Immagine: “L’uretra trasporta l’urina dalla vescica all’esterno del corpo. Questa immagine mostra (a) un’uretra femminile e (b) un’uretra maschile” di Phil Schatz. Licenza:CC BY 4.0

Ureteri

Gli ureteri sono tubi cavi, organizzati a coppie, che collegano la pelvi renale con la vescica urinaria. Gli ureteri hanno una lunghezza media di 25-30 cm; tuttavia, l’uretere destro è di solito leggermente più corto del sinistro per lasciare spazio al fegato.

Struttura degli ureteri

Gli ureteri sono composti da tre strati di tessuto:

• Una copertura esterna di tessuto fibroso, continua con la capsula fibrosa del rene
• Uno strato muscolare medio, costituito da fibre muscolari lisce intrecciate che sono responsabili della peristalsi
• Uno strato interno, la mucosa, rivestita di epitelio di transizione, che protegge il tessuto dell’uretere dall’urina.

Corsi degli ureteri

Partendo dal peduncolo renale, gli ureteri corrono lungo il bordo laterale del Musculus psoas major nello spazio retroperitoneale, da cui passano sotto l’Arteria e Vena testicularis o ovarica e infine passano all’Arteria e Vena iliaca communis.

Gli ureteri attraversano la piccola pelvi e passano sotto il dotto deferente o l’arteria uterina. Infine, scorrono dalla parte posteriore della vescica urinaria.

L’entrata diagonale è situata in modo appropriato poiché gli ureteri sono, per esempio, premuti insieme dai muscoli circostanti quando si è sdraiati, in modo che l’urina non possa rifluire indietro.

Gli ureteri passano tre ostacoli fisiologici, il cosiddetto restringimento dell’uretere, che facilita il trasporto. Per esempio, per quanto riguarda lo scarico dei calcoli urinari:

1. Restringimento superiore: zona di uscita dalla pelvi renale
2. Restringimento medio: Attraversamento dell’Arteria iliaca externa o communis
3. Restringimento inferiore: Passaggio attraverso la parete della vescica urinaria

L’uretere può essere anatomicamente diviso in tre zone:

1. Addominale (rene fino alla parte posteriore della parete addominale)
2. Pelvico (dall’orlo pelvico alla vescica)
3. Intravescicale o intramurale (passa diagonalmente la parete della vescica, importante per il processo della minzione)

Nota: Gli ureteri sono divisi diversamente in un contesto radiologico; il 3° superiore (pelvi renale fino all’estremità superiore dell’os sacro), il 3° medio (dal bordo superiore al bordo inferiore dell’os sacro), e il 3° distale (bordo inferiore del sacro fino alla vescica urinaria).

Estologia/anatomia microscopica dell’uretere

Gli ureteri sono composti dai seguenti strati dall’interno all’esterno:

• 

  Immagine: Parete dell’uretere. Da Arcadian, Licenza: Public domain

  Mucosa tunica: Urothelium di 4-5 strati cellulari che racchiude un lume stellare

• Tela sottomucosa o Lamina propria: tessuto connettivo lasso
• Tunica muscolare: tessuti muscolari organizzati a spirale che sono responsabili della peristalsi. Si divide ulteriormente in:
  • fibre longitudinali
  • fibre circolari
  • fibre oblique
• Tunica adventitia: strato di tessuto connettivo contenente vasi sanguigni e nervosi

Funzione dell’uretere

Gli ureteri collegano il rene e la vescica urinaria. Il loro compito è quello di trasportare l’urina. I sottoprodotti filtrati dal rene sono condotti, con acqua come urina o urina secondaria, agli ureteri dal rene nella Vesica urinaria (vescica urinaria).

I movimenti peristaltici dell’organo cavo sono possibili attraverso la Tunica muscolare, così che l’urina può essere trasportata in altre posizioni del corpo oltre a quella in cui si sta in piedi in direzione della vescica urinaria. L’onda peristaltica avviene 1-4 volte al minuto. Attraverso il rilassamento, l’urina viene assorbita nell’uretere e viene trasportata caudalmente attraverso la contrazione delle pareti.

Approvvigionamento vascolare dell’uretere

Arterioso:

L’approvvigionamento è assicurato dai piccoli rami delle arterie circostanti, che nascono dalle arterie circostanti. Sono coinvolte le seguenti arterie:

• Addominale – arteria renale, arteria testicolare/ovarica, e rami ureterali direttamente dall’aorta addominale
  Pelvica – arterie vescicali superiori e inferiori.

