アップコーディングとは、Current Procedural Terminology (CPT) コードを操作する医療詐欺の一形態です。 医師や病院などの医療提供者は、メディケアやメディケイドにサービス料金を請求するために、CPT コードを使用します。 各医療サービスには、それぞれ固有のCPTコードがあります。 医療機関のメディケアやメディケイドへの請求書には、患者に提供されたと思われるサービスのこれらのCPTコードのリストが含まれています

政府は、異なるCPTコードにお金の異なる金額を払い戻します。

例として、医師への短い訪問はXの償還を要求するかもしれないが、医師への長く、より複雑な訪問は2Xの償還を要求するかもしれない。

別の例として、磁気共鳴画像または MRI 検査は X の払い戻しを要求するかもしれませんが、造影剤を使用した MRI 検査は 2 X の払い戻しを要求するかもしれません。 造影剤とは、患者に造影剤を注射し、MRI装置が追加データを生成できるようにする処置であり、これはすべての患者ではないが、一部の患者にとって必要である。 MRI検査に造影剤を追加すると、医療提供者が検査を行うために受け取る金額が増えます。

医療提供者が、偽のCPT、言い換えれば、より高いレベルの払い戻しを要求するCPTコード（より多くのお金）を使用して、彼または彼女が行ったサービスについて政府に嘘をつくときは、アップコーディングに従事しています。 上記の例で言うと、プロバイダーは、訪問中に患者に費やされた時間の量について政府に嘘をつくかもしれませんし、プロバイダーは、患者に行われたMRI検査のタイプについて嘘をつくかもしれません。

このタイプの詐欺は納税者をだますだけでなく、患者の医療ファイルに誤った情報を入れるので患者の安全も危険にさらします。

アップコーディングについて知っている内部告発者は、政府がこの種の詐欺による損失を回復できるよう、偽請求法（False Claims Act）の訴訟を起こすことができるかもしれません。

注意: McCabe Rabin, P.A. ではこれらの FAQ を情報提供のみを目的としており、この情報を法的アドバイスとして解釈すべきではありません。 もしあなたが政府の不正行為について知っていて、法律があなたのケースの特定の事実や状況にどのように適用されるかについてアドバイスが欲しい場合は、ここをクリックし、私たちの弁護士に連絡してください。