イミプラミンに次いで発明された抗うつ薬で、多くの精神疾患と一部の器質的疾患に適応があります。 本剤は、中枢神経系のシナプス後溝におけるモノアミンの利用可能性を増加させることにより作用する。 Amitriptylineは、いくつかの症例報告に基づき、以前から虐待の可能性が疑われていたが、今回の報告により、その仮説に有利な証拠が追加された。 この症例報告では、このような資料をエビデンスの場に持ち込み、患者が本剤の乱用や中毒に至るメカニズムについて考察している。 また、特に処方された医薬品を入手しやすくするための厳格な法律が施行されていない国において、本剤の誤用のリスクを高める可能性のある調剤に関する事柄についても論じている。 はじめにアミトリプチリンは三環系抗うつ薬であり、うつ病、不安障害、外傷後ストレス障害（PTSD）、不眠、身体表現性障害、月経前不快気分障害、夜尿症、片頭痛および神経障害性疼痛に使用されている。 ノルエピネフリンとセロトニンの再取り込みを阻害し、中枢神経系（CNS）におけるこれらの神経伝達物質の利用可能性を増加させる。 アミトリプチリンとして1日最高用量は300mgであり、副作用を防止・軽減するために分割して投与する。 本剤は、ヒスタミン受容体、α-1アドレナリン受容体、ムスカリン性コリン作動性受容体に拮抗作用を示す。 これらの抗アドレナリン作用と抗ムスカリン作用は、本剤の厄介な副作用（血圧低下、頻脈、目のかすみ、尿閉、便秘、口渇、性機能障害）をもたらす。 また、アミトリプチリンは、心臓や脳の電圧感受性ナトリウムチャネルを遮断する。 過剰摂取では、この作用により不整脈、発作、昏睡、死亡に至る。 過剰摂取による副作用、毒性、致死性、素因のある人が躁状態に移行するリスク、より安全性の高い別のクラスの抗うつ薬である選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の発明により、アミトリプチリンはあまり好まれない薬剤になった … しかし、この薬剤は、うつ病や非精神病性疾患に対するセカンドライン治療薬としての役割はまだ持っている。 また、アミトリプチリンは発作閾値を下げるので、高用量または中毒になると発作を起こす . 一般に、本薬品は乱用性や中毒性を持たないと考えられているが、アミトリプチリンは感受性の高い人、すなわち、他の精神作用物質の乱用歴のある患者において、そのような作用を示す可能性を示唆するいくつかの症例報告がある2. 症例 39歳、既婚、2児の父親、職業はビデオグラファー、II型糖尿病（DM）の治療中であったが、意識不明で発作を起こしたため、スリランカ北部のJaffnaにあるChankanai病院へ入院となった。 その後、分院での治療で発作が抑えられなくなったため、ジャフナ教育病院に搬送された。 患者は直ちに集中治療室（ICU）に収容され、てんかんの状態と診断され、発作を抑えるために麻酔がかけられました。 その後7時間以内に12回の発作が発生した． 脳波，非造影CT，脳脊髄液，肝酵素，血清電解質，血糖値，その他の生化学的所見は正常範囲内であった． 心電図は洞性頻脈を示した． 神経学チームの意見を求めたが，てんかんの診断には否定的であった． その結果、本人は長年アルコールを常用していたことが判明した。 ある日、単発の吐血を起こしたため、民間の外科医を受診した。 外科医は問題の背後にある理由を指摘し、完全な禁酒をするように助言した。 さらに外科医は、アルコールなしの睡眠をサポートするために、低用量のアルプラゾラム（0.5mg nocte）を処方した。 約1年後、患者は家族から「アルプラゾラムの無制限使用」という別の訴えで再び外科医に紹介された。 その時、外科医は患者を精神科医に紹介した。 精神科医は、患者にアルプラゾラムを止めるよう助言し、睡眠障害を改善するためにアミトリプチリン25mgを夜間服用させる治療を開始した。 その後の診察で、患者は睡眠不足を訴えていたため、アミトリプチリンは徐々に夜間75mgに増量された。 それ以来、患者は一種のセルフメディケーションを開始した。 アミトリプチリンは夜間250〜300mgに増量し、昼間は100〜250mgを使用し、アミトリプチリンを使用しない場合に生じる不快感や落ち着きのなさを防いだ。 アミトリプチリンは便秘などの副作用が常態化しているにもかかわらず、過剰に服用することを抑制することができなかった。 