CASE REPORT

年: 2019年｜Volume : 6｜Issue : 1｜Page：26-29

上顎前歯部の放射状嚢胞。 An insight into the most common inflammatory cyst of the jaws
Sushmit Koju1, Nitesh Kumar Chaurasia2, Vinay Marla3, Deepa Niroula1, Pratibha Poudel4
1 Department of Oral Medicine and Radiology, Dhulikhel Hospital, Nepal
2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Dhulikhel Hospital, ネパール
3 マレーシア、ペナン国際歯科大学口腔病理学教室
4 ドゥリケル病院口腔病理学教室。 ネパール

通信先:
Sushmit Koju
Department of Oral Medicine and Radiology, Dhulikhel Hospital, Dhulikhel-45210, Kavre
Nepal

Source of Support: なし、利益相反 なし

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DOI: 10.4103/jdrr.Nepar.Nepar.Nepar.Nepar.Nepar.NEPar.DOI: 10.4103/jdrr.jdrr_64_18

Radicular cystはマラセズの上皮細胞レストから派生したと考えられています。 関連する歯は無生命で、通常は無症状であり、腫脹、圧痛、歯の動揺、または他の問題を生じ、まれにその上皮内層の腫瘍性変化の可能性がある。 治療法としては、歯内療法、抜歯、一次閉鎖を伴う核出術、無菌化などがある。 本稿では，31歳男性に発生した上顎前歯部の放射状嚢胞の症例について，臨床的，X線的，病理組織学的特徴，病態，外科的治療について詳細に報告する。 核出術、上顎、病態、放射状嚢胞

How to cite this article:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radicular cyst of the anterior maxilla: An insight into the most common inflammatory cyst of the jaws.All Rights Reserved.上顎の放射状嚢胞は、顎の最も一般的な炎症性嚢胞である。 J Dent Res Rev 2019;6:26-9

How to cite this URL:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radicular cyst of the anterior maxilla: An insight into the most common inflammatory cyst of the jaws.上顎前部の放射状嚢胞：顎の最もよくある炎症性嚢胞への洞察。 J Dent Res Rev 2019 ;6:26-9. Available from: https://www.jdrr.org/text.asp?2019/6/1/26/256809

Introduction

radicular cystは歯原性由来で顎に最も多く見られる炎症性の嚢胞である。 この嚢胞は、Malassezの上皮細胞休息に由来すると考えられている。 通常、歯髄が壊死している歯と関連している。 この病変は、主に30代から50代の男性にみられます。 治療法は病変の大きさによって異なり，単純な従来の治療で済む場合と外科的手術が必要な場合がある。 本報告では、radicular cystの病態を中心に、あらゆる角度から文献を検討した。

症例報告

31歳の男性患者は4年前から上の前歯の変色を主訴に口腔内科・放射線科を受診した。 患者は4年前に問題となった歯に外傷を受けたことを思い出した。 無症状であったが、黒く変色し始めた。 3ヶ月前に歯内療法を行ったが、補綴物による修復は不可能であった。
口腔内検査では、11番の歯が変色しており、臨床的には健康な歯根膜が確認されました。 11番の歯は可動性の兆候はなく、圧迫や打診に対して圧痛はありませんでした。
X線写真では、歯冠の切歯3分の1に明確な水平方向の放射線ルーシーが認められ、歯冠全体の高さが減少しており、摩耗を示唆するものであった。 歯髄室と歯頸部に均一なX線透過性があり、歯内療法の既往が示唆された。 橈骨と歯根膜（PDL）部分はX線写真上、正常であった。 歯根膜は根尖部3分の1で消失していた． 根尖周囲に1.25cm×1cmの大きさの明瞭なX線透析があり、その中心は根尖から5mmに位置していた。 隣在歯の歯根吸収・変位は認められませんでした． 図1：病変を示す口腔内X線写真と上顎前歯部咬合X線写真
クリックして表示
手術は、患者の同意を得て、局所麻酔で核出術を施行した。 手術部位は1:100,000アドレナリンを含む2%リグノカインで麻酔を行った。 13-21の領域からsulcular incisionが施された。 次に13番より内側、21番より遠位を垂直に切開し、台形状の粘膜骨膜フラップを作成した。 その上にある薄くなった骨を大量の灌流下でバーで切除し、嚢胞性塊を露出させた。 手術中，嚢胞から膿の排出が確認され，感染が判明した。 嚢胞は核出 しされ、徹底的な掻爬が行われた。 フラップは3-0絹糸で閉鎖され、標本は病理組織学的検査に送られた。

