それは通常の「即日」ヘルニア修理だった。 手術は問題なく行われました。 数日後、この若者は死亡した。
医師から鼠径ヘルニアであると告げられた。
命に別状はない。
一般外科医であれば、簡単に治すことができた。
「いつものことです」と外科医は言った。
「何千もの手術をしてきました」
「その日のうちに入院して退院できます」
そうでない場合を除いて、その若者は医師を信じていた。
彼は医師を信頼していた。
彼は医師を気に入っていた。
鼠径ヘルニアは命にかかわるものではなかったが、彼は問題を解決したほうがいいと思った。
手術のリスクはなさそうだった。
彼は良い外科医の手にあるとわかっていた。
実際、外科医は素晴らしかった。
手術はうまくいった。
ただし…
この「単純な」ヘルニア手術の後、彼を起こそうとしたとき、彼らはできなかった。
彼はぐずっていて、
眠そうで、
麻酔医の質問には答えようとしなかった。
手術後、麻酔科医は日常的に患者に一連の質問をし、「人」「場所」「時間」の方向性を確認します。
「ねえジョーンズさん、自分がどこにいるか知っていますか」
「今日は何月何日か知っていますか」。”
手術後、麻酔科医は患者を目覚めさせるために麻酔を戻さなければならない。
この場合を除き、患者は目覚めなかった。
彼は覚醒可能ではなかった。
医者は麻酔を戻そうとさらに数回薬を飲ませた。
効果はほとんどありませんでした。
これはよくありません。
若者は回復室に移されました。
その間に、麻酔科医は患者を一晩拘束するのがよいだろうと判断しました。
「この患者を一晩預かって様子を見ましょう」と麻酔科医が言う。
「これがその日の最後の症例で、この状態ではどのみち退院できないので、様子を見ることにしましょう」。「
彼は、連続的な電子バイタルサイン監視のあるフロアに送られるのではなく、別の場所に送られました。
この過度に麻酔をかけた患者を監視するという病院の考えは、彼を監視装置のない部屋に置くことでした。
この監視のないフロアでは、看護師は4時間ごとにしか患者をチェックしませんでした。
彼が運ばれてきたとき、彼のバイタルサインがチェックされました。
彼は生きていました。
彼は眠っていました。
彼はうまく呼吸していました。
He wasn’t on any breathing machine.
He wasn’t on life support…at least not yet.
When a nurse returned to check on this patient in early morning hours, she found him blue and not breathing.
CPR was immediately started.
He wasn’t in life support…
When a nurse returned to check on this patient in the early morning hours.
救急医と看護師は、彼を蘇生させるために30分間コードを実行しました。
彼らは彼の心臓を再び鼓動させることに成功しました。
彼は挿管される必要がありました。
彼を維持するために生命維持装置をつける必要がありました。
彼は意識を取り戻すことはありませんでした。
医学用語では、酸素の量が減少することを低酸素症と呼びます。
完全な酸素不足は無酸素症として知られています。
そのため、彼は脳に大きなダメージを受けました。
その深刻な脳のダメージが、彼のすべての臓器の機能停止につながりました。
医学的には、これは「多臓器不全」として知られています。
集中治療室の医師は、彼が「脳死」であると言いました。
それは、機械が彼のために機械的に呼吸し、彼を「生きて」いることを意味します。
機械が停止すれば、彼は死ぬでしょう。
彼は脳の活動を失っていました。
His brain suffered a tremendous loss of oxygen.
This ‘routine’ surgery should be routine.
The surgeon did everything right.
The hernia repair was a total success.
The problem was the anesthesiologist over-medicated the patient.
#1>Heartmann’s in Japan.
問題は、病院がこの重度の麻酔患者を監視できなかったことです。
また、患者が呼吸していないことに気づかず、それが彼の脳障害、呼吸不全、心停止につながりました。
病院スタッフが患者が心停止と呼吸停止の状態にあることを認識しなかったことは、医療の基本基準からの明らかな違反です。
この不注意が、この患者の早すぎる死の直接原因となりました。