医師が知っておくべきこと：

肺の悪性病変の最も多い原因は肺がんですが、その他の多くの悪性と良性の肺新生物は原発性肺がんに類似している場合があります。 肉芽腫や過誤腫に対する観察から、カルチノイド腫瘍や孤立性転移などの悪性腫瘍に対する手術まで、治療法が大きく異なるため、異なる病因を区別することが重要である。 大腸や腎臓などの一部の悪性腫瘍では、多発性肺転移に対する治療は切除となる場合があるが、その他の悪性腫瘍では化学療法が最良の選択肢となる場合がある。 したがって、確定診断の必要性は明らかです。

分類：

良性肺結節の最も一般的な原因である肉芽腫は、通常、以前の感染に関連しています。 次に多い良性腫瘍は、平滑筋、結合組織、軟骨および脂肪のさまざまな割合からなる間葉系組織であるハマルトマである。 以前は良性限局性中皮腫と呼ばれていた孤立性線維性腫瘍は、胸膜から発生する線維芽細胞由来と考えられる紡錘形細胞の増殖である。 アスベストへの曝露とは関係なく、ほとんどが良性であるが、切除後の局所再発が10～15％に認められている。

炎症性筋線維芽細胞腫（IMT）は、以前は炎症性偽腫瘍または形質細胞肉芽腫と呼ばれていたが、リンパ球形質細胞の浸潤を伴う筋線維芽細胞性紡錘細胞増殖症である。 IMTは、切除後の再発または転移に対する生物学的可能性が中程度である。

肺のまれな原発性悪性腫瘍には、カルチノイド（神経内分泌腫瘍）および腺様嚢胞がんおよび粘表皮がんの唾液腺腫瘍が含まれる。 気管支カルチノイド腫瘍は全肺悪性腫瘍の2％～5％を占め、カルチノイド腫瘍の20％を占めています。 気管気管支樹の唾液腺腫瘍は、組織学的に唾液腺における対応物に類似しており、カルチノイド腫瘍よりも一般的でない。 ムコエピデルモイドがんが最もまれである。 原発性リンパ腫は肺に限局していることがある。 その他のまれな肺の原発腫瘍には、種々の肉腫、軟骨腫、髄膜腫、胸膜肺芽腫、神経線維腫、多形癌、紡錘細胞癌、巨大細胞癌および癌腫、ならびにその他の雑多な病変がある。

解剖報告に基づいて、肺転移はすべての非肺悪性腫瘍の33％～50％で発生する。 ほとんどの転移は、乳癌、肺癌、大腸癌、前立腺癌、および腎細胞癌を含む一般的な悪性腫瘍によって引き起こされる。 肺転移の傾向があるその他の原発性悪性腫瘍には、メラノーマ、肉腫、甲状腺および胚細胞腫瘍が含まれます。

あなたの患者が肺新生物であることは確かですか？

良性、悪性いずれの病変でも、その症状はさまざまです。 肺病変が大きくても無症状の患者も多いが、1cmの病変が気管支内や胸壁を巻き込んでいても症状が強く出る患者もいる。

腺様嚢胞癌や気管支カルチノイドなどの一部の腫瘍は、気管または主要気管支に発生する傾向があり、喘鳴、咳、喀血を呈することがある。 腎細胞、メラノーマ、リンパ腫に多い気管支内転移も、これらと同じ症状を示す可能性が高い。 扁平上皮癌では、粘膜の刺激や潰瘍化により、症状発現後4～6ヶ月で喀血を認めることが多い。 原発性または転移性腫瘍のいずれかによる気管支内閉塞は、発熱、発汗、胸膜炎などの肺炎の症状を呈することがある。 原発性神経線維腫などの気管腫瘍は、しばしば何ヵ月も喘息と誤診される。

これらの原発性または転移性腫瘍では異所性ホルモン分泌はまれであるが、気管支カルチノイド腫瘍ではクッシング症候群および先端巨大症の報告がなされている。 気管支カルチノイド腫瘍では、セロトニンの過剰産生による潮紅と下痢（カルチノイド症候群）が報告されているが、これらの患者は通常、著しい肝転移があり、肺腫瘍は通常5cm以上である。 肥大性肺骨関節症および趾内障は、孤立性線維性腫瘍で最大20％の症例で起こりうるが、肺転移ではそれ以外にはまれである。

