15歳のジェイソンという少年が、目を黒くし、唇を裂き、顎に痛み、下顎の左角のあたりが一番ひどく、夜中にA&Eに足を引きずり込んできました。 彼は自分の身に何が起こったかについて慎重である。 また,両親を呼ぶことも躊躇している。 服から煙草の臭いがするので、酔っているのではないかと思う。 顎を触ると痺れるが、待合室でお菓子を食べようとしたら本当に痛かったという。

発生率

顔面を負傷した小児が骨折することはほとんどありません。これは、顔に対して頭蓋が大きい（顔面骨をある程度保護できる）ことと、顔面骨を骨折するような活動（喧嘩・暴行、バイクや高速自転車の事故、大きな転倒）をする可能性が低いことに起因していると考えられています。 また、生えていない歯による安定性、骨の弾力性の増加、顔の脂肪率の高さなども保護につながると考えられています。 これらの要因はすべて年少児に当てはまり、年齢とともに減少するため、当然のことながら、顔面骨折は年長児および若年者においてより起こりやすくなる。

骨折は、小児の顔面損傷のおよそ1～15%で認められる。 骨折した場合、最も一般的な骨折は下顎です。

下顎骨骨折をした18歳未満の子どもや若者約9000人の大規模なアメリカのコホートでは、平均年齢は14歳で、4分の3は13～18歳の10代で発生しました。 多くの外傷と同様に、下顎骨骨折は男性に有意に多くみられました。 しかし、下顎骨骨折はまれである。 このコホートは、18歳未満のすべてのED訪問の0.03%に過ぎなかった。

損傷のメカニズム

アメリカにおける12歳未満の下顎骨骨折のおよそ3分の1は、転倒（若いときに損傷を受けやすい女子によって若干偏りがある）、16％は交通事故によって起こる。 13～18歳では、最も多い原因は暴行（39.9％）で、これらの患者は男性であることが多い。 その他の原因としては、自転車事故やスポーツが多い。 このコホートでは、半数以上が交通事故によるもので、5分の1が転倒でした。これはおそらく、患者の年齢層が若い（1.7カ月から14歳まで）ことを反映しているのでしょう。 幼い子どもは顆部骨折を起こしやすく、顎の上に倒れたときなど、顎の下からの直接打撃が顆部まで放射状に広がるときに起こります。 てんかんや失神で転倒し、自分で受け止めようとしない場合に見られるように、顎の中央に直接衝撃を受けると、下顎顆と中央の交叉の「ガードマン骨折」になることがある。

一方、青年では損傷の範囲が非常に広く、角で最もよく見られ (17.6%) 、顆および突出部がそれに続いている。 これは、暴行や自動車事故による様々な角度からの衝撃を反映していると思われる。 青年の下顎角骨折の約半数は暴行によって引き起こされ、「顎にフックをかける」ような着地点を想定している。

症例

下顎骨骨折の症状および徴候には痛み、不正咬合、歯の損傷、特に耳の周囲と外耳道の顔面裂傷が含まれる。

知覚異常は、最も典型的には、あごの前端に向かって精神孔から出ている精神神経（脳神経Vの下顎枝-三叉神経）の障害によって起こる可能性があります。 したがって、衝撃や骨折が精神隆起のかなり中心部にある場合、感覚麻痺が起こる可能性があります。 精神神経が供給される領域は、下歯茎、下唇および顎の皮膚です。

舌神経（舌の前3分の2に感覚神経を供給）または長頬骨神経（口の頬膜、頬に感覚神経を供給）の損傷も可能性があります。

骨折と脱臼

顎関節の下顎骨の脱臼は、幼児ではまれである。 しかし、それが起こった場合、口を完全に閉じることができないため、よだれを垂らし、食事ができず、話すことが困難であることから、容易に識別することができる。 外傷性脱臼は、下向きに開いた口の中に衝撃を受けた場合に起こります。

ごくまれに、顎関節脱臼は外傷を受けずに自然に起こることがある。 このような症例はフランスで2例報告されている。

骨折のない単純脱臼では、下顎を下方に、そして背側に両手による口腔内圧をかけて移動することが可能である。 この「伝統的」な術式は、3,000年以上も同じ方法で行われてきたほど成功しており、古代エジプトの「エドウィン・スミス」パピルスにも記載されている術式の一つです。 10mlの注射器や適度な顎の突き上げがあれば、年長の青少年でも鎮静剤を使わずに下顎を移動できることがよくあります。

Assessment

もちろん、強い衝撃を受けた外傷の後に来院した患者には、第一優先として、一次検査と必要に応じた蘇生が必要となります。

Look

• Any obvious asymmetry of the face?
• 打撲と腫れは、骨折の可能性のある場所の手がかりとなります
• あごの上/下の衝撃の兆候は、錐体圧壊を示唆します
• 傷口の異物は、管理を変えるかもしれません

