「パーソナルヘルスサービス」とは、個人が健康問題に対処するため、または健康増進や疾病予防のために他人から受けるサービスのことです。 これらの言葉のそれぞれの意味と含意を考えてみることは有益である。 「病人には感情的な愛着があり、個人の病気は家族の資源や能力を低下させ、病気は伝染病の伝播や希少な臨床医療資源の代替利用など、地域社会に直接的な影響を及ぼすからである。 このように、個人的な病気は、他の人や一般市民の健康や幸福に大きな影響を与えることがある。

「健康」という言葉を定義するのは簡単ではないが（本編の他の議論を参照）、保健サービスという文脈では、重要な概念的問題がある。 一つは、前述のように、個人の健康サービスにおける健康増進と疾病予防の役割である。 予防の重要な側面の多くは、社会的行動や環境の修正に関連しているため、通常のヘルスケアシステムの外にあることが多い。 もうひとつは、適切なテーマという観点からヘルスケアの境界を定義することである。 少なくとも過去には、様々なコミュニティヘルスセンターやその他の医療機関が、住居や衣服、個人的な法的問題についての支援や、宗教的資源の紹介などを行っていた。 これは価値観の問題ではなく、医療サービスの内容はさまざまであり、明確に対処し定義されなければならないというのがここでの意味である

サービスという言葉についても議論が必要である。 サービス」は正式な専門的サービスを意味することが多いが、病人に対するケアのパターンと内容は様々な情報源からもたらされ、その多くは専門家でも組織的な治療システムの一部でもない。 サービス」という言葉が持つ行政的な意味合いについても同じことが言えるかもしれない。これは、一人の医療従事者だけでなく、さまざまなインフォーマルな情報源や、整備された組織や機関から受けるケアも意味している。 実際、医療サービスの歴史と社会学は、ほとんどの病人が多様なソースから医療を受けていることを示唆している。 人類学やその他の研究によると、すべての文化において、病弱に対処するために治療者が任命されてきたという証拠がある。 社会によっては、これらの治療者は、民間的、宗教的、あるいは魔術的な方法を用いていると考えられている場合もあり、その伝承の源や内容は必ずしも明確でない場合もある。 このような場合、ヒーリングは主にコミュニティで行われ、一般に診療所や施設以外の場所で行われる。 興味深いことに、伝統的なヒーリングシステムの伝承や実践を研究することは、通常は発展途上国において、西洋社会で応用できるかもしれない新しい薬効やその他の予防や治療の実体を探索する上で重要な活動となっている

他の社会では、ヒーラーはもっとよく組織化されていて、一般に専門化や管理組織の程度がさまざまであった。 この場合、ヒーリングはさまざまなタイプの複雑な診療所や施設で行われることが多く、通常は非常に高度なサブスペシャリティを備えている。 とはいえ、どのようなヒーリング・システムもその文化や社会を完全に支配することはなく、常に代替ヒーリング・システムからの挑戦がある。

LEVELS AND DIMENSIONS OF PERSONAL HEALTH CARE

パーソナルヘルスサービスの要素について広く使われている分類法はないが、正式なヘルスサービスの階層を表す従来の用語は存在する。 一例として、複雑さ、あるいは開業医の学問や訓練に言及し、ケアのレベルを一般、専門、あるいはサブスペシャリティのいずれかとして考えることができる。 ケアレベルに対するもう一つの一般的な考え方は、一次ケア、二次ケア、三次ケアの連続体である。 「プライマリーケアとは、一般的に、複雑で珍しい病気には対応しない、広い範囲をカバーする個人的なケアのことを指します。 プライマリーケアは、一般に、患者が病気を疑ったときに最初に接触することを意図しており、患者を包括的にとらえ、広範な一般的疾患に対する完全な臨床ケアと修復ケア、健康増進と疾病予防活動の完全なレジメン、重症または複雑な疾患が生じたときのケアの継続性と統合を提供する。 プライマリーケアは様々な場所で行われるが、地域社会が中心である。

「二次医療」とは、一般的に急性期の総合病院や関連施設、地域社会の専門施設で行われる医療を指し、複雑さと強度は中程度である。 専門医によって提供される可能性が高く、プライマリーケアよりも費用がかかり、上記のプライマリーケアの属性はほとんどない。 プライマリケア医が二次ケアの提供に参加するシステムもある

