Nell’infanzia e nei bambini, l’esame clinico è il primo passo fondamentale nella valutazione del bambino con sospetto OI. La valutazione richiede familiarità con la storia naturale e la variazione nella presentazione clinica dell’OI, in particolare nel neonato o nel bambino. Forme lievi di OI possono passare inosservate anche da medici generici esperti. Il rinvio a un medico esperto che abbia familiarità con la gamma di espressioni cliniche dell’OI (come un genetista medico) è relativamente poco costoso rispetto ai test di laboratorio e può essere tutto ciò che è necessario per assicurare la diagnosi. Ci sono diverse circostanze cliniche che portano alla valutazione di un bambino per un disturbo delle ossa fragili come l’OI.

Storia familiare di OI

Quando un genitore o un parente è affetto, l’esame fisico e i risultati radiografici nel bambino possono essere sufficienti per la conferma clinica di OI. L’esclusione della diagnosi può essere più difficile negli individui con forme lievi. Se il neonato o il bambino ha pochi risultati o equivoci, il clinico può adottare un approccio di attesa e osservazione. Se la famiglia desidera perseguire la diagnosi prenatale in una gravidanza successiva, allora sono necessari test di laboratorio (biochimici o basati sul DNA).

Frequenti fratture

Alla nascita, i tipi II e III di OI sono generalmente riconosciuti su base clinica e radiologica e la diagnosi clinica è solitamente inequivocabile.1 La valutazione e la consulenza genetica sono raccomandate per la conferma e la discussione sulla storia naturale, il trattamento e la diagnosi prenatale nelle gravidanze future.

Nell’infanzia, in assenza di una storia familiare positiva, la maggior parte dei bambini con nuova diagnosi di OI sono identificati dopo una o più fratture. La gravità del fenotipo varia dal tipo progressivo deformante (OI tipo III) al fenotipo lieve dell’OI tipo I (vedi tabella 3). La diagnosi differenziale per la frattura frequente nell’infanzia è relativamente limitata e include sia condizioni ereditarie che acquisite. L’ipofosfatasia, l’osteopetrosi con acidosi tubulare renale, l’osteomalacia ipofosfatemica (rachitismo) e le lesioni non accidentali dovrebbero essere considerate.

Bassa statura, sclere blu e dentinogenesi imperfetta (DI)

A volte, la valutazione delle IU nell’infanzia è suggerita dal riconoscimento di sclere blu, perdita di udito conduttivo, dentinogenesi imperfetta (DI) o durante una valutazione per bassa statura. Le sclere blu sono presenti in tutti i bambini con OI tipo I e sono, a volte, drammatiche. Circa il 20% delle famiglie con OI tipo I hanno la DI. I neonati e i bambini con OI di tipo IV possono avere sclere blu chiaro e di solito hanno la DI, che può essere sottile. Alcuni bambini possono essere identificati dalla bassa statura, poiché circa un terzo degli individui con OI di tipo IV sono inferiori al terzo per cento per l’altezza nell’infanzia (Tabella 4).9

Il neonato o il bambino con “fratture inspiegabili”

Nel primo anno di vita, la presenza di fratture per le quali non viene fornita una spiegazione o per le quali il meccanismo di lesione dichiarato non è coerente con il tipo di frattura solleva una preoccupazione per lesioni non accidentali (NAI). Poiché il NAI è la principale causa di fratture nell’infanzia, una valutazione di abuso infantile è giustificata in tali circostanze (http://nccanch.acf.hhs.gov/). Se si sospetta una base biologica per le ossa fragili e l’esame clinico non è definitivo, allora sono generalmente appropriati i test di laboratorio per l’OI e alcuni disturbi metabolici delle ossa.

All’esame clinico, se un neonato con fratture inspiegabili ha poche caratteristiche dell’OI, come può essere il caso dell’OI di tipo I, IV, V e VI, può essere difficile confermare o escludere la diagnosi sulla base della storia familiare, dell’anamnesi e del solo esame fisico, in particolare nel gruppo di età 0-8 mesi.

Alcune caratteristiche cliniche dell’OI si sovrappongono ai normali reperti dell’infanzia. Per esempio: le sclere blu si presentano in neonati normali prima dei 12 mesi di età. Tuttavia, con una valutazione clinica appropriata, le diagnosi di OI di tipo I e III sono raramente in discussione. I neonati con OI di tipo IV, V e VI, con sclere normali e lunghezza normale, possono presentare solo fratture. I neonati con OI possono essere mancati alla valutazione clinica e dichiarati vittime di NAI sulla base dei soli risultati radiografici.10,11 I test diagnostici biochimici o del DNA, sebbene non siano sensibili al 100%, possono essere il modo migliore per tentare di prevenire questi rari esiti.10,11 Quando l’indice di sospetto clinico di OI è alto, il medico può sentirsi obbligato a richiedere test per fornire la conferma di laboratorio della diagnosi al fine di limitare ulteriori rinvii ai servizi di protezione dei bambini.

I primi studi10 che valutano l’utilità e la sensibilità dello screening del collagene per l’identificazione dell’OI in bambini con fratture inspiegabili hanno suggerito che l’esame fisico da parte di un clinico esperto di OI era sensibile quanto i test diagnostici biochimici per identificare il bambino con OI. Una recente revisione dei test biochimici completati sulle cellule di 262 bambini con OI rispetto ai bambini con fratture inspiegabili ha descritto 3 bambini che non sono stati identificati come affetti da una valutazione clinica completa in cui è stata rilevata un’anomalia del collagene di tipo I sui test biochimici. L’anomalia del collagene identificata in ogni caso era caratteristica per l’OI – due con OI di tipo I e uno con OI di tipo IV I risultati clinici dei tre bambini in cui non è stata fatta la diagnosi clinica di OI non potevano essere distinti clinicamente da quelli che sono stati identificati positivamente dall’esame clinico. La competenza del clinico e l’assenza di qualsiasi reperto clinico non sono stati fattori che hanno contribuito.11 Così, nei casi in cui la diagnosi clinica di OI non è evidente e l’unica caratteristica di NAI presente sono fratture inspiegabili, i test di laboratorio possono essere il modo migliore per fornire al bambino e alla famiglia tutte le garanzie possibili.