オピオイド使用障害の代替療法

オピオイド使用障害は重い慢性疾患であり，その対策としてオピオイド代替療法がある。 通常、身体的、心理的、社会的側面を等しく考慮した生涯にわたる治療が必要である。 代替療法はエビデンスに基づき科学的に評価された治療法であり，大多数の患者にとって選択される治療法である。 代替療法の目的は、生存の確保、健康状態の安定と改善、他の物質の使用量の削減、健康関連のQOLの改善などです。 優れた代替療法の特徴として、患者さん固有のアプローチ、継続的な治療適用、他の慢性疾患の治療との調整（例．

OSTに用いられる物質

OSTには主にオピオイド作動薬が用いられ、メタドン、レボメタドン、ブプレノルフィン（混合作動薬/拮抗薬）、遅発性モルヒネ、ジアモルフィン、コデインなどが含まれる 。

オピオイド使用障害に対する最も効果的な治療は、オピオイドアゴニストであるメタドンと混合オピオイドアゴニスト/アンタゴニストのブプレノルフィンによる維持療法ですが、ナルトレキソンのような純粋アンタゴニストも使用されています。 後者は中枢神経系の同じ受容体部位を占有して他のアヘン剤の作用を阻害するが、アヘン剤に対する欲求を止めることはできない。 拮抗薬を先に服用し、次にアヘンを服用した場合、アヘンはCNSに影響を与えることができないため、多幸感を得ることができない。 ブプレノルフィンとメタドンはともに、刑務所内での危険行動の減少、出所後の治療継続の増加、継続的なオピオイドの使用、過剰摂取、死亡の減少に関連している

ブプレノルフィンとメタドンは、刑務所内での危険行動の減少、出所後の治療継続の増加、継続的なオピオイドの使用、過剰摂取、死亡の増加に関連している

。 代替療法の適応を決定する際には、代替療法の利点と制御不能な薬物使用の危険性を比較検討する必要がある。 代替療法は、現在消費していないオピオイド使用障害患者、例えば、再発や死亡のリスクが高い受刑者に対しても開始することができる。

ドイツ連邦州における健康格差

健康格差

近年、健康格差は研究、報道、政治の中心テーマになっている。 社会疫学は、健康格差の分析に焦点を当てた独立した研究分野として確立している。 健康モニタリングでは、健康格差の程度と発展に関するデータや事実が定期的に提示されるようになった。 例えば、これらのデータは、多くの疾患や健康問題、また喫煙や薬物使用などの行動的な健康リスクが、低所得、不十分な教育、低い職業的地位の人々により頻繁に発生することを示しています。 現在の社会疫学の発展をモニタリングすることで，新たな健康格差，ひいては介入の対象となりうるグループや設定を特定することができる。 近年の経験では、特に予防と健康増進の分野において、多くの対策や介入が社会的に不利な人口集団に十分に届いていないことが示されているため、これは一層重要なことである。 2015年に施行された「健康増進と予防の強化に関する法律（予防法-PrävG）」の採択や協力提携の継続といった前向きな進展にもかかわらず、ドイツではまだ健康格差を是正する包括的な政策戦略を策定していないことは明らかです。 この戦略の一部は、健康の不平等、すなわち健康における不当な差を示す健康の不平等を示し、防止することでなければなりません。

OST in prison: situation in German federal states

ドイツでは、約64000人が投獄されており（基準日2016.08.31）、刑務所内で暮らす人の約30～40％が薬物使用障害を持っています … 刑務所で暮らす薬物使用障害者への支援は、通常、情報提供、教育、断薬志向の治療などに限られ、薬物依存の克服に向けて行われています 。 ドイツ政府は，オピオイド使用障害者の薬物死に対する最善の保護は成功した代替療法であると指摘しているが，ドイツAIDS連盟は，刑務所内に住むオピオイド使用障害者の5～9％しかOSTを受けていないのに対し，刑務所外の人々の約48％が受けていると推定している 。

刑務所部門におけるOSTの実施は，個々の連邦州と個々の刑務所によってかなり異なっている。 特に北部の連邦州はOST実施率が高いが，ザールラント州，バイエルン州，東部の連邦州ではOSTの実施率は低い。 8576>

Bavaria では、OST は非常にまれで、例外的に、例えば妊婦や重病患者など、離脱によって病状が悪化する場合のみ提供されています。 しかし、バイエルン州の刑務所で行われたOSTの数は、過去2年間で増加している（出典：「Deutsche AIDS-Hilfe」）。 服役中の代替療法は、すべての連邦州で実施されているが、すべての刑務所で実施されているわけではない。 例えばヘッセン州では，16の刑務所のうち11の刑務所でのみ治療が可能である（69％）． 刑務所の外で行われた診断が、刑務所の医師に受け入れられないことが多い。 ほとんどの場合、継続的な代替療法は、短い服役期間のみ実施されている。 刑務所外で治療を開始し、刑務所内で治療を中断している人の数は70%にも上る . 2012年にバイエルン州で行われた調査では、質問者の約90％が刑務所でOSTを断念せざるを得なかったという結果も出ています。 ドイツ医師会のガイドラインによれば，治療の中止は，治療が不適切であることが判明した場合，他の有害物質の摂取が続いている場合，患者が繰り返し執拗に合意を守らない場合，治療機関の規則に違反する場合にのみ可能である。