Venosa

Il ritorno venoso passa dalle vene, che corrono analogicamente lungo le arterie, che hanno anche lo stesso nome.

Nervoso

Le contrazioni muscolari degli ureteri sono provocate dalle cellule pacemaker del sistema pelvico renale calico in modo che gli ureteri si contraggano da craniale a caudale e trasportino l’urina in direzione della vescica urinaria.

Il sistema nervoso vegetativo ha la seguente influenza:

L’apporto nervoso agli ureteri avviene tramite i plessi renale, testicolare/ovarico e ipogastrico. Le fibre sensoriali degli ureteri entrano nel midollo spinale a T11-L2.

Linfatico

Il drenaggio linfatico dell’uretere superiore sinistro ha luogo nei linfonodi paraortali, e quello dell’uretere superiore destro ha luogo nei linfonodi paracavali e interortocavali. La parte inferiore dell’uretere drena il suo carico linfatico nei linfonodi pelvici.

Malattie e malformazioni dell’uretere

Malformazioni

Le malformazioni dell’uretere disturbano il trasporto o il reflusso dell’urina, il che può causare diverse malattie secondarie: idrouretere (ureteri allungati), infezioni ricorrenti, infiammazioni del rene e della sua pelvi, formazione di calcoli renali e urinari, insufficienza renale.

Il reflusso costante può causare infiammazioni della pelvi renale e della vescica urinaria. L’infiammazione manifesta può di nuovo causare una malakoplakia (placca grigio-biancastra alla parete dell’uretere) o una Urerteritis cystica.

Le malformazioni più comuni sono, tra l’altro, ureteroceli, restringimenti dell’orifizio dell’uretere e ureterectomie.

Ureterite

L’infiammazione di un uretere è solitamente dovuta alla diffusione verso l’alto dell’infezione nella cistite.

Cistite acuta

Questa è un’infiammazione della vescica; le possibili cause includono:

• La diffusione di microbi che sono commensali dell’intestino (Escherichia coli e Streptococcus faecalis) dal perineo, specialmente nelle donne a causa dell’uretra corta e larga, la sua vicinanza all’ano, e le condizioni umide del perineo
• Infezione mista di coliformi e altri organismi che può seguire il passaggio di un catetere urinario o altri strumenti
• Infiammazione in assenza di microbi, es.g., in seguito a radioterapia o al passaggio di un catetere o di altri strumenti.

Gli effetti sono infiammazione, edema e piccole emorragie della mucosa, eventualmente accompagnate da ematuria. C’è ipersensibilità delle terminazioni nervose sensoriali nella parete della vescica, che sono stimolate prima che la vescica si sia riempita, portando a frequenti minzioni e disuria (una sensazione di bruciore durante la minzione).

L’urina può apparire torbida e avere un odore sgradevole. Il dolore addominale inferiore accompagna spesso la cistite.

Fattori predisponenti: I fattori predisponenti più importanti sono i microbi coliformi nella regione perineale e la stasi dell’urina nella vescica.

Durante il rapporto sessuale, ci può essere un trauma all’uretra e il trasferimento di microbi dal perineo, soprattutto nella donna.

Gli ormoni associati alla gravidanza causano il rilassamento del muscolo perineale e il rilassamento e la piegatura degli ureteri. Verso la fine della gravidanza, la pressione causata dal feto può ostruire il deflusso dell’urina.

Negli uomini, la prostatite si concentra sull’infezione locale, o una ghiandola prostatica ingrossata può causare una progressiva ostruzione uretrale.

Cistite cronica

Questa può seguire ripetuti attacchi di cistite acuta. Si verifica più comunemente negli uomini oltre i 60 anni, quando una ghiandola prostatica ingrossata comprime la vescica e le impedisce di svuotarsi completamente.

Calcoli dell’uretere, calcoli urinari e calcoli renali

La probabilità di formazione di calcoli aumenta con l’avanzare dell’età, colpendo ugualmente uomini e donne. I calcoli sono accumuli di cristalli e possono essere causati da un’inadeguata assunzione di liquidi, da un eccessivo consumo di carne o da un’infiammazione. Una maggiore concentrazione di soluti significa che certi sottoprodotti non si dissolvono nelle urine e, quindi, si accumulano come cristalli.

Circa il 70% dei calcoli è costituito da ossalato di calcio, prodotto dalla mancanza di sostanze che dissolvono i calcoli o da un eccesso di calcio o ossalato. Corpi purinici stagionati o un consumo eccessivo di carne o di alcool inducono il 10-15% dei calcoli. Altri calcoli sono causati da infezioni, cisteina e, in rari casi, calcoli xantici.

