Trattamento chirurgico.

Diverse tecniche chirurgiche possono essere utilizzate per gestire questi casi, tra cui l’uretrostomia, l’uretrotomia e la cistotomia. I seguenti paragrafi descrivono le tecniche chirurgiche per l’uretrostomia perineale, la cistotomia tubarica e la marsupializzazione della vescica.

Le uretrostomie perineali sono state eseguite in molte pecore e capre, ma il fallimento chirurgico, gli scarsi tassi di sopravvivenza a lungo termine (a causa di stenosi) e la diminuzione della funzione riproduttiva limitano questo metodo a una procedura di solo salvataggio.12,16,17 L’animale può essere pesantemente sedato, sottoposto ad anestesia epidurale o posto sotto anestesia generale. L’area perineale viene lavata e preparata asetticamente. Il clinico esegue quindi un’incisione cutanea mediana tra lo scroto e l’ano e identifica i muscoli retrattori del pene e il pene. Il pene deve essere esteriorizzato e ruotato per esporre l’afflusso di sangue dorsale, che può quindi essere legato due volte prima che il pene venga inciso in prossimità delle legature.14,17-19 La maggior parte possibile del pene deve essere liberata dal tessuto circostante al fine di posizionare l’uretra in prossimità della cute. L’uretra viene incisa e la mucosa uretrale e la tunica albuginea vengono tirate su e suturate alla cute con la minore tensione possibile. L’uretra viene quindi suturata con un semplice schema interrotto e con un materiale monofilamento non assorbibile.14 L’incisione cutanea deve essere chiusa con due strati di sutura monofilamento non assorbibile posizionati nella pelle utilizzando un semplice schema interrotto. Un catetere Foley può essere passato attraverso l’apertura uretrale nella vescica urinaria e mantenuto lì per 3 o 4 giorni.14 Gli animali devono essere messi su un antibiotico (procaina penicillina G 22.000 IU/kg due volte al giorno) prima dell’intervento e per 3 a 5 giorni dopo l’intervento. Il medico o il custode possono rimuovere le suture in 10-14 giorni. Gli animali che sono stati sottoposti a uretrostomia non possono più essere utilizzati per la riproduzione. Se si sviluppano stenosi dopo l’intervento, possono essere trattate con un’uretrostomia prepubica o con la marsupializzazione della vescica.6,10 La prognosi per la sopravvivenza a lungo termine dopo l’uretrostomia è da prudente a scarsa a causa della formazione di stenosi.

La cistotomia e la cistotomia a tubo sono i metodi preferiti dagli autori per la correzione chirurgica. Permettono la più lunga sopravvivenza e il ritorno alla normale funzione riproduttiva. Purtroppo, il costo della cistotomia può relegare il suo uso agli animali domestici o da riproduzione. L’animale viene anestetizzato e posto in recumbency dorsale, la pelle viene tagliata e preparata chirurgicamente, e viene fatta un’incisione paramediana destra. L’incisione dovrebbe essere da 2,0 a 3,0 cm dalla linea mediana e si estende cranialmente a circa 6 cm dai capezzoli. Il clinico apre quindi l’addome e visualizza la vescica urinaria. Il posizionamento di punti di sutura a entrambe le estremità del sito della cistotomia consente una maggiore stabilizzazione della vescica.18,19 Il medico esegue quindi la cistotomia, svuota la vescica e lava la vescica per rimuovere tutti i calcoli. Un leggero massaggio della vescica durante il lavaggio può aiutare a rimuovere eventuali calcoli attaccati o incorporati nella parete vescicale. Si può tentare un leggero lavaggio uretrale normogrado con una soluzione isotonica. Alcuni medici riportano un maggiore successo combinando il lavaggio normogrado e retrogrado.19 Il lavaggio intraoperatorio dell’uretra con una soluzione di aceto/acqua distillata (da 1:1 a 1:4) può aiutare a dissolvere i calcoli.14 Gli autori non fanno più di tre o quattro tentativi per alleviare le ostruzioni al fine di minimizzare il danno uretrale.