図2：術中・術後

組織学的検査では、非角化層状扁平上皮が弧状に並び、リンパ球やプラズマ細胞を主とする強い炎症細胞浸潤が散在する嚢胞腔が確認された。 ところどころにラッセル小体も認められた。 病理組織学的所見から、radicular cystと診断された。

図3: 病理組織写真 (a) arcading patternを伴う非角化扁平上皮（10倍） (b) Russell bodyを示す赤矢印（100倍） クリック

Discussion

Periapical cystsは、歯髄が壊死した感染歯の先端部に現れる炎症性の顎嚢胞である。 根管と上皮で覆われた空洞の開口部または接続部により、根尖周囲嚢胞は湾曲嚢胞と頂部嚢胞に分類される。 根管に開口している上皮内腔を持つ嚢胞はbay cystとされ、これは限界歯周ポケットと類似しているため、現在では「歯根膜ポケット嚢胞」と呼ばれている。一方、完全に上皮化しているが頂孔と根管に開口していない嚢胞はapical cystとされる。 現在では、radicular cyst/true cystと呼ばれている。 側副根管を伴う病変の場合、根の側方に嚢胞が出現することもある。 顎骨嚢胞のうち、放射状嚢胞は約52%～68%を占める。
乳歯列と永久歯列の両方に発生し、0.5%～3.3%の範囲である。 男性に多く、1.6：1の割合で存在します。 女性の方が歯並びを気にするため、女性で頻度が低いのかもしれません。
下顎に比べ上顎前歯に多くみられます。 上顎前歯の病変は、外傷、う蝕、前歯の古いケイ酸塩修復物によるものと思われます。 本症例では、外傷が病変発生の原因であった。 この嚢胞の形成については、様々な意見があります。 Torabinejad（1983）は、radicular cystの病態を “breakdown/nutritional deficiency theory “と “abscess cavity theory “の2つの説で説明した。 破壊説は、刺激後、上皮細胞は増殖を続け、中央の細胞は周囲の結合組織から栄養を奪われ、液状化壊死を起こし、微細な嚢胞が発生するとするもので、栄養不足説は、刺激後、上皮細胞が増殖を続け、中央の細胞が液状化壊死を起こし、微細な嚢胞が発生するとするものである。 膿瘍腔説によれば、上皮細胞はもともと露出した結合組織の表面を覆う性質があるため、増殖して既存の腔（膿瘍）に沿って並ぶという。 この説は、Mcconnellも支持していた。 もう一つの仮説は、結合組織で起こるタンパク質分解活性によって生じた空間の周囲に上皮が増殖した直接の結果、嚢胞が形成されたとするものであった。 しかし、最も受け入れられているのは、過去の論文でも支持されているように、上皮の破壊説である。 放射状嚢胞の病態は、さらに3つの段階、すなわち、発生段階、嚢胞形成段階、拡大段階に分けて説明することができる。

図4: Radicular cystの病態 (a) 歯根周囲感染を示すむし歯 (b) 開始期 (c) 増殖期 (d) シスト形成期 (e) Radicular cystを有する非生歯 クリックして表示

初期には外傷や感染によりPDLのマラッセの上皮細胞レストが刺激を受けて増殖する b. 歯根周囲感染によりPDLの上皮細胞レストが刺激を受けて増殖する c) シスト形成期 (e)(a)のように、歯根周囲感染を示すむし歯の歯根周囲感染 (b)開始期と増殖期 (c)のように、シストが増殖する d) (e)のように、歯根周囲感染によりシストが形成される 次に、歯原性上皮の液状化壊死によって空洞が形成される。 c. 第三段階（拡大）は、かなりの実験的研究の焦点となっている d. 過去の研究により、浸透圧が嚢胞の拡大に関与しているという仮説の根拠が得られている。 上皮細胞や炎症細胞の溶解産物が、部位による浸透圧の変化に寄与し、嚢胞の大きさを増大させるのである。 放射状嚢胞の大きさは、平均して0.5～1.5cmの範囲である。 まれな例として、5cm×3.5cmの骨盤内の放射線透過性病変が報告され、放射線嚢胞と診断された。
放射線嚢胞の発病の異なる段階は、異なる分子相互作用との関連で説明することも可能である。 齲蝕からの感染が歯根膜領域に広がり、そこで細菌内毒素が上皮細胞の休息を誘発し、増殖する。 その結果、炎症が起こり、サイトカインが放出される。
Regulated upon Activation, Normal T-cell Expressed, and Secreted, interferon gamma-induced protein, monocyte chemoattractant proteinなどのケモカインがradicular cystで頻繁に見られ、シスト形成の病因に関与していると考えられてきた。 また、血管内皮増殖因子（血管新生因子）の分泌が確認されており、血管の透過性を高め、嚢胞の拡大をもたらすと考えられている。 放射状嚢胞では、receptor activator of nuclear factor kappa-B ligandやosteoprotegerinsなどの骨吸収因子が発現しており、嚢胞の拡張を促進する役割を担っている可能性がある。 また、破骨細胞による骨吸収は、様々な生物学的活性分子によって促進されると考えられている。 放射状嚢胞は、顎の腫脹として現れ、歯の痛みや緩みを伴うことがある。 また、患歯の歯根吸収や隣接歯の移動が観察される。
嚢胞液は、歯原性嚢胞の診断に重要な役割を果たす。 嚢胞の内容は、透明な黄色い液体から固いチーズ状の塊まで様々である。 総蛋白量は通常5～11g/100mlである。 これは、歯原性角化嚢胞や歯原性嚢胞などの他の歯原性嚢胞の蛋白含有量と比較して大きい。 組織学的には、嚢胞腔は非角化層状扁平上皮で覆われており、特に炎症細胞浸潤の強い部位では、不連続となることがある。 初期には、上皮の細胞は増殖性で、強い慢性炎症性浸潤を伴う弧状パターンを示すことがある。 まれに、上皮内層に粘液産生細胞が観察されることがあります。 この粘液産生細胞の存在は、扁平上皮細胞の形質転換によるものと考えられています。 今回の症例でもこのような所見が観察された。 下層の結合組織壁は通常成熟した膠原質で、主にリンパ球と形質細胞からなる慢性炎症性細胞が浸潤している。 嚢胞の内腔は通常、様々な濃度のタンパク質を含む液体を含み、多量のコレステロールを含むこともある。

