7 – 原著論文
GENITALIA, FEMALE

メスウサギの腹部子宮摘出術におけるフィブリン接着剤と膣天井の合成1

Ari Gonçalves LimaI.の腹部子宮摘出術後のフィブリン接着と膣天井合成 Murched Omar TahaII; Henri Chaplin RivoireIII; Anna Tereza Negrini FagundesIV; Djalma José FagundesV

IMD, Assistant Professor, Department of Surgery, FURG, Rio Grande-RS, Brazil
IIPhD, Affiliate Professor, Surgical Techniques and Experimental Surgery Division, Department of Surgery, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brazil
IIIPhD, Associate Professor, Head of Department of Surgery, FURG.S, Brazil, Rio Rounde, Rosa, Rosa, Rajae, Rosa, Rajae, Rosa, Rajae, Rosa, Rosa。 Rio Grande-RS, Brazil
IVGraduate student, Santo Amaro University Medical School (UNISA), Sao Paulo-SP, Brazil
VPhD, Associate Professor, Surgical Techniques and Experimental Surgery Division, Department of Surgery, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brazil

通信

ABSTRACTPURPOSE（目的）。 腹式子宮摘出術後のウサギの膣丸部の閉鎖を促進するために、ポリグリコール酸縫合糸と比較してフィブリン糊の有効性を検討すること。
方法: 20匹の雌の成熟したNew Zealandウサギを腹部子宮摘出術に供し、ポリグリコール酸縫合（G-PA / n=10）またはフィブリン糊による膣丸部の閉鎖（G-FG / n=10）にランダムに割り振った。 X線写真により、腟内縫合部の破断や膀胱・直腸への瘻孔を確認することができた。 ビデオ膣鏡検査では、セルライト、膿瘍形成、組織肉芽、肉芽腫の存在を確認することができた。 膣カフ破裂テストにより、気泡の脱出と破裂圧の記録により同定することができた。 Picrosirius redで染色した組織切片は、線維組織の治癒を測定することができた。

RESUMO

目的：腹部子宮摘出術後の雌ウサギにおいて、フィブリン組織接着剤とポリグリコール酸糸を用いた縫合糸の膣ドーム閉鎖促進効果を検討した。
方法：20匹の雌のニュージーランド産成体ウサギに腹部子宮摘出を行い、ポリグリコール酸糸（G-PA / n=10）またはフィブリン糊（G-FG / n=10）で膣ドームを縫合するよう割り当てた。 膀胱や直腸の剥離や瘻孔を確認するために、放射線検査が行われた。 ビデオ膣鏡検査を実施し、分泌物、膿瘍、肉芽組織、異物型肉芽腫の存在を確認した。 縫合糸の開存性を確認するため、in vitro水封式破裂圧試験を実施した。 瘢痕組織はピクロシリウスレッドで染色し、線維化組織を測定して調べた。
結果：ビデオ膣鏡検査では、G-PA群（40％）でG-FG群（20％）に比べ肉芽組織に有意差（フィッシャーの検定p<0.3142）が認められた。 Macroscopic analysisでは、G-PA（50%）とG-FB（20%）で肉芽組織との関係（Fisherの検定 p< 0.1749）が同じであった。 膣ドームへの内臓付着は、G-PA（50％）、G-FG（20％）で統計的に有意（フィッシャーの検定 p< 0.1749）であった。 破裂圧（mmHg）はG-PA（61.5±19.3）群、G-FG（72.5±21.9）群の動物で同様であった（p<0.0421）。 瘢痕組織のコラーゲンマトリックスは、G-PA（31.63±15）とG-FG（23.2±13.2）で同様の結果（p< 0.0231）であった。
結論 メスウサギにおける腹部子宮摘出術後のフィブリン糊を用いた膣ドーム閉鎖術は安全で信頼性の高い方法であることを示した＜9911＞＜2971＞Descriptors 子宮摘出。 線維性接着剤。 ヴァギナ。

はじめに

子宮摘出術は幅広い外科的処置であり、第6期生までの女性の20％から30％に行われている。 米国では毎年約60万件の子宮摘出術が行われている1,2。 ブラジルの公衆衛生局（Ultimate Data-SUS）は、65,569件の子宮摘出術を報告しています3。