欧州人権裁判所の判決では、OSTの差し控えが許容できるかどうかは、特に長年依存状態にある人々について徹底的に検討されなければならないことが強調された。 これは、長期の代替療法を擁護する医学的意見およびその他の文書（例えば、過去に失敗した治療法に関するもの）がある場合に、特に重要である。 しかし，刑務所内でのOSTの開始は，OSTを実施している刑務所であっても例外である。

刑務所外の人が始めたOSTを継続すること，あるいは刑務所内で代替療法を開始することへの要求は，現在の医学研究の状況に対応している。 また，ドイツ医師会のオピオイド使用障害者における代替療法に関するガイドラインにも記載されている。 “病院での治療、リハビリテーション措置、投獄、その他の形態の入院施設に変更する場合、治療の継続性は引き継ぐ施設によって確保されなければならない” .

刑務所内と刑務所外でのOST提供の不平等の理由

刑務所内の生活者と刑務所外の生活者のOST利用の不平等には，複数の原因がある。 一部の意思決定者にとって，メタドン，ブプレノルフィン，その他の代替薬は，他の依存性薬物と同様に単なる気分転換のための物質であり，その入手可能性は薬物のない生活に必要な個人の発達を遅らせることになる。 代替療法は単に依存性のある薬物を別のものに置き換えるだけだという道徳的な反論がなされることもある-「オピオイド代替療法」という言葉がこのような態度を助長しているのかもしれない。 また、刑務所で暮らす薬物使用障害者の分類は、「病気」、「性格が悪い」、「犯罪者」と様々です。 私たちは、「病気」＝「自己責任」と「犯罪者」のレッテルを同時に貼ることは、二重の差別に加え、状況的・相互的・実行的混乱を引き起こすと考えています。 その結果、社会的な人間関係がうまくいかなくなり、問題解決のための戦略も立てられなくなります。 影響を受けた人々は、受動的な優柔不断さに固執し、薬物の調達以外に主観的に意味のある活動を展開する機会がない。 薬物使用障害者の交流のパートナーである刑務所の職員も、この問題にどう対処するかについて同意していないため、ほとんど何もできません。 日常生活では、”犯罪者 “への個人的な責任帰属、”自業自得”（「欲しがるだけ！」）、”薬物依存 “という疾患性の認識の間で揺れ動くことが多いことが観察されました。 2008年の調査では、刑務所の医師は薬物を使わない解毒、つまり断薬志向のプログラムを希望していることが明らかになった。 現在でも、この立場は別の理由で広まっているようだ。 医師が否定的なため、刑務所の職員はOSTの使用について何も指導していない。 さらに、裁判官の中にも、メタドンは有効な治療法ではないという個人的な偏見から、メタドンを許可しない人もいる。 このような個人的な配分に加え、社会的な決定要因も重要である。 E. Goffmanが命名した「総合施設」としての刑務所では、機能が重要な役割を果たし、薬物使用障害はこの要件を乱すものとみなされることが多いのです。 これらの理由をまとめると、刑務所におけるOSTの非供給は、イデオロギー、道徳的な議論、社会的決定要因によって導かれているが、科学や証拠によるものではないことが明らかになる

もうひとつの大きな問題は、スタッフの不足と横着である。 副次的消費，すなわちメタドンやブプレノルフィンの効果を打ち消す可能性のある他の精神作用物質の使用は，しばしば毒性作用によるOST中止の理由となる 。 この文脈で、検出された同時摂取は、治療を中止するよりも、まず、既存の投与量を見直し、必要に応じて投与される代替物の量を増やし、相互作用の危険性に注意を喚起するよう、治療医に促すべきである 。 さらに、薬物使用障害カウンセラー、心理学者、ソーシャルワーカーの助けを借りて、同時摂取の理由に対処する必要があります。 しかし、刑務所では副次的な消費は許されない。 私たちの経験では、尿から大麻が検出されるとすぐに代替が中止されます。 8576>

Why OST should be a standard therapy both in prison and outside of prison

Reduced use of illicit drugs and all-cause mortality

Many of the concerns raised about substitution programs have proved were unfounded.It is not used in the prison. したがって、不正薬物使用の放棄と死亡率の予防は、解毒プログラムよりもメタドン治療において優れていることが、研究によって示されている。 オピオイド使用障害者の全死亡リスクは、オピオイドアゴニスト療法を受けると、受けない場合に比べて2～3倍低くなる 。 イギリスの全国調査では，刑務所ベースのOSTは，出所後1か月間の全死因死亡率を75％低下させ，致命的な薬物関連中毒を85％低下させることに関連していた。