また、気分的に「ハイ」になりたいときには、時々、アミトリプチリンの乱飲をした。 そのような状況では、1回に25〜30錠（625〜750mg）にまで達していた。 このような暴飲暴食は1〜2回の発作を伴うが、本人も家族も医療機関を受診することはなかった。 過去1年間、患者の機能性は徐々に低下し、アミトリプチリンに依存するようになった。 入院当日、午後3時頃、患者は約30錠を摂取した。 2日後、麻酔を中止し、その後数時間、発作の再発の可能性を考慮し、観察した。 2日後，麻酔を中止し，その後数時間，発作の再発の可能性を検討した． その後、患者は入院医療施設に移された。 病棟で、患者はすぐに興奮し、過度の饒舌、多幸感、抑制が効かなくなり、睡眠不足になった。 アミトリプチリン中毒の後遺症による譫妄躁病または過活動譫妄と診断し、ハロペリドールとクエチアピンの有効量投与を開始した。 ハロペリドール6mg tdsとクエチアピン100mg nocteで症状は良好に推移した。 回復後、基礎疾患であるうつ病、不安状態、自殺行動、その他の精神疾患の可能性を評価したところ、すべて陰性であった。 しかし、アミトリプチリンの依存性基準を満たした。 家族が持参した薬剤パックを検査したところ、アミトリプチリン25mgの錠剤が約500錠入っていることが判明した。2週間後に退院し、quetiapine 200 mg nocteを服用し、amitriptyline依存の断薬プログラムに登録し、睡眠衛生対策と対人社会リズム療法を指導し、日常睡眠とその他の日常活動を支援し、職業に復帰し定期的に運動を行うよう支援し、再発を監視し防止するための積極的フォローアップケアを開始した3。考察アミトリプチリンで長期治療を受けている患者は、休薬時に中止症候群を示すことがある。 この症候群は一般的にインフルエンザ様症状（悪寒、筋肉痛、頭痛、吐き気、過度の発汗）、不眠、過度の夢想、時には運動障害、躁病、不整脈として現れるが、この患者の症状はこの症状群に当てはまらない。 アミトリプチリン依存症の診断は、患者が本薬剤に対する依存性（耐性、離脱症状、渇望、継続、職務怠慢）を示し、それらが1年以上継続していることから行ったものである。本症例は、アミトリプチリンに乱用性・依存性があるかどうかという科学者の長年の疑問に光を当てたものである。 アミトリプチリンの虐待性と依存性は、アルコールに似た多幸感と鎮静作用、およびこの患者の「ハイになりたい」という衝動が薬物の乱用（過剰摂取）で「満足」したことから明らかなように、その（精神）刺激作用に起因すると思われる … Richelsonは、三次三環系化合物の抗コリン作用と抗ヒスタミン作用が、その乱用責任の根底にあるのではないかと論じている。 したがって、アミトリプチリンの抗ヒスタミン作用と抗コリン作用が相乗的に作用し、その結果、乱用傾向をもたらすと主張することができる。 しかし、薬物の抗ヒスタミン作用と抗コリン作用が、刺激性、多幸感、サイケデリックな効果をもたらし、使用者をこれらの薬物の乱用に導くかもしれないことを明らかにする事例研究がある。 これらの論文によれば、アミトリプチリンの覚醒作用と多幸感作用が、この薬物が中毒や依存を引き起こすと考えられるメカニズムの根底にある可能性が示唆されています。 精神科医やアミトリプチリンを使用する医師は、この長期的なリスクに注意深く目を配る必要があります。 さらに、この事例は、処方された薬の購入について厳しい法律がないスリランカでは非常に一般的であり、他の国でも同様かもしれないが、薬の処方と薬の自由な入手に関する欠陥があることを開示している。 この患者は、約1年半前に精神科医が書いた古い処方箋で薬を購入しました。 この事件は、処方された薬を入手する際には、厳格なプロトコルが必要であるという議論を支持するものです4。結論(1)アミトリプチリンは脆弱な人々に依存症候群を引き起こす可能性がある(2)薬局から患者へ薬を調剤する際には、明確なプロトコルを実施すべきである利益相反著者らは、いかなる利益相反もなく、いかなる製薬会社からも資金を得ていないことを宣言する謝辞本原稿は、Kumanan Thirunavukkarasu博士 (University of Jaffna, Sri Lanka, Medicine学部、内科教授）の支援により、有益な情報提供と校正を受けています

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