死亡率は約3％ですが、術後の罹患率は42.8％に達しています4。 膣内の膿性分泌物5,6または出血性分泌物7,8、会陰または下腹部痛9、排尿痛10、性交疼痛症または性交後出血5,10が頻繁にみられた。 これらの症状は、出血9、血腫7,11、蜂巣炎9,12、膿瘍形成9、組織肉芽9,13、肉芽腫9,13または膣口への内臓付着14など膣カフの問題に関連していた。 これらの合併症の発生は、手技（開膣カフまたは閉膣カフ）または膣カフ縫合の種類に関連していると考えられる15。

理想的には、膣カフの適切な外科的管理は技術的に簡単で、感染、剥離および出血のリスクを最小限に抑え、カフ組織肉芽などの遅延合併症を減らすことが望ましい16。 膣カフの縫合は、プレーンキャットガット（26％）またはクロミックキャットガット（40％）で肉芽組織に関連していた。 また、非閉鎖法では骨盤内臓の癒着が見られた（47%）17。

その他、フィブリン糊は現在、子宮や子宮管など様々な臓器・組織で使用されている生体用外科用接着剤である18-21。 止血や縫合の際に、安全で信頼性の高い材料として使用されている。 フィブリンはヒト血漿由来であるため、軽度かつ一時的な炎症反応を引き起こし、数日で完全に吸収される。 我々は、Fibrin Glueが肉芽組織の形成を阻害し、肉芽腫の発生を抑制することにより、膣瘤の炎症治癒に有益な効果をもたらすと仮定した。

そこで本研究の目的は、腹式子宮摘出術後のウサギの膣丸部の閉鎖を促進するために、ポリグリコール酸縫合糸と比較してフィブリン糊の効果を検討し、炎症学的反応を検証することである

方法研究計画書はSão Paulo Federal University, São Paulo, Brazilの倫理学委員会によって承認されている。 すべての手順はCOBEA（ブラジル動物実験委員会）の規則とGuideline for the Care and Use of Laboratory Animalsに従った。

動物と群

動物は適切なガイドラインに従ってリオグランデ連邦大学（FURG – RS – ブラジル）の動物施設で飼育・管理された。 体重3,850～4,500gのメス、8ヶ月齢、ニュージーランドアルビノウサギ20匹を、ポリグリコール酸縫合群（G-PA / n=10）とフィブリン接着剤群（G-FG / n=10）にランダムに分配した。

麻酔処置

すべての外科手術は以下の標準プロトコルとして全身麻酔で行われた。 固形食は6時間、流動食は4時間絶食させた後、塩化ゾラゼパム（125mg）と塩化チレタミナ（125mg）を蒸留水5mlに溶解した麻酔液（ZoletilTM、Virbac Lab. – São Paulo- Brazil）を2ml/Kg筋肉内注射した。 鎮痛はクエン酸フェンタニール（FentanilTM, Janssen Cilag Indústria Farmacêutica – São Paulo – Brazil）の筋肉内注射（0.05mg/Kg）により行われた。 麻酔導入直後にセファロチンナトリウム（Laboratório Teuto Brasileiro – São Paulo Brazil）を単回筋肉内投与した。

腹部子宮摘出術

動物を仰臥位に固定し、無菌状態で中央開腹を実施した。 両子宮角をクランプして腹腔内から引き抜き、左右の子宮血管をすべて縫合して露出させた。 図1）。

縫合群（G-PA）では、腟の前層と後層の境界をポリグリコール酸3.5％の5回断続縫合で閉鎖した。

フィブリン群（G-FG）の動物では、膣丸部の境界は、0.25mlのフィブリン糊（TissucolTM、Baxter do Brasil – São Paulo – Brazil）を穏やかに広げられ、膣丸部の前後の境界間にわずかな接着層を形成した。 7分後、クランプを取り外した（図3）。 腹壁はポリグリコール3.0縫合糸で、皮膚はナイロン4.0縫合糸で閉じた。