注意：肺新生物を模倣する他の疾患がある：

肉芽腫性肺疾患は肺の悪性腫瘍を模倣する最も一般的な疾患で、ヒストプラズマ症、ブラストマイク症、コクシジオミク症、結核がこれに該当する。 結節性サルコイドーシスは、転移性疾患と混同されることがある。 肺血管炎、特にウェゲナー肉芽腫症は、体質的な症状を伴うかどうかにかかわらず、結節性肺疾患を呈することがある。 潜伏性組織化肺炎（以前はBOOPとして知られていた）は、発熱、倦怠感、および原発性または転移性疾患と区別できない単一の結節または複数の肺結節を呈することがある

How and/or Why did the patient develop a lung neoplasm?

肺に転移しやすい循環腫瘍細胞は、微小環境を変化させることで毛細血管の壁を越えて選択的に肺に移行できるような遺伝子を発現しているという仮説があります。 喫煙は原発性肺がん以外の肺腫瘍の素因にはならないが、これについては別のところで取り上げた。

肺新生物を発症するリスクが最も高いのはどの人か

気管支カルチノイド腫瘍は女性に多い。 気管支カルチノイド腫瘍と喫煙の間に明確な関連はありませんが、複数の研究により3分の1から3分の2が喫煙者であることが示されています。 悪性胚細胞腫瘍はほとんど男性に限られますが、その病因は不明です。

診断を下すためにどのような臨床検査を依頼し、その結果をどう解釈すべきでしょうか。

肺肉芽腫は過去の感染症の後遺症で、一般に痰や血液の培養はすべて陰性になります。 真菌の血清検査で先行感染の証拠が得られる場合もあるが、その力価は通常時間と共に低下し、陰性化することもある。 ほとんどの気管支カルチノイド腫瘍はホルモンを分泌しないが、顔面紅潮および/または下痢（カルチノイド症候群）が認められる場合、24時間尿中の5-HIAA濃度が上昇することがあるが、これは感度の高い検査法ではない。 まれに、カルチノイド腫瘍はACTH（コルチコトロピン）またはCRH（コルチコトロピン放出ホルモン）を産生することがあり、これはクッシング症候群を引き起こす。 まれに、カルチノイド腫瘍は成長ホルモンを産生し、先端巨大症を引き起こすことがある。 ヒト絨毛性ゴナドトロピンおよび/またはα-フェトプロテインは、胚細胞腫瘍患者の血清中で上昇しうる。

肺新生物の診断を下す、または除外するにはどのような画像検査が有用であろうか

これらの肺腫瘍の多くは胸部X線写真で見ることができる。 しかし、胸部コンピュータ断層撮影（CT）は一般に詳細な情報を提供し、多くの症例で感染と腫瘍を分離するのに役立ちます。 肺転移の場合、CTは標準的なX線写真で評価されるよりも多くの病変を明らかにすることができる。 CTは、胸部X線検査でしばしば見逃される主要な気道病変を発見するのに優れている。 気管支カルチノイド腫瘍の場合、フルオロデオキシグルコース（FDG）陽電子放射断層撮影（PET）スキャンは、非定型の腫瘤に対してアビッドを示し、定型の腫瘍に対しては弱い取り込みを示すことがある。 肺新生物の診断を下す、あるいは除外するために、どのような非侵襲的肺診断検査が有用でしょうか。

PPDまたはQuantiferon血液検査は結核の診断あるいは除外に役立ちますが、どちらも絶対的感度あるいは特異的ではありません。 真菌の血清検査は、初感染から数週間以内に陽性となることが多いが、必ずしもそうではない。 気管支カルチノイド腫瘍については、コルチコトロピン、5-HIAA、セロトニンの血液または尿検査により、適切な臨床症状を呈する患者がいる場合には、診断が示唆されることがある。 悪性胚細胞腫瘍の患者では、HCGまたはAFPの血液検査がしばしば陽性となる。 この章で取り上げた腫瘍の大部分には、特定の診断に対して特異度や感度が高い血液検査、尿検査、喀痰検査はない。

