大規模なシリーズでは，バルーン大動脈弁形成術（BAV）は5～9カ月後の再狭窄率が40～80％で，生存率を改善できないことが示された1～3。しかし，経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）の時代にも，緩和効果や他の重要な適応がある。 TAVRの登場により、BAVの使用は全体的に増加した。 現在では、手術リスクの高い患者さんの緩和だけでなく、複数の合併症を持つ患者さんの大動脈弁狭窄症の意義を明らかにする診断的役割や、TAVRへの橋渡しとして「単体」での使用が最も多くなっています。 TAVRにおけるその役割には、拡張前と拡張後の両方が含まれ、場合によっては環状部のサイジングも行われる。 また、TAVRによる冠動脈閉塞のリスクを評価する上でも有用であった。

CURRENT INDICATIONS FOR STAND-ALONE BAV

現在の米国心臓病学会/米国心臓協会のガイドラインはかなり制限的であり、このTAVRの時代には拡大されるべきと我々は考えている。 2014年のガイドラインでは、単体BAVはクラスIIbの適応となっている4。重症で症状のある大動脈弁狭窄症（AS）患者における外科的大動脈弁置換術（SAVR）またはTAVRへの橋渡しとして適切と考えられる

ほとんどの施設で、単体BAVの適応が広がっている（表1）。 長年にわたり使用されてきた適応とMinneapolis Heart Institute（MHI）での複数の発表された経験により，QOLの一貫した向上が証明されている。 患者さんのNYHA機能分類はIII/IVからI/IIに改善することが多い。 再狭窄に対する連続的なBAVの安全性が証明されたことで、QOLが向上する期間が延長された。 証明はされていないが、著者の中には連続したBAVが生存に有利であることを示唆している者もいる。 さらに，BAV後の大動脈弁面積（AVA）が1cm2になることも寿命の改善と関連している。7

BAVブリッジの実際の必要性は明らかにされていないが，症状の最も大きな原因として併存疾患を除外するための診断ツールとして使用されることもある。

CURRENT INDICATIONS FOR BAV DURING TAVR

TAVR preilatationについて認められている基準は，主に展開される特定の経カテーテル心臓弁とオペレーターの好みによって決まる。 バルーン拡張型弁（例えば、Sapien XTとSapien 3、Edwards Lifesciences）では、バルーン拡張が容易なため、20mmまたは22mmの小さなバルーンでプレディラトレーションを行うのが一般的である。 一般に、自己拡張型弁（コアバルブ、メドトロニック）の展開時にはプレディラテーションは行われない。 私たちは、Predilatationを行わなくても、CoreValveは問題なく本来の弁狭窄を通過し、展開も位置決めの際により安全に行えることを発見しました。 3089>

Paravalvular leak（PVL）は，低リスクの患者にTAVRを提供する際の制限となっている。 バルーン拡張型のSapien 3では大幅な改善が見られたが，自己拡張型のCoreValveデバイスやEvoluteデバイス（Medtronic）の初期評価では，依然としてPVLが問題である。 TAVR後の中等度以上の（場合によっては軽度でも）PVLは，短期および長期の死亡率の増加と関連している。

TAVRの転帰に関する16試験，3,519例からの最大のメタ解析は，中等度以上のPVL発生率を7.4％と報告している8。 ランディングゾーンに石灰化がある状態で大動脈弁を経カテーテル的に展開すると、人工弁と弁尖、弁輪、LV流出路との間のシールが不完全になることがある9, 10。CoreValve移植後のPVLは、無作為試験CHOICEでは120例中59例 (49.2%) で発生した11。 さらにPVLの代替指標であるバルーン後拡張（BPD）は、Clinical Service Projectで前向きにデータを収集したドイツの経験豊富な2施設のプール解析では、CoreValve留置を受けた276例中50例（18.1%）、イタリアの7施設でCoreValve留置を受けた1,376例中272例（19.8%）で発生しました13。

これらの試験において、標準的なバルーンを用いたBPD後のPVL grade 1+以下の成功率は30%から63%であった。 コアバルブ植え込み後のBPDに使用する標準的なバルーンの直径は、平均環状径を超えないことがコンセンサスである。

2施設（イタリア・ミラノのSan Raffaele Scientific Institute、ミネソタ州ミネアポリスのMHI）において、11人の連続した患者に新しいV8 hourglass-shaped balloon（InterValve, Inc.）を用いたBPDが行われ、11人中10人（91％）がPVL grade 1＋以下に抑えることに成功しました（A. Latib, MD、未発表データ、2015）。 V8バルーンは、膨張中も砂時計型の形状を維持し、バルーンのウエスト部でその下の固有環状骨に一貫してロックすることが可能です。 近位バルブセグメントは、大動脈洞へのネイティブリーフレットの過伸展を可能にします。 3089>

V8は、比較的短い長さ（32mmと28mm）である。 正確で容量駆動型のセグメント径が達成され、約2秒の急速な膨張-収縮時間により全身的な低血圧が制限される。 現在、長さ24mmのバルーンを開発中で、近位側セグメントを8mm、遠位側セグメントを4mmとし、拡張後を環状内領域に限定し、遠位ステントマージンでのバルーン拡張を維持することを目的としている。 この11例のBPDシリーズでは、合併症（環状剥離や脳卒中など）はなかった。 これは最近発表されたADVANCE II試験を含む他の試験と変わらない。14