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口の中をチェック

• 歯のケガは要注意、永久歯のケガは緊急歯科受診
• 異物混入も注意
• 口腔内は…続きを読む口腔内の裂傷は開放骨折となります
• 歯のある部分の骨折は開放骨折に分類されます

耳の中を見る

• 顆路骨折では外耳道の前壁に出血や打撲を起こすことがあります

触診

• 骨を触りながら、どのステップがあるか探します。 理想的には、触診は、子供が耐えられるなら、外側と口腔内の両方で行うべきである
• 下顎のバイマニュアル検査は、対称性のずれを見つけるのに役立つ

Move

• 患者に噛んでもらい、痛みについて尋ねるとともに、（不正）咬合を観察することである。 幼い子供には、何もないところで噛む動作をするよりも、舌圧子を噛む方がわかりやすいかもしれません。 歯の発達段階によっては、ベースラインの咬合がまっすぐでないことがあるので、保護者に正常と同じかどうかを確認する
• 顎運動時に顎関節を触診し、顆頭の側方移動を感じる

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• Trismus may be present which often represents muscle spasm
• A patient who bit a tongue depressor between their teeth both side of mouth and resist the clinician trying to pull it out is unlikely – in a sample of 12 paediatric patients.This case has a fracture? これは感度100％、88.0％であることがわかった。9％骨折に特異的（CTで診断）

Neuro

• あご、下唇のしびれ。 舌や頬のしびれ（舌神経、長頬骨神経）
• 脳神経の機能は、患者の年齢や認知度に合わせて、可能な限り評価し記録してください

その他考慮すべき点

首への外傷がありましたか？

下顎骨骨折の子どもの約4％に共存する、直接外傷、血腫、異物、およびc-spine損傷の形で、気道障害を除外していることを確認してください。 下顎骨が著しく損傷していると、蘇生時の顎突き効果に影響を与える可能性がある。

Was there a head injury?

Intracranial injuries have been described in up to 8.5% of children with mandibular fractures. 2008年のImaharaらの研究では、下顎骨骨折をした子供の4分の1以上に頭蓋底骨折が見つかりました。

説明のつかない歯の喪失はありますか？

事故の際に喪失した歯が吸引された可能性がある場合は、胸部X線検査を検討してください

二次および三次調査についてはどうですか？

Wolfswinkle et al（2013）は、下顎骨骨折の患者の75％が他の種類の怪我をしており、8％が2度目の顔面骨折をしていることを発見しました。

管理

患者の初期管理は外傷プロトコールに従うべきである。 患者が安定している場合、救急処置は診断と疼痛コントロールに重点を置き、その後、上顎顔面外科の専門医に紹介する。 開放骨折の場合、広域抗生物質が必要です。 著しい不正咬合を伴わないコンディルア骨折(若年者や女性に多い)は、一般に保存的アプローチで良好に治癒します。

今後、顎の損傷は痛みや経口摂取に対する恐怖につながるため、疼痛管理、水分補給、栄養補給をサポートするために、小児科MDTからの情報提供が必要になる場合があります。 口腔内の裂傷や外科的切開による感染のリスクを軽減するために、洗口剤と同様に、軟らかい食事が一般的に必要です。

機能的リハビリテーションには、大きなロリポップを使った運動範囲演習や、舌圧子をもっと重ねて口に入れるようにチャレンジすることが含まれます。 このような顎の理学療法は、強直症や顎関節機能障害を軽減するのに役立ちます。 これは、長期の固定後や、負傷後に通常通り動くことを嫌がる低年齢の子どもには特に重要です。 歯牙の状態によっては、安定した歯牙で固定することもあります（歯牙間ワイヤー）。 スプリントは、歯肉を通過した顎骨周囲のワイヤーで骨に固定されることがあります。 骨折によっては、下顎を上顎に固定する正式な顎堤固定術が必要な場合もあります。

時には開創と内固定が必要ですが、小児では骨の弾力性からグリーンスティック骨折を維持する可能性が高く、大きな開創はまれです。 多発性骨折の場合は、顎を常に使用するため、安定性に依存するため、外固定か内固定かにかかわらず、何らかの固定が必要になることが多いようです。

起こりうる合併症

• 骨髄炎（特に開放骨折）
• 長期の知覚麻痺の可能性-唇、歯肉または舌に影響がある場合、会話や食事に影響があるかもしれません
• 不正咬合-損傷と治癒部位の成長制限からの両方が原因です。 片側骨折に多い。 骨性強直と機能的困難を含む天顎関節機能障害