Jessica DeLong, MD

Jennifer Miles-Thomas, MD

Dr DeLong と Dr Miles-Thomas はノーフォーク、バージニア州の東部医学校の泌尿器の助教授です。 彼らは、Urology of Virginia, PLLCの一部門であるDevine-Jordan Center for Reconstructive Surgery and Pelvic Healthのパートナーです。

女性の健康、特に膣の健康は、急速に泌尿器科学のホットトピックになってきました。 レーザーによる膣の若返りの世界は、ほぼ毎月のように新しい企業がレーザープラットフォームを追加し、速いペースで進んでいます。 泌尿器科医にとって、これらの最新治療は多くの可能性と課題をもたらす。 この記事では、治療法とその適応を明確に紹介することを目的としています。

最初に、膣の症状を持つ患者は泌尿器科の患者であることを指摘しましょう。 私たちは毎日、診療所で彼らを診察しています。 私たち泌尿器科医は、男性の勃起不全や性的機能不全について、とても気軽に話すことができます。 私たちは何年ものトレーニングを受けており、患者は私たちの専門知識を求めています。 膣内レーザー治療は、それ自体、女性の性機能障害（FSD）の治療法ではありません。 国際女性性機能学会（ISSWSH）には、FSDの病態生理や治療法について詳しく学びたい方のために、多くのコースが用意されています。 レーザー膣治療は、有限の女性膣症状に対する治療オプションであり、その大部分は診察室で治療可能です。

閉経後、多くの女性が更年期の泌尿器科症候群（GSM）に悩まされています。 この症状群には、膣の乾燥、膣のかゆみ、排尿症状、痛み、膣の弛緩性の低下などが含まれ、性交疼痛症の原因となることがある。 また、これらの変化により、尿路感染症のリスクが高まることもあります（Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct.25, 2017 ; JAMA 2017; 317:1388 ）。 膣萎縮症の治療法には、膣エストロゲン、膣保湿剤または潤滑剤、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）などがあります

ホルモン感受性悪性腫瘍の既往がある女性は、膣エストロゲン製剤を使用できないか場合によっては使いたがらないことがあります。 膣レーザー治療は、実行可能な代替治療の選択肢となっています。

レーザーの活性媒体は、その振幅と波長を決定します。 泌尿器科では、レーザーの使用は1986年に初めて記述されましたが、1990年には前立腺の良性組織の除去に頻繁に利用されるようになりました（Ther Adv Urol 2011; 3:81-9 ）。 私たちは現在、Nd:YAG（ネオジムドープドイットリウムアルミニウムガーネット）、Ho:YAG（ホルミウム：YAG）、Thu:YAG（ツリウム：YAG）、CO2（二酸化炭素）、KTP（リン酸チタニルカリウム）レーザーを手術でよく使用しています。 レーザー治療は泌尿器科医にとって新しいものではないので、他の適応に使用を拡大するのに適している（図）（Ther Adv Urol 2011; 3:81-9）。 1990年代と2000年代には、レーザー療法を膣組織に適用する際に、上皮への熱損傷を減らし、出血を最小限に抑える（American Journal of Cosmetic Surgery 2012; 29:89-96）ことに研究の焦点が当てられました。

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Three primary platforms

When assessing the laser vaginal rejuvenation market, we suggest your research around both treatment indications and proposed laser mechanism of action.A. (私たちは、レーザーを使用する際の適応と提案されたレーザーの作用メカニズムの両方を中心に研究を形成することを提案します。 現在、この目的のために使用されるエネルギーの基本的なカテゴリは3つあります：高周波（RF）、CO2、およびエルビウム：ヤグ（Er：YAG）（表）

これら3つのプラットフォームは、切除効果と凝固効果の両方を生み出すために利用されてきたのです。 提案されている分割治療の作用機序は、小さな領域の組織切除と隣接する組織の凝固を可能にするものである。 その結果、組織の変化はサイトカインの増加を誘発し、それが再上皮化、血管新生、線維芽細胞への刺激を促す。 膣組織のリモデリングにより、上皮が厚くなり、潤滑性が増し、コラーゲンが増加し、組織が硬くなるなど、望ましい変化がもたらされます（Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct.25, 2017 ）