Dopo che l’uretra è libera e la vescica è pulita da tutti i calcoli visibili, la cistotomia e l’incisione addominale vengono chiuse. Tuttavia, se l’uretra non può essere liberata, si deve eseguire una cistotomia tubolare. L’incisione della vescica viene chiusa utilizzando un modello invertito con sutura assorbibile. Occasionalmente, è necessaria una chiusura a due strati. Il posizionamento di un catetere Foley (da 16 a 24 French) o a fungo nella vescica e l’uscita attraverso l’addome ventrale (Figura 10-7) consente il drenaggio continuo dell’urina. Indirizzando il flusso di urina attraverso il catetere, il medico permette all’uretra di riposare, consente all’infiammazione di placarsi e promuove la guarigione.16 Il medico pratica una piccola incisione cutanea laterale all’incisione paramediana e inserisce il catetere sottocutaneo, dove entra prima nell’addome e poi nella vescica. Per posizionare il catetere di Foley, viene posta una sutura a cordoncino nella parete della vescica. Una piccola incisione a pugnalata viene fatta al centro del cordone, e l’estremità a palloncino del catetere di Foley viene infilata nella vescica, dopodiché la sutura a cordone viene stretta. Dopo aver gonfiato il catetere di Foley o aver posizionato il catetere a fungo, il medico fissa la vescica con una tensione minima alla parete del corpo in più punti. In alternativa, l’omento può essere “plissettato” intorno al sito del cordone ombelicale, dopodiché il catetere viene suturato alla pelle e l’incisione paramediana viene chiusa. Se si deve usare un catetere di Foley, il medico deve controllare che il bulbo trattenga correttamente l’aria o la soluzione salina prima di inserirlo. Gli autori di questo capitolo preferiscono riempire il bulbo di Foley con soluzione fisiologica. Una valvola unidirezionale può essere ricavata dal dito di un guanto di lattice e posta sull’estremità del catetere per creare una rozza valvola di Heimlich (Figura 10-8). Questo aiuta a diminuire l’incidenza dell’infezione ascendente.16,18,19

A prescindere dalla procedura (cistotomia o cistotomia a tubo) impiegata, i siti di celiotomia devono essere chiusi in tre strati con una sutura assorbibile di dimensioni appropriate. Gli autori preferiscono chiudere la fascia addominale con un semplice schema continuo e la pelle con una sutura ad incastro Ford o un modello a materasso orizzontale. La pelle dovrebbe essere chiusa con una sutura non assorbibile di dimensioni appropriate; i punti possono essere rimossi in 10-14 giorni. Molte capre tentano di tirare o masticare i tubi, quindi le bende per la pancia, i collari elisabettiani e la stretta osservazione devono essere impiegati per aiutare a mantenere il posizionamento del catetere (vedi Figura 10-8). Il cloruro di ammonio (da 2 a 4 g al giorno PO) è generalmente dato per mantenere il pH delle urine tra 6 e 6,5. A causa del suo sapore amaro, il cloruro di ammonio deve essere mescolato con uno sciroppo e somministrato con una siringa. Gli animali dovrebbero essere attentamente monitorati per segni di depressione, anoressia e dolore addominale. Se viene usata una fascia addominale per sostenere il catetere di Foley, la benda deve essere cambiata almeno ogni due giorni e la pelle sottostante deve essere esaminata quotidianamente. La chiusura del catetere dovrebbe essere istituita il quarto giorno dopo l’intervento per consentire una normale minzione. Questo dovrebbe essere fatto in una stalla asciutta e con una durata crescente fino a quando si ottiene una minzione a flusso completo.16 La minzione normale dovrebbe verificarsi per 1 o 2 giorni prima che il catetere venga sgonfiato e rimosso. Il catetere di Foley non deve essere rimosso prima del 7° giorno dopo l’intervento. Aspettando più di 7 giorni per rimuovere il catetere, il medico riduce le possibilità di perdita di urina dalla vescica.16 Il difetto vescicale viene lasciato guarire spontaneamente. La cistouretrografia a contrasto normograda attraverso il catetere per cistotomia tubolare può aiutare il medico a valutare l’estensione e la guarigione delle lesioni uretrali.20