6週間の経過観察

観察期間中に、発熱、切開部の感染や腫脹、液体の便、食事や飲み水の拒否が発生したかどうかを記録した。 5日ごとに体重を管理した。

45日目に麻酔下でX線写真検査(SiemensTM – Heliophos 4b Com Image – 320mA, 50 Kv – Image Intensifier)を実施した。 フォーリープローブ（10Fr）を膣腔に導入し、バロネットを蒸留水5mlで膨らませ、第2チャンネルからメグルミンヨダミン0.65mgの放射線不透過液5mlを注入した（TelebrixTM – Aspen Farmacêutica S/A – São Paulo – Brazil）。 9911>

膣鏡検査は、X線写真検査の直後に行われ、Optical StorzTM 5mm/30oとMicrocamera SamsungTM Digital Color CCs-212N, 300 watts Xenon StorzTM sourceを使用し、画像はテレカンStorzTMでSony Color Monitorに送信されました。 膣を8mlの生理食塩水で膨張させ、膣腔を調べ、セルライト、膿瘍形成、組織肉芽または肉芽腫の存在を確認した。

サンプル採取と安楽死腹壁のU字型切開により腹腔に安全にアクセスし、最終的な癒着を確認することができた。 腹部肉眼検査の後、膣全体が穏やかに切除された。 安楽死は、塩化カリウムの静脈注射（2ml）により、心肺停止になるまで行われた。

膣カフ破裂テスト

体外破裂テストは、膨らんだ風船で膣口に縛った二又フォーリー15Frプローブの導入により行った。 2本目のプローブはY字型に接続した。 一方は20mlシリンジに、もう一方はマノメーター（Welch Allyn TycosTM – USA）に接続し、膣内圧（mm Hg）を測定した。 膣を生理食塩水に浸し，空気注入により圧力を徐々に増加させ，気泡の脱出で確認されるVault縫合の破断まで行った．

組織学的手順

膣標本は10％ホルマリン溶液で固定し、パラフィンワックスに埋め込んで5μmの切片を切り、Picrosirius redで染色した。 縫合線に沿って全群で3回無作為に組織切片を作成した。 組織学的評価は、標本が由来する実験群を知らない独立した病理学者が行った。 画像は、CARL ZEISS AxilabTM光学顕微鏡から高解像度カメラで撮影した。 Image Pro Plus version 4.5TM program (Media Cybernetics, Silver Spring, MD, USA) を形態計測データの解析に用いた。

統計解析

統計手法は、質的変数を絶対（n）、相対（％）頻度で、量的変数を平均、標準偏差（sd）、中央値で表わした。 0.05有意水準（α＜2168＞5％）を採用し、この値より低い記述水準（p）を有意とした。

結果 G-PAでは22.8（±3.4）分、G-FGでは24.6（±4.4）分の外科手術時間であった。

X線検査では、G-PAの1頭でX線不透過液が腹腔内に漏れ、制限された空間（0.5ml以下）を形成していたことが確認された。

ビデオ膣鏡検査では、G-PA群(40%)の肉芽組織はG-FG群(20%)と比較して有意差（フィッシャーテストp<0.3142）が認められた。 肉眼検査でもG-PA（50％）とG-FB（20％）で肉芽組織の発生に同じ関係（フィッシャーテスト p< 0.1749）が認められた。

ビデオ膣鏡検査および肉眼検査では膿瘍、セルライト、フィスチャーは確認されなかった。

腹壁創部への内臓癒着の発生は、G-PA（30%）とG-FG（20%）で統計的差（フィッシャー検定p<0.50）はなく、両群で同様であった。 一方、膣口創傷への内臓付着は、G-PA（50％）、G-FG（20％）で統計的に有意（Fisher test p< 0.1749）だった。

in vitro burst test（図4）では、G-PA（61.5±19.3）、G-FG（72.5±21.9）の動物で統計的に差がなかった（p<0.0421）。

ヴォールト創傷治癒のコラーゲンマトリクス（図5）は、G-PA（31.63±15）とG-FG（23.2±13.2）で同様（p< 0.0231）であった。

考察

腹式子宮全摘術後の膣腔の外科的管理に注目し、過去6年間の簡単なレビューではヒトでの報告しかなかった5-15。 いずれも丸天井閉鎖の手術手技と術後愁訴との関係を立証している。 動物モデルを用いた報告はなかった。