「三次ケア」は最も複雑で高価、かつ技術的に集約されたレベルのケアである。 一般に、より少ない場所で利用でき、非常に多くの資源を必要とし、ほとんどが専門外の医師によって実施される。 例えば、最も高度な外傷治療、火傷治療室、骨髄・臓器移植室、複雑な種類の外科手術などである。

個人の健康管理を理解するためのもうひとつの軸は、「基本的な健康管理」とその他の「基本的でない」健康サービスという考え方である。 先進国における基本的ケアのほぼすべての定義には、病院やリハビリテーションケア、さらに特定の三次サービスへのアクセスが含まれるため、基本的ケアは一次ケアと同じではない。 ベーシックヘルスケアの概念は複雑で、しばしば大きな議論の対象となる。 この論争は、ある社会のすべての人が利用できる、あるいは利用すべきケア活動に関する、道徳的、社会的、経済的な多様な価値観に起因している。 基本的なヘルスケアを定義することの複雑さは、一般的なパーソナルヘルスケアの性質を物語っている。 したがって、財政的、文化的、歴史的な理由から、基本的なサービスの内容は、多様な社会と国で異なるであろう。 基本的なヘルスケアの内容は、中国の農村とアメリカの大都市の郊外とでは大きく異なるだろう。 特定の国の中でさえ、社会の共有資源を一連の基本サービスに提供すべきかどうか、またどの程度提供すべきかについて、政治的・経済的コンセンサスを得ることは困難であることが多い。 これには、税制や援助プログラムの妥当性に関する見解の違いもあるが、基本的な「給付パッケージ」の特定の要素に対する道徳的・価値的判断に関連する問題もある。 例えば、治療的中絶の提供や、器官形成のための幹細胞の応用については、大きな論争がある。

どのサービスが基本で、どのサービスが裁量なのかという判断の違いから、基本的ヘルスケアやサービスパッケージの内容に対する見解の相違も起こり得る。 これは、比較的決まった資源をめぐる専門家と患者の競争に起因するものであり、特定の医療システムの中では、これが基本的ケアの内容をめぐる対立の核心となることが多い。 例えば、美容整形は自由裁量とされることが多いが、ある社会のすべての国民がそう思っているわけではないだろう。 また、骨髄移植のような非常に高価なサービスを少数の人に提供するために資源を使うべきか、それとも多くの人に包括的なプライマリーケアを提供するために資源を使うべきかという対立が一般的に存在する。 ある種の医療処置がいかに高価で稀なものであっても、特に豊かな社会では、重篤な患者に対してそのようなサービスを明確に拒否することは政治的・道徳的に困難である場合が多いのです。 しかし現実には、提供できるケアの量には経済的・社会的な限界があり、個人のヘルスケアを配給・割り当てするシステムは、時に一貫性がなく、暗黙的で非公式であっても、常に存在しています

基本医療サービスの一部として予防・健康増進サービスを提供することについて、多様な意見がある場合があります。 予防は臨床ケアの非常に重要な部分であるが、予防サービスは高価であるため、必然的に病気のサービスと固定資源を奪い合うことになる。 これには、施設、救急部、開業医のオフィス、外来外科センターなどの特殊な臨床環境、および学校、職場、娯楽施設におけるあまり正式でない臨床環境が含まれる。 正式な医療サービスは、その定義にもよるが、一部の発展途上国の質素なコミュニティ施設、栄養アドバイスや心理カウンセリングを行う場所、長期介護施設、小売薬局、救急車などの医療搬送ユニットなど、ほとんどどこでも受けることができる。 今日、個人的なヘルスケアとの出会いの場は、他のすべての場を合わせたよりも、外来で起こっている。 実際、病院、老人ホーム、慢性期医療施設、リハビリテーション施設、ホスピスプログラムなどの施設内での出会いの割合は、概して減少しています。 その理由は、ほとんどの人から地理的に離れていること、一般に費用が高いこと、必要な労働力や技術が膨大であること、患者にとってあまり好ましくないことなどである

個人医療が家庭で行われることが多くなり、時にはこの医療が、多くの外来医療や施設環境で行われているものと同じくらい複雑になることがある。 複雑な治療、さまざまな種類の薬、理学療法または作業療法、および家事サービスはすべて、効率、生活の質、および利便性の理由から、自宅に持ち込まれるようになっています。 また、電子技術により、遠隔医療という形で、パーソナルヘルスケアが家庭で行われるようになった。 これには、医療専門家との日常的な会話、健康教育者などの専門家との教育活動、健康状態に関する自動教育活動や問い合わせ、疾病管理のリマインダー、テレビ会議、医療行為に関連する生理学的・生化学的情報の送信など、非常に多くのケアの形態が含まれる。 遠隔医療はまた、職場や軍隊のような特殊な遠隔環境における個人的な健康管理の提供にも用いられてきた。

