US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

I reni sani regolano i livelli di liquidi del corpo, filtrano i rifiuti e le tossine dal sangue, rilasciano una proteina e un enzima che regola la pressione sanguigna (renina), attivano la vitamina D per mantenere le ossa sane, rilasciano l’ormone che dirige la produzione di globuli rossi (eritropoetina), e mantengono i minerali del sangue in equilibrio (sodio, fosforo, potassio). Ogni 30 minuti, i reni filtrano tutto il sangue del corpo, rimuovendo i rifiuti e i liquidi in eccesso. Anche se è importante avere due reni funzionali, è possibile vivere con uno solo. I principali fattori di rischio per la malattia renale includono il diabete, la pressione alta, la storia familiare di insufficienza renale e l’età >65 anni. Altri fattori di rischio includono calcoli renali, fumo, obesità e malattie cardiovascolari.1

Poiché la malattia renale precoce spesso non ha sintomi, può passare inosservata finché non è molto avanzata. Nelle sue fasi avanzate, alcuni segni della malattia renale includono affaticamento; debolezza; minzione difficile e dolorosa; urina schiumosa; urina rosa e scura (sangue nelle urine); aumentato bisogno di urinare (soprattutto di notte); occhi gonfi; viso, mani, caviglie e piedi gonfi; e aumento della sete. La diagnosi precoce e il trattamento possono rallentare o prevenire la progressione della malattia renale. Negli Stati Uniti, la pressione alta e il diabete sono le due cause principali delle malattie renali. Nelle fasi finali della malattia renale, chiamata anche malattia renale allo stadio finale (ESRD), il trattamento definitivo è la dialisi o il trapianto di rene. Il focus di questo articolo è sulle diverse forme di dialisi e il suo ruolo vitale nel portare la vita ai pazienti con malattia renale.1

La lesione renale acuta (AKI) è la perdita improvvisa, temporanea e talvolta fatale della funzione renale. L’AKI può portare a una serie di complicazioni, tra cui acidosi metabolica, alti livelli di potassio, uremia, cambiamenti nell’equilibrio dei fluidi corporei ed effetti su altri sistemi d’organo.2

La malattia renale cronica (CKD) è una condizione che causa una ridotta funzione renale per un periodo di tempo. La CKD è presente quando la velocità di filtrazione glomerulare di un paziente rimane <60 mL-min per più di 3 mesi o quando il rapporto albumina/creatinina nelle urine di un paziente è >30 mg di albumina per ogni grammo di creatinina (30 mg/g). L’incidenza della CKD sta aumentando più rapidamente nelle persone di età >65 anni. L’incidenza di CKD riconosciuta nei membri di questo gruppo di età è più che raddoppiata tra il 2000 e il 2010. L’incidenza di CKD riconosciuta tra i 20-64 anni è meno dell’1%.2

ESRD è un’insufficienza renale totale e permanente. Quando i reni falliscono, il corpo trattiene liquidi e scorie nocive. I tassi di incidenza dell’ESRD sono più di tre volte più alti per gli afroamericani che per i caucasici. Dopo essere aumentati dal 1980 al 2010, i tassi di incidenza per tutte le razze si sono stabilizzati. I tassi afroamericani sono aumentati più rapidamente dei tassi per tutte le altre razze. Dal 2001, i tassi di incidenza per gli indiani d’America sono in calo.2

Le statistiche sulle malattie renali sono molto importanti, e negli Stati Uniti si basano sul peso della CKD e della ESRD. Avendo queste informazioni, i ricercatori possono stimare le dimensioni future della popolazione ESRD e il conseguente bisogno di risorse come le cliniche di dialisi e trapianto per trattare la crescente popolazione ESRD.2

Nel tempo, le statistiche sulle malattie renali mostrano quali gruppi etnici ed età e regioni geografiche hanno la maggiore incidenza di malattie renali. Queste informazioni demografiche aiutano a dirigere programmi mirati alle persone che ne hanno più bisogno. La tendenza è quella di misurare i progressi nella prevenzione e nel trattamento delle malattie renali. Con la conoscenza fornita dalle statistiche, i ricercatori e gli operatori sanitari possono fare grandi progressi nella lotta contro le malattie renali.2

Oggi, un adulto americano su tre è a rischio di sviluppare malattie renali. La malattia renale è la nona causa di morte negli Stati Uniti. Ogni anno la malattia renale uccide più persone del cancro al seno o alla prostata. Nel 2013, più di 47.000 americani sono morti per malattie renali. Gli uomini con malattie renali hanno più probabilità delle donne di progredire verso l’insufficienza renale. I neri americani hanno tre volte più probabilità di sperimentare l’insufficienza renale. Gli ispanici hanno una volta e mezza più probabilità di avere un’insufficienza renale. Una volta che i reni falliscono, è necessaria la dialisi o un trapianto di rene.