主な問題は、膣口の開放と閉鎖の2つの手術法に関するものであった。 膣分泌物5-8、血腫7,11、性機能障害5,10、内臓癒着14,16、発熱と感染9、膣穹窿肉芽9,13,14,16の割合について検討し、手術法に関するさまざまな改善策を提案した。

我々は、このような多変数を合理的にコントロールできる標準的なモデルを推進するために、動物モデルを提案した。

腟式子宮頸管閉鎖術を伴う腹式子宮全摘術は、開腹手術よりも頻繁に報告されており15,17、おそらく開腹手術の方が手術時間が長いためと考えられる。 開腹子宮全摘術の手術時間が長いのは、腹膜の被覆と膣カフ周囲の止血縫合の両方が必要なことに起因する。 本研究では，両群とも腹膜は縫合せず，フィブリン糊の完全重合に約7分を要したものの，縫合・接着剤による手術時間の有意差は認められなかった（Fisher test p<0.023）。 フィブリンの止血性と接着性により、出血を防ぐと同時に、膣口端の閉鎖を促進することができた。

閉鎖式膣口手術において、骨盤内液溜りはおそらく、血液、リンパ液、漿液、壊死した破片の混合物が膣口の周りに集まる結果である15,22。 縫合材料に対する有機反応と、縫合の継続または中断による虚血が、壊死した破片の主な発生原因であると考えられる。 したがって，フィブリン糊のような外科用接着剤は，止血を促進すると同時に，より少ない壊死で膣口閉鎖を促進するために有効な処置であると考えられる． 9911>

採血率は閉創術で34-66％、開創術で40％と報告されており、感染率は開創術で高かった23,24。 両群とも膿瘍、蜂窩織、瘻孔を認めず、動物モデルの妥当性、手術手技の優秀性を証明した。

腹部創部への内臓の癒着は両群とも同様であったが、膣腔への癒着は縫合群で有意に高率であった。 フィブリンは生物由来であり、使用した他のすべての組織に対して炎症反応が少ないことに関連する。

前述のように、過去6年間、子宮頸管閉鎖術の動物モデルの報告はなかった。 今回の動物モデルは実現可能であり、今後の研究対象としてふさわしいと思われる。 少なくとも，フィブリンはおりものの発生が少なく，肉芽組織も少なく，中断されたポリグリコール縫合糸と同様の抵抗で膣腔閉鎖を促進する効果があることが示唆された。 本手技は、主に膣式子宮全摘術における子宮穹窿の閉鎖に関する更なる研究のための実験手順となり得るものである。 Kovac SR, Barthan S, Lister M, Tucker L, Bishop M, Das A. Guidelines for the selection of the route of hysterectomy: application in a resident clinic population.子宮摘出術のルート選択のためのガイドライン。 Am J Obstet Gynecol. 2002;187(6):1521-7.

3. Ministério da Saúde. SUSの病院での手続き。 http://www.datasus.gov.br/cgi/sih/pimap.htm (2008年6月25日アクセス)に掲載されています。

4. McDonald TW. 子宮摘出術：適応の種類と選択肢。 で。 コープランドLJ. Textbook of gynecology. 5ed. フィラデルフィア。 Saunders; 1993. p.779-801.

5. Krogh RA, Rasmussen KL. 子宮摘出後の膣腔液貯留：頻度と臨床的意義。 Ugeskr Laeger. 2006;168(19):1867-70.

6. Janschek EC, Hohlagschwandtner M, Nather A, Schindl M, Joura EA. 膣式子宮摘出術における腹膜の非閉鎖に関する研究。 Arch Gynecol Obstet。 2003;267(4):213-6.

7. Morris EP, El-Toukhy T, Toozs-Hobson P, Hefni MA.（モリスEP、エル・トゥーキーT、トゥーズ・ホブソンP、ヘフニMA. 膣式子宮摘出術後の子宮穹窿血腫の発生を防ぐための手術手技の工夫。 J Obstet Gynaecol. 2001;21(4):379-82.

8. Malinowski A, Molas J, Maciolek-Blewniewska G, Cieslak J. The modification in surgical technique of incision and closure vault of the vagina during vaginal hysterectomy on the incidence of vault haematoma. Ginekolポーランド語。 2006;77(2):117-25.