個々の病気に対するケアや予防・健康増進のためのケアの文脈には、医療専門家によって行われない、より正式ではない健康管理や治癒活動も含まれている。 インフォーマルケアの最も重要なタイプの2つは、信徒の社会的ネットワークや組織によって提供されるケアギビングと、セルフケアである。 最も重要な介護者は家族であるが、その他の親族、友人、同僚、聖職者、慈善団体の代表者によっても介護が提供されることがある。 このようなケアの源は、量的にも重要性においても過小評価することはできず、特に慢性疾患や障害を持つ人々にとって、家庭内外の正式なケアを補完する不可欠なものである。 介護者は、以下のような身の回りの世話を大なり小なり行う。 (a) 投薬やその他の治療、(b) 適切な栄養と運動療法の提供、(c) 基本的な個人の衛生活動の支援、(d) 子供、高齢者、および特別なニーズを持つ人々の一般的ケア、(e) 医療施設またはその他の場所への移動、(f) 身体的モニタリング、および (g) 複雑な病気を通じた精神的サポートなどです。 介護は介護者にとって非常に大きな負担となり、感情的にも健康状態にも悪影響を及ぼす可能性がある

セルフケアも個人の健康管理に必要かつ不可欠な部分である。 それは多くの形態をとり、主流のケアシステム内での経験や教育から得られることが多い。 急性および慢性疾患のある人の多くは、自分自身のケアに参加しなければならない。 これには、血圧や糖尿病の血糖値などの生理的・生化学的モニタリング、健康状態の変化や症状の現れ方の伝達、治療レジメンの積極的遵守、さらには兆候や症状、その他の個人データに応じて特定の治療法を変更することなどが含まれるかもしれません。 また、セルフケアには健康増進や疾病予防も含まれます。 健康的な行動を維持する負担の多くは個人自身にあり、医療専門家のカウンセリングを含む十分な教育・情報資源があるはずだが、疾病リスクを最小限に抑え健康状態を最大化するための個人的配慮は依然として重要である。

はじめに述べたように、主流の治療システムがいかに構成されていても、しばしば代替治療システムや実践が存在するものだ。 ほとんどの西洋社会では、かなりの量の「癒し」と認識された予防が、代替または補完的なヒーラーと個人のセルフケア実践からもたらされている。 例えば、西洋諸国では、正統派のアロパシー医療システムの外にある代替的な予防や治癒活動が数多く存在し、これらは主流の医療の中で同時に利用されていることが多い。 かなりの割合の人が、健康目的で様々なハーブ、栄養補助食品、その他の製品を、主流の情報源から指示されることなく摂取しています。 9136>

ACCESS TO HEALTH SERVICES

社会における個人の健康サービスの内容と性質がどうであれ、重要な側面はそのケアへのアクセスである。 「アクセス」とは、個人と家族が予防と治療のために必要なサービスを容易に利用できることだけでなく、これらのサービスが適切に利用され、過度に利用されないことも意味する。 個人の健康管理には多くの障壁があります。 最も重要なのは経済的な障壁であり、ほとんどの国でこれを最小限にするための試みがなされている。 しかし、他の多くの実際または潜在的な障壁が存在し、特に地方や都心部における地理的アクセスの悪さ、患者と専門家の間のコミュニケーションと治療信念の両方における文化的障壁、ケア現場への不十分な交通手段、およびケア現場でのケアを受ける際の長い遅延がある。 サービスの種類の多くは前述のとおりであるが、19世紀半ばの基本期間から始めて、今日の医療制度を形成してきた傾向と力に注目しながら、その継続的な進化を説明することは、歴史的および修辞的な目的には有用である。 個人の健康サービスを形成する力は数多くあり、それらの相対的な役割を見極めることは時に困難である。 一般に、19世紀の原型的な西洋医学は、個々の開業医が「小売」ベースで個々の患者に対応する、緩やかな結合の集合体であったと考えることができる。 この時代の医療は「家内工業」と表現される。 医療費の支払いは、ほとんどすべて患者とその家族の負担であった。 施設での治療もあったが、そのほとんどは精神疾患や伝染病を患う少数の患者を対象としたものであった。 病院は教会が運営することが多く、不治の病、進行性の病、末期的な病気の患者を主に対象としていた。 しかし、出産や死亡はほとんどすべて家庭で行われていた。 9136>