Oggi, più di 659.000 americani hanno un’insufficienza renale. Di questi, 468.000 individui sono in dialisi, e circa 191.000 vivono con un rene funzionale trapiantato. Delle oltre 120.000 persone in attesa di un trapianto d’organo salvavita negli Stati Uniti, quasi 100.000 attendono un trapianto di rene quest’anno. Meno di 17.000 persone ne ricevono uno ogni anno. Le persone a rischio dovrebbero fare semplici esami del sangue e delle urine per controllare se i loro reni funzionano correttamente.2

DIALISI DEI RENI

Il processo di rimozione dei prodotti di scarto e dei liquidi in eccesso dal corpo, quando i reni non sono in grado di filtrare adeguatamente il sangue, è chiamato dialisi. La dialisi offre ai pazienti con insufficienza renale la possibilità di vivere una vita produttiva. La base della tecnica è la diffusione delle molecole di soluto attraverso una membrana semipermeabile, passando normalmente dal lato di maggiore concentrazione a quello di minore concentrazione. Una membrana semipermeabile è una membrana che permette il passaggio di alcune piccole molecole cristalloidi, come il glucosio e l’urea, ma impedisce il passaggio di molecole più grandi, come le proteine colloidali del plasma e il protoplasma.3

Emodialisi

Il processo di rimozione del sangue da un’arteria in un paziente renale, purificandolo con una macchina da dialisi, aggiungendo sostanze vitali, e restituendolo a una vena è chiamato emodialisi. L’emodialisi è un trattamento per l’insufficienza renale e rimuove i rifiuti e i liquidi extra dal sangue, utilizzando un filtro. Il filtro, chiamato dializzatore, è un tubo di plastica riempito con milioni di fibre cave. Il dializzatore, che funziona come un rene artificiale per pulire il sangue, è un contenitore collegato alla macchina per emodialisi.

L’emodialisi rimuove i rifiuti, i sali extra e l’acqua facendo circolare il sangue fuori dal corpo attraverso un filtro esterno che contiene una membrana semipermeabile. Il sangue scorre in una direzione e il dialisato in quella opposta. Il flusso controcorrente del sangue e del dialisato massimizza il gradiente di concentrazione dei soluti tra il sangue e il dialisato, che aiuta a rimuovere più urea e creatinina dal sangue.3

La macchina per emodialisi controlla il flusso di sangue e rimuove i rifiuti dal dializzatore. Diversi mesi prima del primo trattamento di emodialisi, deve essere creato un accesso al flusso sanguigno. I pazienti possono avere bisogno di rimanere una notte in ospedale, ma molti pazienti hanno il loro accesso creato su base ambulatoriale. Questo accesso fornisce un modo efficiente per trasportare il sangue dal corpo al dializzatore e viceversa senza causare disagio.4

Accesso vascolare: Un accesso vascolare è molto importante e rende possibili trattamenti di emodialisi per tutta la vita. L’accesso è una vena potenziata chirurgicamente usata per rimuovere e restituire il sangue durante l’emodialisi. Il sangue passa attraverso un ago e poi viaggia attraverso un tubo che lo porta al dializzatore. Un accesso vascolare lascia scorrere continuamente grandi quantità di sangue durante i trattamenti di emodialisi per filtrare più sangue possibile per ogni trattamento. Circa mezzo litro di sangue scorre attraverso la macchina ogni minuto. Un accesso vascolare dovrebbe essere installato settimane o mesi prima del primo trattamento di emodialisi.5

Ci sono due tipi principali di accesso vascolare per la dialisi a lungo termine: la fistola ateriovenosa (AV) e l’innesto AV. Un terzo tipo di accesso vascolare è il catetere vascolare per uso a breve termine.

