C’è stato un tempo in cui fare una diagnosi di diabete era relativamente facile. Se il glucosio plasmatico a digiuno era superiore a 7mmol/L o il glucosio casuale (valore a due ore sul test di tolleranza al glucosio orale) era superiore a 11,1mmol/L in un’occasione in un paziente sintomatico o in due occasioni in un paziente asintomatico, si aveva la diagnosi.

Tuttavia, l’HbA1c è ora approdato in ambulatorio come test diagnostico. In linea di principio, questo porta dei vantaggi – non richiede test di glucosio a digiuno o orale ed è molto più facilmente interpretabile, con un unico cut-off diagnostico (48mmol/mol).

Ma il suo arrivo ha anche creato incertezza. È applicabile in tutte le situazioni? No. C’è ancora un ruolo per il test del glucosio a digiuno/random? Sì. Ciascun test raccoglierà la diagnosi con la stessa affidabilità? Forse no. Come faccio a sapere quando devo fare un HbA1c e quando devo fare una glicemia plasmatica? Ci arriveremo.

Nella maggior parte delle situazioni, una HbA1c >48mmol/mol (6,5% in “vecchio denaro”) è sufficiente per fare una diagnosi di diabete mellito. Ovviamente, non ti dice che tipo di diabete ha il paziente, ma statisticamente, sarà di tipo 2 nel 90% dei casi.

Per le eccezioni, si usa l’acume clinico per riconoscere il paziente giovane, magro, chetotico di tipo 1, il diabetico in gravidanza, il paziente emaciato e malassorbito con pancreatite cronica e così via.

Avvertenze importanti

Sotto questa semplicità, c’è uno strato di avvertenze importanti.

Un candidato al diabete di tipo 1, osmoticamente sintomatico, iperglicemico, chetotico, potrebbe aver sviluppato l’iperglicemia così rapidamente che la sua HbA1c non ha avuto il tempo di superare la soglia diagnostica.

I tempi dell’HbA1c sono legati alla glicosilazione covalente non enzimatica della molecola di Hb che progredisce lentamente, al tempo di rotazione lento dell’Hb e alla durata di vita relativamente lunga dei globuli rossi.

Un’HbA1c normale non esclude la diagnosi di diabete in presenza di sintomi e iperglicemia. Questo è il primo caso in cui c’è ancora un ruolo per il test del glucosio plasmatico, e in questo tipo di presentazione, l’HbA1c sarebbe il test sbagliato.

Diabete gestazionale

Il diabete gestazionale (GDM) è un’entità distinta ed è il prossimo esempio di dove l’HbA1c è il test sbagliato.

C’è, separatamente, molto dibattito su come si dovrebbe diagnosticare il GDM, con l’American Diabetes Association, il NICE, l’OMS e l’Associazione internazionale dei gruppi di studio su diabete e gravidanza che si uniscono alla discussione.

Le cliniche prenatali locali hanno quasi sempre la loro politica sul test preferito per il GDM, ma una combinazione di mancanza di sensibilità e limitazioni intorno alla durata/velocità di insorgenza dell’iperglicemia significa che l’HbA1c non è il test giusto per diagnosticare il GDM.

Haemoglobinopatia

L’emoglobinopatia è un altro esempio di dove il test HbA1c per la diagnosi di diabete ha i suoi limiti. A volte il paziente avrà un’emoglobinopatia non diagnosticata e c’è poco da fare se non trattare con cautela un’HbA1c non diagnostica quando il vostro indice di sospetto clinico è alto.

Tuttavia, nei casi in cui siete a conoscenza di una diagnosi preesistente di emoglobinopatia, può essere prudente ripiegare sul glucosio a digiuno, sul glucosio casuale o anche su un test formale di tolleranza al glucosio orale.

Carenza di ferro

La carenza di ferro rappresenta una sfida particolare per l’uso dell’HbA1c come test diagnostico nelle cure primarie.

Il comitato consultivo del DH sull’uso dell’HbA1c raccomanda di non utilizzarlo in presenza di carenza di ferro. La prevalenza di carenza di ferro nella popolazione anziana cura primaria è relativamente alta, che pone la domanda: quale livello di carenza di ferro è significativo?

La risposta è che questo non è chiaramente delineato, così al momento, la politica di perfezione deve essere quello di evitare di utilizzare HbA1c come un test diagnostico in presenza di qualsiasi grado noto di carenza di ferro.

Altre circostanze

Oltre a queste tre circostanze, c’è un elenco ben riconosciuto di altre situazioni in cui l’HbA1c non dovrebbe essere usata per la diagnosi e dovrebbero essere impiegate metodologie basate sul glucosio plasmatico. Questi sono:

• Bambini e giovani.
• Pazienti che hanno un sospetto di diabete di durata inferiore a due mesi.
• Pazienti ad alto rischio di diabete che sono acutamente indisposti.
• Chi assume farmaci che possono causare un rapido peggioramento della glicemia (per esempio, steroidi).
• Dopo un danno pancreatico acuto (pancreatite, chirurgia pancreatica).
• Altri fattori che influenzano la dinamica dell’Hb e che possono invalidare il test, come trasfusioni recenti, insufficienza renale e malattie ematologiche.

L’altra questione che si pone con il passaggio dalla diagnosi basata sul glucosio plasmatico alla diagnosi basata sull’HbA1c è cosa fare con coloro che in precedenza sarebbero stati diagnosticati con glucosio a digiuno alterato o alterata tolleranza al glucosio.

La risposta breve è che tale ‘pre-diabete’ esiste ancora secondo i criteri dell’HbA1c, ma ora è caratterizzato da valori di HbA1c di 42-48mmol/mol.

Conclusione

L’HbA1c ha sostituito il glucosio plasmatico come test di prima linea per la diagnosi di diabete. Tuttavia, ci sono circostanze in cui non dovrebbe essere utilizzato e queste sono in gran parte a che fare con un livello di glucosio in rapido aumento che non si è ancora tradotto in un aumento della glicosilazione dell’Hb (per esempio, il diabete di tipo 1) o circostanze che alterano il turnover dell’Hb.

Il glucosio plasmatico è ancora un test perfettamente accettabile ed è il test di prima linea dove l’HbA1c non è raccomandato. Il cut-off diagnostico da utilizzare per l’HbA1c è 48mmol/mol e per il glucosio plasmatico è 7mmol/L a digiuno e 11.1mmol/L casuale o due ore dopo il carico di glucosio in un test di tolleranza al glucosio orale da 75g.

• Il dottor Turner è un consulente diabetologo presso il Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust. È l’autore di www.diabetesbible.com, che offre a medici e infermieri una guida pratica gratuita sulla diagnosi e la gestione del diabete.

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