La marsupializzazione della vescica è stata descritta anche18, 21 come un’alternativa alle tecniche di uretroscopia e litotripsia.10 Può essere utilizzata come procedura chirurgica primaria per l’urolitiasi o come tecnica di salvataggio nei casi in cui l’uretrostomia perineale è stata eseguita in precedenza, ma si era cicatrizzata al punto di chiudere l’uretra. La parte di laparotomia della tecnica di marsupializzazione è simile a quella utilizzata nella cistotomia tubarica o cistotomia. L’animale è anestetizzato e posto in recumbency dorsale, il sito è preparato chirurgicamente, e da 8 a 12 cm incisione paramediana fatta nell’addome caudoventrale parallela e da 2 a 4 cm laterale al prepuzio (Figura 10-9). Il clinico esteriorizza attentamente l’apice della vescica, decomprime la vescica, posiziona suture a distanza di 4-5 cm l’una dall’altra, e pratica un’incisione cistotomica tra di esse. Una seconda incisione addominale viene fatta sul lato opposto del prepuzio. Il sito per la seconda incisione addominale viene scelto per ridurre al minimo la scottatura dell’urina sulla pelle circostante. L’apice della vescica deve essere tirato o sollevato nella seconda incisione addominale dai punti di sutura. La tensione eccessiva sulla vescica deve essere ridotta al minimo mentre viene tirata in questo sito di incisione.18,21 Il medico sutura quindi tutti e quattro gli angoli della vescica alla parete addominale e sutura lo strato sieromuscolare della vescica in modo circonferenziale alla fascia addominale utilizzando un modello a materasso orizzontale e una sutura assorbibile. I margini della vescica sono suturati in modo circonferenziale alla pelle con sutura assorbibile. Può essere utilizzato un semplice modello interrotto, a materasso orizzontale o di altro tipo. L’incisione addominale originale viene chiusa in tre strati come descritto per la cistotomia tubarica.18,21 L’urina viene espulsa dalla vescica attraverso il sito marsupializzato. Pertanto, dopo la sutura, l’incisione deve essere abbastanza grande da consentire il flusso di urina, ma non abbastanza grande da consentire l’eversione della vescica o il prolasso. Gli animali devono essere sottoposti ad antibiotici, preferibilmente prima dell’intervento e fino a 14 giorni dopo l’intervento (penicillina procaina da 20.000 a 30.000 UI/kg IM BID, ceftiofur 2,2 mg/kg IM una volta al giorno BID).21 I ricercatori della Virginia hanno descritto un’eccellente sopravvivenza a lungo termine. Dei casi di marsupializzazione che hanno studiato, 7 delle 19 capre erano state sottoposte a uretrostomia prima di essere indirizzate alla marsupializzazione. Le complicazioni a breve termine della marsupializzazione includono il prolasso della vescica e la cistite; nel tempo può verificarsi la chiusura fibrotica dello stoma del sito di marsupializzazione.21 Non sono stati riportati casi di cistite fatale o infezione del tratto urinario superiore. Questa tecnica è una buona procedura alternativa, in particolare per gli animali non da allevamento e per quelli i cui siti di uretrostomia perineale si sono strangolati al punto da impedire il flusso di urina.

A prescindere dalla tecnica chirurgica, la fluidoterapia (soluzione salina allo 0,9%) è garantita per gli animali che sono almeno moderatamente disidratati o uremici. Potassio e calcio possono essere integrati come indicato. La diuresi postoperatoria è fondamentale. Farmaci antinfiammatori e antibiotici ad ampio spettro dovrebbero essere somministrati secondo necessità. Nonostante l’alleviamento dell’ostruzione urinaria, le possibili sequele includono l’insufficienza erettile derivante dall’occlusione vascolare dei corpi cavernosi del pene.22 Se un animale in un gregge o in una mandria viene trattato per l’urolitiasi, devono essere messe in atto misure preventive per ridurre l’incidenza nel resto del gruppo.