出所後の再発リスク低減

別の研究によると，麻薬犯罪で投獄され刑務所で何の治療も受けなかった人の70～98％が出所後1年で再発するという。 刑務所でOSTを開始すれば，この割合を減らすことができる。 刑務所で生活する人々のメタドン治療に関する無作為化臨床試験の結果、刑務所からの出所前に開始されたメタドン治療は、刑務所外でのさらなる治療の開始とヘロイン使用の減少という点で短期的にプラスの効果があることが示されました。

HIV と C 型肝炎の蔓延の減少

OST も HIV と C 型肝炎の広がりを減少させています。 過密状態、栄養不良、不十分な予防措置、違法薬物の継続使用、無防備な性的接触のため、刑務所におけるHIV感染のリスクは極めて高い。 静脈注射薬使用者は、注射器の共有や再使用により、HIVや他の血液媒介ウイルスに感染するリスクが特に高い。 多くの刑務所での監視研究によると、ウクライナ、アゼルバイジャン、キルギスでは、刑務所でのHIV有病率は周辺地域よりもそれぞれ22倍、19倍、34倍高いことが分かっています .

興味深いことに、ドイツの8都市でのDRUCK研究によると、薬を注射する人の11％が刑務所で静脈内消費を始めています .

静脈内麻薬使用は現在最も多いC型肝炎の感染経路となっています . C型肝炎は、全症例の少なくとも50～80%で慢性化します。 慢性感染者の7〜15％では20年以内に肝硬変を発症し、肝癌に至ることもある。 HIVやC型肝炎ウイルスの感染リスクは、基本的に物質使用障害者のあらゆる治療によって減らすことができる。 代替療法は、静注薬物の使用とそれに伴う感染リスクを減らすのに最も成功している。

HIVに全体的に注意を向けることによって、近年、肝炎のリスクは非常に過小評価されてきた。 刑務所では、特に静注薬物使用者の間で、すでに「刑務所の典型」と言えるような肝炎の蔓延のリスクがかなりあるのです。 B型およびC型慢性肝炎の感染には、かなりの死亡リスクが伴います。 HIVと同様、感染は長い間無症状であり、肝不全が起こるまでに20年かかることもある。 HIVとC型肝炎の同時感染は、主に物質使用障害のある人に見られ、死亡率がさらに高くなり、肝硬変の進行が早くなります。 二次データの分析によると、OSTは、特に他の害を減らす戦略と組み合わせた場合、HIVとC型肝炎の予防のための証拠に基づく手段であり、OSTを受けた人々はしばしば抗レトロウイルス治療に関するコンプライアンスの向上を示していることが観察された。

Further benefits of OST for people with opioid use disorder living in prison

Other arguments put forward for adequate substitution therapy in prison are following: もし未治療なら、物質使用障害が持続する。 OSTを行わない場合，他の犯罪（例：麻薬の所持）を犯す可能性が高く，刑務所内での麻薬密売を助長する。滅菌済み注射器が公式に入手できない場合，滅菌していない注射器をよく使うため，感染のリスクが高い。 さらに，代替療法は費用対効果が高く，また，高血圧，HIV，AIDSの治療など他の医療介入よりもはるかに費用対効果が高い。

以上の理由（図1にまとめた）から，刑務所内で生活するオピオイド使用障害者と刑務所外のオピオイド使用障害者の治療の不平等は容認されるべきで，このような不平等を是正するためにOSTを実施する必要がある。 冷たい離脱」または離脱の不十分な医療的同伴は、ECHR第3条によれば違法である。 刑務所で生活する人々は、到達可能な最大限の身体的・精神的健康を得る権利を有する。 糖尿病やその他の慢性疾患を持つ人々と同様に、オピオイドアゴニスト療法を受けている人々は、自分の病気を寛解させるために毎日の薬に頼っているのです。 刑務所でのOSTの拒否は、個人だけでなく、施設、地域、社会にも悪い結果をもたらす。 オピオイド使用障害は、治療を必要とする慢性疾患であり、OSTは医療行為であり、報酬ではありません。 この違いは尊重されなければなりません。 罰は懲役であり、基本的人権の剥奪ではありません。 さらに、刑務所で生活するオピオイド障害の人々には、オピオイド代替の良い結果に貢献する刑務所外の人々と同様に、容易にアクセスできる心理社会的ケアが与えられるべきだと考えています

What people with opioid use disorder living in prison can do if OST is denied

People with opioid use disorder living in prison.All Rights Reserved, OSTを拒否された人は、刑務所の決定に対して不服を申し立てることができます。 例えば、Deutsche AIDS-Hilfe からは、既製の抗議文が入手可能である。 刑務所の法律では弁護士を雇う必要がないため、刑務所にいる人は自分で訴状や裁判を作成したり、罰金執行裁判所で外部の支援を求めたりすることができる。 裁判所は、多くの場合、形式や内容に関してそれほど高い要求をしません。 ただ、期限を守り、手紙の目的を明確にしなければならない。