自己拡張型バルブの橈骨方向の力の欠如は、非コンプライアント組織を助長する不均一な付着による二次的な下層のギャップまたはガターを生じると考えられる。 砂時計型バルーンの形状は、拡張を集中的に行い、環状部を過度の拡張圧から保護しながら、その下にある石灰化した小葉や肛門周囲の石灰化をより積極的にリモデリングするようである。 3089>

BAV in UNIQUE CLINICAL SETTINGS

BAV in Pregnancy

重症AS患者の多くは内科的に管理することが可能である。 BAVは一般に、内科的治療が失敗し、心不全が持続している場合に妊娠中に行われる。 未治療の重症ASは母体・胎児リスクの上昇と関連する。 ある研究では、新生児合併症は妊娠49例中25％に発生した15。別の研究では、母体合併症は49例中23例（40％）に発生し、最も多いのは明らかな心不全だった16。若年成人のASは、しばしばリウマチ性または先天性で、より耐久性のある結果となる

BAV Prior to Noncardiac Surgery

nonelective surgeryを必要とする重度のAS患者はBAV介入なしで一般に許容できるリスクとなる。 しかし，心不全の悪化や血行動態が不安定な患者では，BAVは適切であり，安全に実施することができる。 3089＞＜1911＞大動脈弁再狭窄に対する反復BAV＜3089＞＜1911＞TAVRが選択肢となった今，反復BAVの必要性は著しく低下している。 とはいえ，多施設から発表された相当な経験から，BAVの再施行は有効かつ安全であることが証明されている。 BAVを複数回（つまり3回以上）受けた患者では，AVAの増加が少なく，大動脈弁閉鎖不全症の発生率が高いことが指摘されている5,6,17。さらに，インターベンション間の症状改善期間も短くなるようである。 左室駆出率（LVEF）が< 40%の患者55名にBAVを施行したあるシリーズでは，平均LVEFは29%±7%から34%±9%に改善した18。LVEFが極端に低下した患者（すなわち20%以下）は，TAVRと同様にSAVRを拒否されることが多い。 極度のLV収縮機能不全がある場合の改善の可能性を評価するためのBAVのリスクは、広範に評価されてはいない。 これらの患者において，BAVはLVEFの大幅な改善を伴うSAVRまたはTAVRへの診断上の橋渡しとなりうる。

一部の研究者は，少数の患者において，LV機械的支持によるBAVが実施可能であると報告している。 我々は，LVEFが< 20%でLV機械的支持を行わずにBAVを行った連続15例の経験を報告した19。平均年齢は83.1±10.5歳で，平均LVEFは16%±2.7%であった。 患者の43%は冠動脈疾患を有していた。 平均バルーン径は23.6±1.4mmで、膨張回数は3.3±1.4回であった。 術中死亡はなかったが，2名の患者が緊急に大動脈内バルーンポンプの使用を必要とした。 全15例を2群に分け、第1群は術後LVEFが< 20%のままであった8例、第2群は術後LVEFが20%以上であった1例である。 2群7名の平均LVEFは25％であった。

このLVEFのより有意な改善と関連する変数には以下のものがある：

-冠動脈疾患の不在
-術前LVEFが高い
-BAV後のAVAの増加が0以上.2 cm2

サポートされていないBAVにおける関連手技は除外する。

– 収縮期血圧を90mmHg以上に保つためにフェニレフリンを頻回に静脈内投与
– 強心薬の静脈内投与

– 血管内留置術。 ベースラインの心指数が2L/min/m2以下となるようにドーパミンを使用する
– 大動脈内バルーンポンプを室内で使用できること

大動脈不全患者におけるBAV

大動脈不全（AI）があってもBAVは厳密に禁忌とされていない。 BAVの合併症として重症のAIは稀である（4248＞2％）。 急性の重症AIがもたらす破滅的な結果から，中等度以下のAIを有する患者にはBAVを避けるようになってきている。 AIが2+（場合によっては3+）の患者でも、BAVを施行すると、葉身の運動性が改善され、実際に改善することがある。 中等度から重度のAIを有する73名の患者において、BAV後のAIの程度は65名（89％）で改善または不変、8名（11％）で1グレード悪化したのみであった20。 BAV後に重症のAIを発症した5名の患者の病因は、ガイドワイヤーで固めたピッグテールカテーテルを用いた操作により再固定された「曲がった」弁尖であると考えられた。 BAVと経皮的冠動脈インターベンションの併用

この併用術はあまり行われないが、安全に実施することが可能である。 三菱重工のデータベースでBAVと経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を併用した56例を発見した。 周術期の心筋梗塞は1例で，死亡例はなかった。 この56例のうち、37例（66％）が1枝ステント留置、15例（27％）が2枝ステント留置、4例（7％）が3枝ステント留置であった21。 一般に、冠動脈ステント留置はBAVの前に行われた。 PCI単独術は254名の重症AS患者において，30日後の死亡率が4.3％であり，十分に安全であることが証明されている22）。一般に，当社では，心不全や重症LV機能障害がある場合には，TAVRへの橋渡しとしてこの同時施術を行う。 BAVは単独で実施されることは少なくなった。 現在はTAVR周術期において，有意なPVLがある場合の前拡張または後拡張に使用されている。 後者のBAVは、自己拡張弁の配備後に、下にある石灰化した組織をリモデリングする目的でより一般的に使用されている。 インターバルブ社に出資していることを公表している。 3089>

Paul Sorajja医学博士は、ミネソタ州ミネアポリスのアボット・ノースウェスタン病院のミネアポリス心臓研究所財団に所属しています。 彼はこの記事に関連した金銭的利害関係がないことを表明しています。

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