科学技術の継続的な応用は、それ自体、より形式化されてきた。 科学的知見は常に臨床に還元されてきたが、最近では発表された科学文献を要約するための新しい手法に関心が集まっている。 このような技術には、メタアナリシス（特定のテーマに関する複数の研究からのデータを組み合わせて正式に分析すること）が含まれる。 9136>

臨床医療における保険およびその他の支払制度：公開され、ピアレビューされた科学的知見への関心が高まり、要約された科学的知見を臨床的意思決定に反映させることを重視する診療哲学および方法であるエビデンスベースの医療につながりました。 19世紀後半以前は、個人の医療費は一般に患者とその家族が負担し、宗教団体やその他の慈善団体による慈善事業である程度は補われていた。 政府は、軍人とその管轄下にある特殊な集団を除いて、ほとんど医療を提供しなかった。 医療への期待が高まるにつれ、ギルドや労働組合をはじめとする民間組織は、より複雑で高額な医療（多くの場合、病院に関連した医療）に対して支払うために健康保険を制定した。 これらの制度は、やがて今日の大規模な健康保険産業へと発展していった。 同時に、政府はより個人的な医療サービスに資金を提供するようになり、母子医療サービスや困窮者医療に注意を払うようになる。 欧米のほとんどの政府は、地域保健センター、公衆衛生機関が運営する診療所、医療サービスを受けられない地域への医療従事者の派遣などの仕組みを用いて、直接的な医療サービスを提供するようにもなった。 欧米の政府は現在、イギリスのようにほとんどすべての医療を提供するところから、アメリカのように国民の一部だけを対象にした医療まで、幅広い個人医療サービスに資金を提供しており、国民医療費の40%以上をすべてのレベルの政府が負担している。 いずれの場合も、これらの資金は主に一般税と雇用者税から得られている。 これらの慣行の根底には、すべての市民に基本的なヘルスケアを提供するという公然の道徳的要請がある

個人向けヘルスケア提供の増大する組織的複雑性。 ケアのための支払いシステムが多様化すると同時に、個人的なケア提供の組織形態も大規模化し、より複雑化している。 医師やその他の人々が共通の管理単位で参加する小さなグループ（グループ診療）に始まり、非営利の協同組合から営利の国営・多国籍企業に至るまで、大規模で複雑な医療提供組織が徐々に発展してきた。 これらの成長する管理組織は、サービス提供の全構成要素を所有し、医療専門家を雇用する場合もあれば、医師、患者グループ、保険会社、従業員/雇用主組織、政府機関との複雑な契約上の取り決めを通じて業務を行う場合もある。 これらの事業体は通常、様々な財源から前払いされる一連のサービス（「ベネフィット・パッケージ」）を明示し、予防サービスを重視する（「ヘルス・メンテナンス・オーガニゼーション」）ことを公言しているが、ほとんどのシステムは「ヘルスプラン」または「マネージドケア」という見出しで呼ばれるようになってきている。 状況によっては、マネージドケア組織は、医療費をコントロールするために市場の力を利用しようと、互いに競争するように構成されたり、規制されたりしている。 9136>