Rushton body（ヒアルロン酸）は時に観察され、これらは歯原性上皮のクチクラまたはケラチン様産物と説明される。 これらは、上皮内に血管が巻き込まれ、血管血栓症を引き起こした結果形成される。 また、刺激された上皮細胞の分泌物であり、後に石灰化を起こすという仮説もある。
パラフィン切片中のコレステロール結晶は、組織処理中に脂肪溶媒によって溶解し、被膜間質中に「コレステロール裂孔」と呼ばれる針状の裂け目を残す。
コレステロール裂孔は、実際には上皮細胞の変性と崩壊の結果として形成され、後に間質に蓄積されることになる。 しかし、別の考え方では、コレステロールは循環血漿脂質から得られるとされている。 最後に、Browne RMは、コレステロール結晶の主な生成源は溶血の崩壊産物であるとした。
もう一つの特徴は、放射状嚢胞の病理組織学でよく見られるラッセル小体と呼ばれるものである。 当初、ラッセル小体は間質中に残存する変性した形質細胞であると考えられていた。 その後、JordanとSpeidelは、これらの小体は、正常な形質転換ができなかった血球芽細胞に過ぎないことを示唆した。 さらに、Michaelsは、これらが実は赤血球であり、形質細胞に飲み込まれたものであることを示唆した
放射状嚢胞の治療は、病変の大きさと局在によって異なる。 歯内療法、抜歯、核出術などの外科的処置、無菌化などがある。 当院の場合、外科的な核出術と掻爬術が選択された。 放射状嚢胞の予後不良に関わる合併症として、裏打ち上皮細胞の悪性化の発生がある。 放射状嚢胞の裏打ちに扁平歯原性腫瘍様増殖物が形成されたという報告がある
が、調査した症例の約3.4％にみられた。 上顎洞門嚢胞は、このような変化を示す最も一般的な部位であった。 そのため、上顎洞底嚢胞の治療は、合併症の可能性を避けるため、迅速に行う必要があります。 嚢胞形成の病態は、広範な生理活性分子とそれらの相互作用が関与する複雑なプロセスである。 本稿では、嚢胞形成の病態を説明するとともに、様々な臨床的・診断的特徴を紹介することを試みた。 放射状嚢胞の上皮内には腫瘍性転換の可能性があるため、適切な治療と長期の経過観察が推奨される。
患者同意の宣言
著者は、すべての適切な患者同意書を入手したことを証明する。 その書式において、患者は自分の画像と他の臨床情報が雑誌に報告されることに同意している。 患者は、名前とイニシャルが公表されないこと、身元を隠すために十分な努力がなされることを理解しているが、匿名性は保証されない。
資金援助とスポンサーシップ
なし。
Conflicts of interest
There are no conflicts of interest.

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Thomas KH, Goldman HM.BACK OF CO. Oral Pathology. 第5版。 St: C.V. Mosby; 1960. p. 490.

