チェックリストの短期スクリーニング版（PCL-SV）の高得点は，精神科患者4，6および市民精神科患者の退院後の暴力を予測する。病院退院後の患者を対象としたマッカーサー研究8において，PCL-SVの高得点は退院後の暴力の強い予測因子であり，実際に，研究対象となったすべての変数で最も強い予測因子だった。 しかし、有病率は35.7%で、サイコパス度が高い患者の半数以上は、退院後6か月以内に暴力の発生を記録していない。 1970年代には，若い年齢と男性の性別が，どのような臨床症状を持つかよりも暴力の予測因子であると考えられていた。 しかし、サイコパシーが将来の暴力を予測するという発見は、刺激的な発見であった。 サイコパシーは，将来の暴力のリスクを評価する際の予測的妥当性だけでなく，構成的妥当性も持っている。 特にPCLは，障害，状態，あるいは次元を特定するものである。 国民を守るために、二項対立的な選択肢に限定して判断する必要はない。 もし、病態に見合った治療ができるのであれば（治療が理想的）、病人に希望を与える臨床介入も考えられるし、臨床家の役割として、一般市民の保護者というよりは、むしろ援助者としての役割に合致しているのである。 したがって、治療がサイコパスの行動を改善せず、むしろ悪化させる可能性があることを示唆する研究は、いっそう残念なものであった。9 明らかに、社会はその保護のためにすべての若い男性を投獄することはない。 しかし、他の有益な目標を持たない予防拘禁は、少なくとも道徳的に問題がある。

反対意見は、治療のためでなければ、公共の安全のために（特にその人がすでに他人に被害をもたらしている場合）、投獄や入院による予防拘禁が正当化される場合があると主張している。 このような考え方のためか、心神喪失法とは逆に、人格障害を主症状とする被告が心神喪失に基づき無罪となった例もある10。また、性暴力予測者法などの特定の法律により、人格障害を唯一の障害とする場合は民事収容が認められている。 ここでは、パーソナリティ障害の非自発的入院に関する見解や法律は、一部の論者が示唆するほど単純で落ち着いたものではないことを指摘する以外、民事または刑事予防拘禁の妥当性に関する議論には立ち入らない。

併発障害に関する治療の考察

最も重要で見落とされがちなのは、臨床場面における反社会的パーソナリティ障害やサイコパスが純粋状態ではしばしば発症しないことだ。 解説では一般的に，サイコパス障害が，他の多かれ少なかれ深刻な障害状態がない場合に存在するかのように論じられている。 例えば，物質乱用や衝動的攻撃性などの状態は，基本的なサイコパス障害の次元として，あるいはサイコパス障害としばしば共起する別個の状態として概念化される。

いずれにしても，特に患者が治療努力に協力的な場合，治療介入への好ましい反応は，他の精神病質特性が持続していても，患者の社会機能全体を改善し再犯リスクを低減するため，こうした状態を見落とすべきではなない。 サイコパスの犯罪者と一般患者に見られる共起状態も見逃してはならない。 反社会的でサイコパスの人は，統合失調症のような大きな精神疾患を持っている可能性もある。 極端な攻撃性や管理しにくい行動が見られる場合、最大限の安全が保障された病院での集中的な治療が必要になることがあります。 精神病の結果である攻撃性でも、精神病性興奮のような衝動的な特徴や、計画的だが妄想に駆られた行為の場合は計画的な特質を持つことがあります。 抗精神病薬による精神病の適切な治療は、しばしば攻撃性や他の精神病症状の抑制に役立つ。 抗精神病薬だけでは攻撃性を制御できない場合は、選択的気分安定薬または抗けいれん薬を追加することができる。

一旦明白な精神病が制御されると、攻撃性は消失することもあれば、消失しないこともある。 入院患者の中には、精神病質障害に関連した攻撃性が持続している場合がある。 抗精神病薬による薬物療法の維持に加えて，抗けいれん薬や気分安定薬によって，衝動的な攻撃性がさらに改善されることがある。 一方、組織的で計画的な反社会的攻撃性は、薬物療法では改善されない。 患者の中核となる精神病質の重症度によっては、退院後の継続的な治療とともに、心理社会的リハビリテーションや認知・行動療法が有効な場合もある