Fistola arterovenosa: una fistola AV è il collegamento, fatto da un chirurgo vascolare, di un’arteria a una vena nell’avambraccio o nella parte superiore del braccio. Una fistola AV causa una pressione extra e permette al sangue extra di fluire nella vena, facendola crescere grande e forte. La vena più grande fornisce un accesso facile e affidabile ai vasi sanguigni. Le vene non trattate non possono sopportare le ripetute inserzioni dell’ago. Una fistola AV è raccomandata rispetto agli altri tipi di accesso a causa del suo buon flusso di sangue, dell’accesso a lungo termine e della minore probabilità di infettarsi o di causare coaguli di sangue.5

La procedura di accesso vascolare può richiedere un pernottamento in ospedale; tuttavia, molti pazienti tornano a casa in seguito. Una fistola AV richiede spesso da 2 a 3 mesi per svilupparsi, o maturare, prima che il paziente possa usarla per l’emodialisi. Se una fistola AV non matura, un innesto AV è la seconda scelta per un accesso vascolare di lunga durata.5

Innesto artero-venoso: Un innesto AV è un tubo di plastica ad anello che collega un’arteria a una vena. Un chirurgo vascolare esegue la chirurgia dell’innesto AV, molto simile alla chirurgia della fistola AV, in un centro ambulatoriale o in un ospedale. Un paziente può solitamente utilizzare un innesto AV da 2 a 3 settimane dopo l’intervento. Un innesto AV ha più probabilità di una fistola AV di avere problemi di infezione e coagulazione. I coaguli di sangue ripetuti possono bloccare il flusso di sangue attraverso l’innesto; tuttavia, un innesto ben curato può durare diversi anni. Sia le fistole AV che gli innesti AV hanno bisogno di tempo per maturare prima di essere pronti all’uso. Dare a un accesso vascolare il tempo di maturare può aiutare a prevenire problemi con vene strette, flusso di sangue ridotto e coaguli di sangue.5

Catetere venoso: Un catetere venoso è un tubo inserito in una vena del collo, del petto o della gamba vicino all’inguine, di solito solo per l’emodialisi a breve termine. Il tubo si divide in due dopo essere uscito dal corpo. I due tubi hanno dei tappi progettati per connettersi alla linea che porta il sangue al dializzatore e alla linea che porta il sangue dal dializzatore al corpo. Una persona deve chiudere i morsetti su ciascuna linea quando collega e scollega il catetere dai tubi. Se la malattia renale è progredita rapidamente, un paziente potrebbe non avere il tempo di posizionare una fistola AV o un innesto AV prima di iniziare i trattamenti di emodialisi.5

I cateteri venosi non sono ideali per un uso a lungo termine. Con un catetere venoso, un paziente può sviluppare un coagulo di sangue, un’infezione, o una vena cicatrizzata, causando il restringimento della vena; tuttavia, se un paziente ha bisogno di iniziare immediatamente l’emodialisi, un catetere venoso funzionerà per diverse settimane.

Tutti e tre i tipi di accesso vascolare – fistola AV, innesto AV e catetere venoso – possono causare problemi che richiedono ulteriori trattamenti o chirurgia. I problemi più comuni includono l’infezione dell’accesso e il basso flusso sanguigno dovuto alla coagulazione del sangue nell’accesso. L’infezione e il basso flusso sanguigno si verificano meno frequentemente nelle fistole AV correttamente formate che negli innesti AV e nei cateteri venosi.5

Dialisi peritoneale

Questa tecnica è anche una procedura di dialisi dei reni che rimuove i rifiuti, le sostanze chimiche e l’acqua in eccesso; tuttavia, viene eseguita all’interno del corpo. Questo tipo di dialisi utilizza il rivestimento dell’addome, o pancia, per filtrare il sangue del paziente. Questo rivestimento è chiamato membrana peritoneale e funge da rene artificiale. Una miscela di minerali e zucchero sciolta in acqua (soluzione di dialisi) viaggia attraverso un catetere da dialisi nella pancia. Lo zucchero (destrosio) attira i rifiuti, le sostanze chimiche e l’acqua extra dai piccoli vasi sanguigni della membrana peritoneale nella soluzione di dialisi. Dopo diverse ore, la soluzione usata viene drenata dall’addome attraverso il tubo, portando con sé le scorie del sangue. Poi l’addome viene riempito di soluzione di dialisi fresca, e questo ciclo viene ripetuto. Questo processo di drenaggio e riempimento è chiamato scambio.6

Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua (CAPD): Questa tecnica è un processo continuo, non richiede una macchina per il trattamento e può essere fatta in qualsiasi luogo pulito e ben illuminato. Il paziente non è attaccato a una macchina, e lo scambio avviene manualmente per gravità. La dialisi avviene continuamente 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana, con un tempo di permanenza (il periodo in cui la soluzione di dialisi è nell’addome) che dura da 4 a 6 ore. Ci sono circa 4 scambi ogni giorno, e ogni scambio dura circa 30 minuti. Con la CAPD, i pazienti possono muoversi liberamente e il sangue viene sempre pulito. La soluzione di dialisi passa da una borsa di plastica attraverso il catetere e nell’addome, dove rimane per diverse ore con il catetere sigillato. In seguito, la soluzione di dialisi contenente rifiuti e tossine viene drenata in un sacchetto vuoto per lo smaltimento. Il paziente riempie poi il suo addome con soluzione di dialisi fresca in modo che il processo di pulizia possa ricominciare.6

In molti casi, il processo di drenaggio della soluzione di dialisi usata e la sua sostituzione con soluzione fresca richiede circa 30-40 minuti. La maggior parte delle persone cambia la soluzione di dialisi almeno quattro volte al giorno e dorme con la soluzione nell’addome durante la notte. Con questa procedura, non è necessario svegliarsi ed eseguire la dialisi durante la notte.6

Dialisi peritoneale a ciclo continuo (CCPD): In questa procedura, i pazienti sono attaccati ad una macchina, chiamata cycler. La macchina esegue gli scambi automaticamente in base a impostazioni preprogrammate, e i pazienti sono attaccati alla macchina durante la notte quando dormono; gli scambi automatici avvengono in 8-10 ore. Al mattino, i pazienti iniziano uno scambio con un tempo di permanenza che dura tutto il giorno.6

Un tipico programma CCPD comporta da tre a cinque scambi durante la notte mentre la persona dorme. La CCPD offre diversi vantaggi rispetto alla CAPD. Più libertà durante il giorno con meno scambi ogni 24 ore e un minor potenziale di peritonite. Il cycler è un aiuto per i pazienti che hanno bisogno di un aiutante per completare i loro scambi.

Combinazione di CAPD e CCPD: Se un paziente pesa 175 libbre o se il peritoneo filtra i rifiuti lentamente, i pazienti possono avere bisogno di una combinazione di CAPD e CCPD per ottenere la giusta dose di dialisi. Per esempio, alcune persone usano un cycler di notte ma eseguono anche uno scambio durante il giorno. Altri fanno quattro scambi durante il giorno e usano un miniciclatore per eseguire uno o più scambi durante la notte. I pazienti devono lavorare con il loro team sanitario per determinare il programma migliore per loro.6

CONSIDERAZIONE DELLA DIALISI

L’impatto maggiore sullo stile di vita è se una persona fa la dialisi in un centro o la fa a casa. I trattamenti in un centro devono essere programmati e il paziente deve arrivare all’ora stabilita. La dialisi a casa offre più flessibilità e convenienza. La dieta è un altro fattore da considerare quando si sceglie una modalità di trattamento. Per le persone in dialisi, la dieta fa parte del loro trattamento. Gli alimenti che contengono i minerali fosforo, potassio e sodio sono solitamente limitati. Poiché la dialisi peritoneale viene eseguita quotidianamente, ci sono meno restrizioni dietetiche e di liquidi. Il viaggio è un’altra considerazione. Mentre le persone che scelgono la dialisi in un centro sono libere di viaggiare, dovranno pianificare in anticipo e prendere accordi per ricevere la dialisi in un centro situato nel luogo in cui si trovano. Per le persone in dialisi peritoneale, le nuove macchine cycler sono più piccole e portatili, e i pazienti possono generalmente viaggiare con maggiore facilità.

POSSIBILI COMPLICAZIONI

Il problema più comune con la dialisi peritoneale è la peritonite, una grave infezione addominale. Questa infezione può verificarsi se l’apertura dove il catetere entra nel corpo si infetta o se la contaminazione avviene quando il catetere è collegato o scollegato dalle sacche. L’infezione è meno comune nei cateteri che vengono posizionati nel petto. La peritonite richiede un ciclo di trattamento antibiotico.7

Per evitare la peritonite, i pazienti devono fare attenzione a seguire esattamente le procedure e imparare a riconoscere i segni precoci della peritonite, che includono febbre, colore insolito o torbidità del liquido usato, e rossore o dolore intorno al catetere. I pazienti dovrebbero riferire immediatamente questi segni al loro medico o infermiere di dialisi in modo che la peritonite possa essere trattata rapidamente per evitare ulteriori problemi.7