	マーックスRE、スターンD. Oral and Maxillofacial Pathology.OMF.S.C: 診断と治療のための理論的根拠. 第2版。 シカゴ。 Quintessence; 2003年。
	Nair PN. 放射状嚢胞の新しい視点。 彼らは治るのか？ Int Endod J 1998;31:155-60。
	Joshi NS, Sujan SG, Rachappa MM.に戻る。 両側下顎骨橈骨嚢胞の珍しい症例報告。 Contemp Clin Dent 2011;2:59-62.
	Latoo S, Shah AA, Jan SM, Qadir S, Ahmed I, Purra AR, and al. Radicular cyst.の項参照。 総説。 JK Sci 2009;11:187-9.
	Ramachandran Nair PN. 非微生物的病因。 歯根膜周囲嚢胞は、治療後の歯根膜炎を維持します。 Endodトップ2003;6:96-113。
	Shear M, Speight P. Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions.の引用。 第4版。 オックスフォード。 Wiley-Blackwell; 2007. p. 123-42.
	Mcconnell G. The histopathology of dental granuloma. J Am Dent Assoc 1921;8:390-8。
	Jansson L, Ehnevid H, Lindskog S, Blomlöf L. Development of Periapical Resions. Swed Dent J 1993;17:85-93.
	Nilesh K, Dadhich AS, Chandrappa PR.の項参照。 上顎の異常に大きな橈骨嚢胞：診断のステップ&管理のレビュー。 J Biol Innov 2015;4:1-11.
	Hetherington CJ, Kingsley PD, Crocicchio F, Zhang P, Rabin MS, Palis J, et al. Characterization of human endotoxin lipopolysaccharide receptor CD14 expression in transgenic mouse.トランスジェニック・マウスにおけるヒトエンドトキシンリポポリサッカライド受容体CD14発現の特性。 J Immunol 1999;162:503-9.
	Anas A, van der Poll T, de Vos AF. 肺の炎症と感染症におけるCD14の役割。 Crit Care 2010;14:209.
	シルバ TA、ガレット GP、ララ VS、マルチンス W Jr、シルバ JS、クーニャ FQ.。 炎症性歯周病におけるケモカインおよびケモカインレセプターの発現の違い。 Oral Microbiol Immunol 2005;20:310-6.
	de Moraes M, de Matos FR, de Souza LB, de Almeida Freitas R, de Lisboa Lopes Costa A. Radicular and dentigerous cysts in RANK, RANKL, OPG, VEGF, and vWF immuno expression of vWF. J Oral Pathol Med 2013;42:468-73.
	Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC.の項へ戻る。 イングルの歯内療法。 第6版 ハミルトン。 B.C.デッカー社; 2008. p. 502.
	Lustig JP, Schwartz-Arad D, Shapira A. Odontogenic cysts related to pulpotomized deciduous molars.Ingenie: 臨床的特徴および治療成績。 口腔外科口腔医学口腔病理口腔放射線Endod 1999;87:499-503。
	Prakash R, Shyamala K, Girish HC, Murgod S, Singh S, Rani PV.の項参照。 歯原性嚢胞液の成分比較。 レビュー。 J Med Radiol Pathol Surg 2016;2:15-7.
	Rajendran R, Sivapathasundaram B.Shafer’s Textbook of 口腔病理学.の項参照。 第6版。 St: W.B. Saunders Elsevier; 2009. p. 273-4.
	Pesce C, Ferloni M. アポトーシスとラットンボディの形成。 Histopathology 2002;40:109-11.
	Browne RM, Matthews JB. 歯原性嚢胞の上皮内ヒアルロン酸体。 免疫ペルオキシダーゼによる研究。 J Oral Pathol Med 1985;14:422-8.
	Skaug N. Lipoproteins in fluid from non-keratinizing jaw cysts. Scand J Dent Res 1976;84:98-105。
	トーマKH、ゴールドマンHM.Back to cited text no.20
	Pearse AG. ヒト前下垂体における性腺刺激ホルモンの細胞化学的証明。 J Pathol Bacteriol 1949;61:195-202, 2 pl.
	Bodner L. Cystic lesions of the jaws in children.小児における顎の嚢胞性病変について。 Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;62:25-9。
	Parmar RM, Brannon RB, Fowler CB.の項へ戻る。 放射状嚢胞内の扁平歯原性腫瘍様増殖。 42症例の臨床病理学的研究。 J Endod 2011;37:623-6.

Figures

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1 This article has cited by Management of radicular cyst in deciduous molar.S.C.C.S. (臼歯部の臼歯部): A case report Manjaree Talukdar,Abhinav Kumar,Shachi Goenka,Monica Mahajani,MilindPrabhakar Ambhore,VivekDilip Tattu 家庭医学・初期医療誌(Journal of Family Medicine and Primary Care)に掲載されました。 2020; 9(2): 1222 |