精神病質の入院患者に対する治療には、公正で合理的、かつ一貫した制限を設け、患者の操作の試みに向き合い、治療的に対処しなければならない。 一見すると，このアプローチは，患者の意思の尊重を重視し，支配的・強制的手段，常時1対1の観察，隔離，拘束の使用を重視しない現代の入院患者へのアプローチと矛盾しているように思われるかもしれない。 実際、攻撃的になる可能性のある患者を刺激しないよう、また安全を確保するために最も侵入性の低い制限的な手段を用いるよう、あらゆる合理的な努力を払わなければならない。 もちろん、十分に精神障害で入院治療が必要な大精神病の患者であっても、個人の自由と支援・管理の比率を調整することは、その回復過程において継続的に行われるべきである。 極端に言えば、適合しないすべての患者を起訴してスケープゴートにし、追放することは、虐待的な行為である。 起訴は、その人が自分の行為に責任を持つことによって、患者の自律性を尊重するものです。 しかし、訴追が成功すれば、病院での治療で通常用いられる一時的な保護手段よりも、はるかに統制的、強制的、懲罰的な手段であることを常に念頭に置いておかなければならない

重症精神疾患の症状がコントロールされていても、精神病質の結果として他者に危険を及ぼす患者を継続して入院させることに対する賛否両論が存在する。 繰り返しになるが、公共の保護のための予防拘禁は価値ある社会政策であるという議論を呼ぶ見解を受け入れるならば、将来の暴力の危険が大きければ大きいほど、予防拘禁を正当化する理由が大きくなる。 しかし、サイコパスが大きいほど、入院治療による予後は悪くなり、したがって、入院を正当化する理由としては弱くなる。

この問題は、単に公的保護と効果的治療という相反する正当化の間で議論されているだけではない。 患者が精神病質者であるかどうかにかかわらず、伝統的な退院の正当化は、患者が入院による最適な利益を達成したことである。 一方、コスト抑制のための最小限の正当化は、入院のきっかけとなった危機的状況や急性状態が、近い将来、患者が自分自身や他人を傷つける重大な危険をもはやもたらさない程度に沈静化したことである。 これらの選択肢の間で妥協できる正当性は、再入院がすぐに必要になる可能性を大幅に減らすことである

多くの人は、精神病質障害者に対する自由放任主義的なアプローチを提唱しているだろう。 もし彼らが苦しんでいたり、やる気があるように見えないのであれば、これらの患者を治療する試みは無駄な努力となるかもしれない。 認知障害によって同意能力が阻害されることはないため、民事収容は不適切である。 Foucha v Louisiana事件11では、精神病質障害者の心神喪失無罪者は、たとえ危険であっても、入院を継続することが正当化される精神疾患を欠くため、非自発的入院から釈放されなければならないとしている。 しかし、精神病質者が刑法に違反した場合、他の人と同様に懲役などの処罰の対象となる。 本人を罰し、社会を守るための投獄は、治療や民事収容よりも優先される。

同意する能力と治療から利益を得る能力

不本意ながら入院している患者が、同意する能力を奪う精神障害を持ち、精神科治療に従うことができ、自分または他者に害を及ぼす深刻な危険をもたらす場合に最も簡単に正当化される。

Zinermon v. Burch, 12において、米国最高裁判所は、バーチが自発的に病院に入院したが、彼が自発的入院書類に署名する能力があるかどうかを確認しようとしなかったことに言及した。 このことと、その結果生じた自由の剥奪は、連邦裁判所で請求するのに十分なものであった。 もちろん、精神病質者だけでも、入院に自発的に同意する能力があるはずである。 米国最高裁のBurch判決12にもかかわらず、多くの患者は、歴史的に、法的に治療決定能力がないとされることなく、任意入院や非自発的入院を続けてきたし、今もそうである。 非自発的に入院している患者には、さまざまな意思決定能力がある。

ほとんどの入院患者は、最終的に退院の資格を得るほど治療から利益を得ている。 管轄の法律にもよるが、発達障害者や性犯罪者の中には、治療の結果回復する可能性をほとんど示唆しないまま、長期間の収容を余儀なくされる者がいる。 歴史的には、有効な向精神薬が出現する以前は、精神疾患を持つ人が終身入院させられることもあった。 患者が入院治療に応じるかどうかは、民事収容のための重要な検討事項であるが、治療への従順性それ自体は必ずしも決定的なものではない。

暴力のリスク

個人の暴力や他人への危害のリスクに対処するには、リスクの深刻さ、その可能性、時間的近接性の3点を評価しなければならない13。

統合失調症に伴う精神病性の興奮が二次的なリスクである場合、治療決定能力、治療適応性、リスクという3つの検討事項を適用することは、非自発的入院の全体的妥当性と特定の管轄区の法的基準に対処する目的で単純なことである。 精神病質者でもある統合失調症の寛解期の患者にとっては、この問題はより複雑になる。 高リスクとは見なされなくなった場合、その患者は非自発的入院の対象とはならないかもしれない。 しかし、精神分裂病患者が精神病質者でもある場合、精神病質は現在および将来の攻撃性のリスクを精神分裂病単独よりも高める可能性があるため、見過ごすことはできない。