DIALISI DEI FARMACI

La rimozione dei farmaci durante la dialisi potrebbe essere importante per chi si prende cura dei pazienti sottoposti a emodialisi o dialisi peritoneale. Il grado di dializzabilità del farmaco determina se il dosaggio supplementare è necessario durante o dopo la dialisi. La misura in cui un farmaco è influenzato dalla dialisi è determinata principalmente da diverse caratteristiche fisico-chimiche del farmaco come la dimensione molecolare, il legame proteico, il volume di distribuzione, la solubilità in acqua e la clearance del plasma. Oltre a questi, anche gli aspetti tecnici della procedura di dialisi possono determinare la misura in cui un farmaco viene rimosso dalla dialisi.

La dialisi dipende dall’uso di una membrana dialitica: una membrana sintetica in emodialisi o una naturale come nella dialisi peritoneale. Come regola generale, le sostanze di peso molecolare minore passeranno attraverso la membrana più facilmente delle sostanze di peso molecolare maggiore. Un altro fattore importante che determina la dializzabilità del farmaco è il gradiente di concentrazione del farmaco libero (non legato) attraverso la membrana di dialisi. I farmaci con un alto grado di legame proteico avranno una bassa concentrazione plasmatica di farmaci non legati disponibili per la dialisi.8 Il dialisato usato per l’emodialisi o la dialisi peritoneale è una soluzione acquosa. In generale, i farmaci con elevata solubilità in acqua saranno dializzati in misura maggiore rispetto a quelli con elevata solubilità lipidica. I farmaci altamente liposolubili tendono ad essere distribuiti in tutti i tessuti, e quindi solo una piccola frazione del farmaco è disponibile nel plasma e accessibile per la dialisi.8

CONCLUSIONE

I reni sani regolano i livelli di liquidi del corpo e filtrano i rifiuti e le tossine dal sangue. Ogni 30 minuti, i reni filtrano tutto il sangue del corpo, rimuovendo i rifiuti e i liquidi in eccesso. Poiché la malattia renale spesso non ha sintomi, può passare inosservata finché non è molto avanzata. La diagnosi precoce e il trattamento possono rallentare o prevenire la progressione della malattia renale. Negli Stati Uniti, l’ipertensione e il diabete sono le due cause principali delle malattie renali. Il trattamento definitivo nella ESRD è la dialisi o un trapianto di rene.

Oggi un adulto americano su tre è a rischio di sviluppare una malattia renale e, infine, di andare sotto dialisi. La dialisi funziona secondo i principi della diffusione dei soluti e dell’ultrafiltrazione del fluido attraverso una membrana semipermeabile. I due tipi principali di dialisi, emodialisi e dialisi peritoneale, rimuovono i rifiuti e l’acqua in eccesso dal sangue in modi diversi e aiutano i pazienti ad avere una vita di qualità.

Entrambi i tipi di dialisi peritoneale sono solitamente eseguiti dal paziente senza l’aiuto di un partner. La CAPD è una forma di auto-trattamento che non ha bisogno di una macchina. Tuttavia, con la CCPD, i pazienti hanno bisogno di una macchina per drenare e riempire il loro addome.

1. Fondazione nazionale del rene. Linee guida dell’iniziativa per la qualità dei risultati delle malattie renali. 2006 National Kidney Foundation. www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm. Accesso 24 maggio 2016.
2. Istituto nazionale di diabete e malattie digestive e renali. Statistiche sulle malattie renali per gli Stati Uniti. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Accessed May 24, 2016.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. Inizio della dialisi. In: Manuale di Dialisi. 4 ° ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. Inizio precoce della dialisi: una revisione critica. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 1222-1228.
5. Istituto nazionale di diabete e malattie digestive e renali. Accesso vascolare per emodialisi. www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx. Accessed May 24, 2016.
6. Ahmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Apparato di emodialisi. In: Manuale di Dialisi. 4a ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008: 59-78.
7. Istituto nazionale di diabete e malattie digestive e renali. NIH Pub. No. 07-4578. Dicembre 2006. http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Accessed April 28, 2016.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. Principi di utilizzo dei farmaci nei pazienti in dialisi. In: Nissenson AR, Fine RN, eds. Terapia di dialisi. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 2002.