個人のヘルスケアに対する企業化の影響を要約することは難しく、すべてのヘルスケア組織は絶えず自己改革を行っている。 考えられるのは、大規模で厳格に管理されたケアシステムには、いくつかの顕著な強みがあるということである。 医療費はより完全に監視され、合理化され、調整され、ある程度の規模の経済が存在する可能性がある。 大規模な情報システムによる品質保証のモニタリングとその後の介入は、複数の小規模な医療提供単位よりも容易に行えるはずである。 同様に、エビデンスに基づく診療ガイドラインの普及や継続的な専門教育プログラムも強化されると思われる。 サーベイランス、伝染病対策、公教育などの公衆衛生プログラムとの強力な連携は、パーソナルケアシステムの外で完全に機能する従来のプログラムと比較して、これらの活動を強化することが考えられます。 しかし、こうしたシステムにも批判がある。医師と患者の出会いに不適切な制限があること、地域の特別なニーズに対応できないこと、医療システムの契約者が何度も変わるためケアの不連続性が生じること、多くの地域でプラン間の競争がないこと、健康保険のない貧困層やその他の人々への配慮が十分ではないこと、特定の癌、AIDS（後天免疫不全症候群）、腎不全、複雑なリハビリが必要などの複雑でコストのかかる病気の患者を避けることができること、などがある。 しかし、大規模で統合された医療システムは成長し成熟しているようであり、小規模で独立した医療提供単位に戻る可能性は低い。 したがって、個人的なヘルスケアに対する社会的な目標を達成できるように、すべての医療提供システムが継続的な改良と効率化を推進する必要があります。 他の商業分野と同様に、ヘルスケア消費者によるパーソナル・ケアの提供に対する実質的な影響がある。 これは新しいことではないが、ケアプロセスへの消費者の参加の強度は増している。 例えば、医療機関は消費者からの苦情や懸念に対してより敏感に反応するようになり、多くの医療機関には、サービス上の問題があると思われる患者を支援するためのオンブズマンがいます。 医療消費者は、しばしば運営委員会や理事会、倫理的な懸念がないか研究提案を審査する委員会や委員会に参加しています。 また、患者やその他の人々は、地域に根ざしたさまざまな組織や団体に参加することで、影響を及ぼしてきました。その多くは、特定の病気や種類の医療サービスに対する懸念が中心となっています。 これらの組織は、患者ケアの量と質を向上させるために活動し、特定の目標を達成するために政治的プロセスにも参加しています。 最後に、多くの政府管轄区域では、ヘルスケア組織に参加する際に消費者の権利の要素を保護する法律や規制を設けています。 消費者の参加がどの程度医療を形成してきたかは議論の分かれるところであるが、あるレベルの向上と対応が起きていることは明らかである

医療環境における品質保証。 ほとんどの医療専門家は常に達成可能な最高品質のサービスを目指してきたと思われるが、現代の組織改革により、ケアの質についてより明確な監視が加えられた。 これらは、政府出資の組織とその機関検査官、医療保険者、任意の専門組織、医療制度や組織そのものなど、さまざまな情報源によって実行されている。 品質保証には、記録の抽出によるケアプロセスの直接的な監視、医療システムの管理機能の評価、ケアの様々な要素に対する利用率の規範の導出、詳細なアウトカム測定のための様々な指標疾患や手順の選択、医療従事者の健康・社会問題の追跡、ケアプロセスによる健康被害現象の監視、場合によっては病院や医療システムのパフォーマンスの様々な側面の公表など多くの形態が含まれる。 品質保証プログラムは通常、組織と技術的実践の両方に変化をもたらし、これは一般に最も望ましい結果であろう。 個人の健康サービスの提供における専門的、技術的、および管理的なすべての変化とともに、証拠に基づく臨床的な予防サービスの提供にも新たな関心が持たれている。 多くの医療現場では、患者の予防歴やニーズに関する詳細な情報が収集され、場所によっては手動または自動リマインダーによって、専門家が予防医療を適時に提供できるよう支援されている。 多くの質保証基準セットには、エビデンスに基づく予防的介入を受けるべき患者の割合の最低目標が設定されている。 しかし、予防および健康増進サービスには多額の費用がかかり、健康教育およびカウンセリングには多くの専門家の時間が費やされる。

SUMMARY

Substantial organizational, technical, scientific, economic, and cultural forces have shaped the nature and content of personal health care, and for sick and disabled individuals, the sources of care has increased in breadth and sophistication.All health care organizations have been found efficient and effective ways to deliver preventive care in their professional practices.This has often challenged.SUMMARY SUMMARY実質的な組織、技術、科学、経済、および文化の力が、個人の健康管理の性質と内容を形成しており、病人や障害者にとってはケアの源が広がり洗練されたものになっている。 しかし、臨床ケアの中心には、コミュニケーション、教育、思いやり、共感、尊厳を特徴とする、実質的に変わることのない確立されたプロセスが残っている。 成功する医療システムは、進化し成長する中で、これらの要素を維持しなければならない」

Robert B. Wallace

（参照：「医療システム」）。 医療サービスへのアクセス; 代替・補完・統合医療; 健康の経済学; 根拠に基づく医療; 健康; 医療財政; 健康における不平等; マネージドケア; メディケア; 国民健康保険; 国民健康システム; 看護師; 医師; 予防医療; プライマリケア; 健康心理; 健康と病気の理論; 無保険 )

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