Joyalら14は、多くの指標犯罪が精神分裂病患者によって行われたとしても、実際には患者の障害人格の側面に起因していると示唆している。 精神病発症中の重大な攻撃性は、たとえ正確な因果関係が証明できず、サイコパスが寄与している可能性があるとしても、民事収容を正当化する目的で精神病に起因するものと合理的に考えることができる。 精神病やその他の精神分裂病の症状が治まれば、遠い将来に精神病質による攻撃性が生じる恐れがあるため、精神疾患に関する標準的な民事収容法の下で継続的に収容することは正当化されないだろう。 概念的には，このような攻撃性は，前頭葉機能の持続的な障害，精神病質でみられる衝動的な攻撃性，あるいは間欠性爆発性障害のような第3の併存疾患など，統合失調症症状の不完全な制御を表すことがある。 いずれにせよ、精神分裂病と精神病質を併せ持つ患者において、その正確な原因を整理することは困難であろう。

退院計画は、攻撃的で反社会的な行動の再発や精神病の悪化をもたらす精神病質的特徴と相互作用しうる環境要因を考慮する必要がある。 そのようなリスクを高める要因には、武器、ストリートドラッグ、犯罪組織のメンバーのような悪影響を及ぼす人々の入手が可能であることが含まれる。 結論〉精神病質障害者がより建設的で有意義な生活を送れるように、あるいは少なくとも他者を傷つけ、自らを傷つける危険を最小限にするための戦略の開発については、基礎研究および臨床研究を通じて学ぶべきことが多く残されている。 逆説的だが、精神病質障害を持つ人は、他の障害を持つ人よりも「予想通り」攻撃的である可能性が高い。しかし、治療不可能でコミットメント不能という評判は、根拠がないわけではない。 それにもかかわらず，サイコパスの評価は，統合失調症などの主要な精神疾患だけでなく，物質乱用や衝動的な攻撃性などのよくある併存状態に対処するための総合的な治療状況を確立する上で有用となり得る。 アメリカ精神医学会。 精神障害の診断と統計マニュアル、第4版、改訂版テキスト。 ワシントン、DC。 アメリカ精神医学出版社; 2000.
2. ヘアー RD. ヘアー・サイコパシー・チェックリスト-改訂版。 トロント。 Hare RD, Clark D, Grann M, Thornton D. Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: an international perspective.ヘアーRD、クラークD、グランM、ソーントンD. を使用する。 2000;18:623-645.
4. ハートSD, クロップPR, ヘアーRD. 男性サイコパスの条件付出所後のパフォーマンス。 J Consult Clin Psychol. 1988;56:227-232.
5. セリンR、エイモスNL. 危険性の評価におけるサイコパスの役割。 Int J Law Psychiatry. 1995; 18:231-238.
6. Strand S, Belfrage H, Fransson G, Levander S. Clinical and risk management factors in risk prediction of mentally disordered offenders-more important than historical data? 法律と犯罪心理学。 1999; 4:67-76.
7. ダグラスKS、オグロフJR、ニコルズTL、グラントI. 精神科患者における暴力リスクの評価：HCR-20暴力リスク評価スキームとPsychopathy Checklist：スクリーニング版。 J Consult Clin Psychol. 1999;67:917-930.
8. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment.精神科患者における暴力リスクの評価：HCR-20暴力リスク評価スキームとサイコパス・チェックリスト：スクリーニング版: を、「精神障害と暴力に関するマッカーサー研究」。 New York: オックスフォード大学出版局; 2001.
9. このような状況下において，「社会保障制度はどのように機能しているのか？ Law Hum Behav. 1992; 16:399-412
10. Reichlin SM, Bloom JD, Williams MH. オレゴン州におけるヒンクリー後の心神喪失の改革。 Bull Am Acad Psychiatry Law. 1990;18: 405-412.
11.Foucha v Louisiana, 112 Ct 1780 (1992).
12.Zinermon v Burch, 494 US 113 (1990).
13.The Box of the Year (1992).
11.Fouchaは、ルイジアナ州、112 Ct 1780 (1992).
12. Felthous AR. パーソナルバイオレンス In: サイモンRI、ゴールドLH、編。 法医学精神医学の教科書. ワシントンD.C: American Psychiatric Publishing; 2004:471-500.
14. Joyal CC, Putkonen A, Paavola P, Tiihonen J. Characteristics and circumstances of homicidal acts committed by offenders with schizophrenia（統合失調症の犯罪者による殺人行為の特徴と状況）. Psychol Med. 2004;34: 433-442.