9. Shen CC, Hsu TY, Huang FJ, Roan CJ, Weng HH, Chang HW, Chang SY. 腹腔鏡補助下膣式子宮摘出術における1層および2層膣カフ閉鎖と開放型膣カフの比較。 J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(4):474-80.

10. Tunuguntla HS, Gousse AE. 膣手術後の女性の性機能障害：総説。 J Urol. 2006;175(2):439-46.

11. Miskry T, Magos A. Mass closure: a new technique for closure of the vaginal vault at vaginal hysterectomy. BJOG. 2001;108(12):1295-7.

12. 膣式子宮全摘術後の周術期合併症と癒着形成に関する現代的見解，腹膜閉鎖 vs 非閉鎖，膣カフ開放 vs 閉鎖の組み合わせとの関連で． Ginekol Pol。 2006;77(12):973-9.

13. Tannirandorn Y, Tuchinda K. Vaginal vault granulations after total abdominal hysterectomy using polyglactin for vault closure. J Med Assoc Thai. 2001;84(5):693-6.

14. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Adhesion-related bowel obstruction after hysterectomy for benign conditions（良性疾患に対する子宮摘出術後の癒着による腸閉塞）. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1162-6.

15. 腹部の子宮摘出術における膣カフの開放型と閉鎖型のプロスペクティブ・ランダマイズ比較。 Int J Gynaecol Obstet. 1998;63(1):29-32.

16 Shen CC, Lu HM, Chang HY. 腹腔鏡補助下膣式子宮全摘術における大腸損傷の特徴と対処法。 J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(1):35-9.

17. Manyonda IT, Welch CR, Macwiney NA. 腹式子宮全摘術後の膣腔肉芽形成における縫合材の影響． Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:608-12.

18. Dunn CG, Goa KC. フィブリンシーラント：手術および内視鏡検査における使用のレビュー． Drugs. 1999;98:863-86.

19. Rivoire HC, Fagundes DJ, Taha MO, Novo NF, Juliano Y. Esterilização tubária com adesivo cirúrgico sintético: estudo experimental. Rev Col Bras Cir. 2003;30:337-43.

20. Bigolin S, Fagundes DJ, Rivoire HC, Fagundes ATN, Simões R, Simões MJ. n-ブチル-2-シアノアクリレート接着剤パッチを用いたヒツジ子宮管閉塞による子宮鏡下避妊術. アクタCirブラジ。 2007;22(5):401-6.

21. Rivoire HC, Fagundes DJ. 外科用接着剤と卵管内避妊手術：実験的検討． J Obstet Gynaecol Res.2008;34:218-27。

22. Toglia MR, Pearlman MD. 子宮摘出術後の骨盤内液貯留と発熱性疾患との関連． Obstet Gynecol. 1994;83:766-70.

23. このような状況下で、「鍼灸師は、鍼灸師が鍼を打つ際に、鍼灸師が鍼を打てば、鍼灸師が鍼を打てば、鍼灸師が鍼を打てば、鍼灸師が鍼を打てるようになる。 Clin Radiol。 1995;50:322-6.

24. Haines CJ, Shan YO, Hung TW, Chung TK, Leung DH. 子宮摘出後の膣丸天井の超音波評価。 Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74:220-3.

コレスポンデンス。
Henri Chaplin Rivoire
Rua Barão de Cotegipe, 682
96200290 Rio Grande – RS Brazil
Phone: (55 53)3232-6322
[email protected]

Received: 2008年8月11日
Review: 2008年10月14日
Accepted: 2008年11月18日
利益相反：なし
財源：なし CAPES

この記事の引用方法
Lima AG, Taha MO, Rivoire HC, Fagundes ATN, Fagundes DJ. ウサギ腹部子宮摘出術におけるフィブリン接着剤と膣穹窿の合成。 Acta Cir Bras. 2009年1月-2月;24（1）。 URLから利用可能です。 http://www.scielo.br/acb
1 Rio Grande Federal University (FURG), Department of Surgery, Surgical Technique Division, and the Surgery and Experimentation Pos-Graduate Program, Operative Technique and Experimental Surgery Division, Department of Surgery, Federal University of São Paulo (UNIFESP), Brazilで実施した研究です

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