肺腫瘍の診断を下す、あるいは除外するには、どのような診断方法が有用か？

BAL、ブラッシング、経気管支鏡的生検による繊維気管支鏡は、ヒストプラスマ症やブラストマイコシスなどの感染性細菌の診断になりそうだ。 BALスメアが非診断の場合、病因が真菌の場合は7～14日で培養が陽性になる可能性が高い。 病変の大きさによっては、ブラッシングおよび/または生検により、特定の悪性腫瘍の診断がつくことがある。 気管支鏡検査が診断不能な場合、経胸壁針生検により、ほとんどの悪性病変で80～90％の確率で組織診断が得られる。 孤立性線維性腫瘍や炎症性筋線維芽細胞性腫瘍は針生検での診断が困難である。

画像ガイド下気管支鏡の出現により、訓練を受けた肺癌専門医は末梢肺野のサンプルを採取することができるようになった。 ある特定の無作為化試験では、仮想気管支鏡ナビゲーションの使用により、診断率が67%から80%まで上昇したと報告されている。

生検で非乾酪性肉芽腫の存在は、感染症または肉芽腫性疾患を示唆するのに有用である。 病因が悪性腫瘍の場合、これらの肉芽腫が存在することはまれである。 同様に、S-100の免疫組織化学的染色が陽性であることは、神経線維腫にとって重要である。 孤立性線維性腫瘍の場合、病理医は有糸分裂活性の量、壊死の存在、腫瘍の大きさ、細胞数の増加、核の多形性、および間質への浸潤に基づいて腫瘍を良性または悪性のいずれかと定義しようとする。 最終的に、原発性悪性腫瘍か良性腫瘍かの診断は、適切な生検または切除標本の病理学的解釈によります。

患者が肺新生物であると判断した場合、その患者はどのように管理すべきでしょうか。

臨床医が診断を確信していて症状を起こしていない場合、肉芽腫や過誤腫などの多くの良性病変は観察するだけでよいのです。 その他の良性あるいは悪性の孤立性新生物の多くは外科的切除が最も良い治療法である。 多くの孤立性転移性病変は外科的治療が最善である。孤立性病変が孤立性転移であるか、新しい原発性肺癌であるかは、術前にはしばしば不確実であるからだ。

腎細胞、結腸癌、肉腫などの多発性肺転移にも外科的治療の適応があるが、その決定はケースバイケースで行うのが最善である。 医学的に手術に適さない悪性新生物患者に対しては，病巣が5cm以下であれば定位放射線治療（SBRT）を考慮すべきである。

推奨される方法で治療した患者さんの予後は？

典型的な気管支カルチノイド腫瘍は一般に切除で治癒し、10年生存率は80%から90%であると言われています。 非定型カルチノイド腫瘍は全5年生存率が50％です。 文献研究によると、定型カルチノイド腫瘍には縦隔リンパ節サンプリングを伴う根治的切除が最も有効であり、非定型カルチノイドには縦隔リンパ節郭清を伴う肺葉切除術が推奨される。 腺様嚢胞癌は手術で治癒することもあるが、遠隔転移を起こす前に何度も局所再発を起こす傾向がある。 切除可能な患者の5年および10年生存率はそれぞれ70%および60%であるのに対し、切除不能な患者の生存率はそれぞれ50%および30%である。

Solitary fibrous tumorsは一般に切除で治癒するが、約10%が局所再発を起こす可能性がある。 同様に、IMTは一般に局所切除のみで治癒し、5年生存率は90％であるが、局所または遠隔病巣の再発がよく報告されている。 手術適応のない患者さんでは、グルココルチコイド、放射線治療、化学療法などの使用で一貫したデータがありません。 未分化リンパ腫キナーゼ（ALK）チロシンキナーゼ変異を有する特定の患者では、クリゾチニブが一定の効果を示している。 単発性肺転移、特に転移性結腸癌または腎細胞癌の5年生存率は25%から35%である。

他の単発性転移または多発性転移の切除の結果は、原発腫瘍およびその後の転移部位の生物学によって大きく異なる。 特に胚細胞腫瘍や乳癌などの悪性腫瘍の転移性肺病変の中には、メラノーマのBRAF変異や肺腺癌のEGFR変異などのドライバー変異が確認された場合、全身治療に反応するものがある。

肺新生物の患者には他にどのような配慮が必要か

このセクションで取り上げた新生物には遺伝的素因はないが、気管支カルチノイド腫瘍は例外で、MEN1に関連することがある。 気管支カルチノイド腫瘍の多くはMEN1を発症していない患者さんに発生します。