Radiofrequency. RFは一般に組織をより深く浸透させるため、膣の弛緩に適応がある。 周波数は比較的長い波長で低く、深部組織の加熱を可能にする。 いくつかのRFプラットフォームはまた、GSMを治療するために利用可能であり、いくつかは、内部と外部のアプリケータの組み合わせで、ストレス性尿失禁（SUI）の治療のために宣伝しています。 CO2レーザーは、10,600 nmの波長で動作するフラクショナルレーザーです。 この比較的短い波長は、より表面的な組織への浸透を可能にします。 レーザー膣内治療の最も一般的な適応症はGSMですが、企業はSUIの治療にも有効であると宣伝しています。 また、外陰部にも使用でき、硬化苔癬（LS）の治療にも使用できます。 Er:YAGは2,940 nmで動作し、切除可能です。 異なるプラットフォームでは、この技術を単独で、または1,470nmで動作するダイオードと組み合わせて利用します（ハイブリッドフラクショナルレーザーと呼ばれます）。 提案されている作用機序は、新生コラーゲン形成が刺激されるという点でCO2と類似しており、制御された熱損傷は血管新生ももたらす。 エルビウムプラットフォームはCO2と同じ適応を持ち、現在GSM、LS、SUIに販売されています。

膣レーザー治療の使用

すべてのレーザープラットフォームはオフィスで使用することができます。 通常、局所麻酔薬を治療部位に10～20分塗布します。 レーザーエネルギーは、プローブを介して膣の上皮に内部的に適用することも、アダプターを使用して外部的に適用することも可能です。 1回の治療時間は5～10分で、診察時間は合計30～45分です。 ほとんどのプラットフォームでは、最適な結果を得るために、4～6週間間隔で3～5回の治療セッションを行うことを推奨しています。 5477>

処置の禁忌は、活動性の膣または尿路感染、未診断の膣または子宮頸部病変、活動性の泌尿器癌、および妊娠（妊娠後3ヶ月を含む）です。 ステージ2以上の骨盤臓器脱は相対的禁忌とみなされます。 5477>

この治療法は保険適用外であるため、患者への費用は臨床医が設定することになる。 一部の研究では、局所ホルモンクリーム（およびパッド使用）を使用した場合のコストをレーザー治療と比較し始めています。

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Outcomes data and patient counseling

Histologic data exists for all platforms, showing restoration of epithelial and subepithelial structures on biopsy.また、すべてのプラットフォームにおいて、生検で上皮と上皮下の構造の回復を示すデータがある。 この分野のデータの大部分は、主観的でアンケートベースのものである。 Female Sexual Function Index（FSFI）、International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire UI Short Form（ICIQ-UI-SF）、Vaginal Health Index Score（VHI-S）、外陰部痛の視覚アナログスケール（VAS）が利用される（Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ）

全体として、これらのエネルギープラットフォームは中間追跡で安全だと思われる。 手技の選択は、現時点では主に臨床医に依存しており、3つのプラットフォームはすべてGSMのFDA承認を受けている。 SUIを合併している患者に対しては，無作為化比較試験（RCT）は少ないが，無治療よりもいくらか改善する可能性がある。 CO2レーザーに関する単一の二重盲検RCTが存在し（n=45）、GSMに関する他の利用可能な研究と同様の結果を示し、20週間のフォローアップで有意な有害事象はなかった（Menopause 2018; 25:21-8）。 SUIを対象としたRCTはない

データの大半は、対照を持たず、フォローアップを1年未満に限定した小規模試験（一般に50人以下）からのものである。 複数の研究を通して、VHI-Sの改善は>80%である。 合併症は少なく、概して自己限定的であり、プローブ挿入時の痛み、灼熱感、かゆみ、小出血、感覚の変化を報告する患者は少数派である（Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ）

GSMの長期フォローアップを決定する試験やSUIの治療効果を調べる試験が進行中である。 国際的な多施設研究であるVELAS（Vaginal Erbium Laser Academy Study）は、閉経後の女性1,500人を最大1年のフォローアップで調べ、これまでで最も堅牢な研究集団を提供することが期待されます

取得コスト

美容レーザープラットフォームのコストは変動します。 現在のプロモーションや正確なレーザープラットフォームにもよるが、11万ドルから20万ドルの出費を考える必要がある。

注意事項

膣レーザー治療は、GSMやSUIの可能性を持つ女性にとって非常に魅力的で低侵襲なオプションですが、患者にカウンセリングする際には注意が必要です。 3つのプラットフォームすべてにおいて，この治療を評価したRCTはほとんどない。 組織学的検査では、GSMに対するポジティブな変化が確認されているようであり、有害事象はあったとしてもごくわずかであると報告されている。 効果の持続期間は不明である。 手技に対する患者の満足度は、早期および中間フォローアップで軒並み高いが（Int Urogynecol J 2017; 28:681-5）、この急速に拡大する分野ではさらなる研究が緊急に必要である

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