Carcinoma dell’uretere

In questo tumore maligno, ci sono circa il 95% di nuove formazioni maligne dell’urotelio. L’epitelio squamoso è raramente colpito. Si verifica molto raramente, e gli uomini di età compresa tra i 50 e i 60 anni sono i più colpiti.

I sintomi si presentano per lo più tardi. Compaiono sotto forma di ematuria microscopica o macroscopica. Inoltre, un blocco dell’uretere può causare una ritenzione urinaria unilaterale attraverso il tumore. Nella maggior parte dei casi, il paziente prova dolore solo quando si verificano le metastasi. La prima metastasi, nella maggior parte dei casi, si verifica nel fegato, nei polmoni o nel sistema scheletrico.

Vescica urinaria

La Vesica urinaria è un organo cavo muscolare che contiene, a seconda delle dimensioni, 800-1500 mL di liquido urinario.

Vescica urinaria

La vescica urinaria è situata retroperitonealmente ed è limitata ventralmente dalla sinfisi e dalla parete addominale. In mezzo si trova lo spazio retropubico, che è riempito di tessuto connettivo sciolto e rende possibile l’estensione craniale della vescica, in caso di riempimento corrispondente.

La parte superiore della vescica urinaria è coperta da peritoneo, che corre dall’apice della vescica urinaria il punto di contatto degli ureteri. La vescica è fissata dal craniale ventrale attraverso il legamento ombelicale medio. La sacca peritoneale si trova sul retro della vescica. A livello caudale, la vescica è limitata dalla lacuna levatoria.

La prostata si trova sotto la base della vescica.

Anatomia della vescica urinaria

Anatomicamente, esistono quattro zone:

• Apice della vescica urinaria coperto dal peritoneo
• Corpo della vescica
• Base della vescica, costituita dalle entrate dell’uretere, l’uscita dell’uretra, e la limitazione craniale attraverso la piega del tessuto mucoso tra gli ureteri
• Collo della vescica, che è a forma di imbuto

Analisi microscopica:

La vescica urinaria, dall’interno all’esterno, è composta da:

• L’urotelio, chiamato anche epitelio di transizione, è lo strato di cellule che riveste l’interno dei reni, degli ureteri, della vescica e dell’uretra
• Lamina propria costituita da tessuto connettivo
• Muscularis propria, lo strato esterno del tessuto muscolare
• Tessuto connettivo grasso che copre l’esterno della vescica e la separa dagli altri organi

Muscoli di tenuta della vescica urinaria

La vescica è fissata solo su due punti del pavimento pelvico per l’estensione cranica durante il riempimento. I legamenti sono costituiti da tre fili di fascia pelvica nella femmina che corrispondono al legamento puboprostatico nel maschio e che sostengono la vescica passando dal suo collo alla sinfisi pubica o al pube su un lato.

Apporto vascolare della vescica urinaria

Arterioso

L’apporto arterioso avviene tramite il ramo vescicale superiore dell’arteria iliaca interna. Nei maschi, questo è completato dall’arteria vescicale inferiore, e nelle femmine dalle arterie vaginali. In entrambi i sessi, le arterie otturatorie e glutee inferiori possono anche contribuire con piccoli rami.

Venoso

Il drenaggio venoso è realizzato dal plesso venoso vescicale, che si svuota nelle vene iliache interne. Il plesso vescicale nei maschi è in continuità nello spazio retropubico con il plesso venoso prostatico (plesso di Santorini), che riceve anche sangue dalla vena dorsale del pene.

Nervoso

La vescica riceve input sia dal braccio autonomo (simpatico e parasimpatico) che somatico del sistema nervoso.

• Simpatico – il nervo ipogastrico (T12 – L2) rilassa il muscolo detrusore, favorendo la ritenzione di urina.
• Parasimpatico – il nervo pelvico (S2-S4) segnala la contrazione del detrusore, stimolando la minzione.
• Somatico – il nervo pudendo (S2-4) stimola lo sfintere uretrale esterno, fornendo il controllo volontario della minzione.

Oltre ai nervi efferenti che alimentano la vescica, ci sono nervi sensoriali (afferenti) nella parete della vescica che segnalano il bisogno di urinare quando la vescica è piena.

Musculus sphincter vesicae

Il muscolo sfintere della vescica urinaria serve come meccanismo di chiusura e contiene muscoli lisci e striati. Ha uno stretto contatto con i muscoli del pavimento pelvico, ma deve essere strettamente distinto da loro.

Lo ‘sfintere liscio della vescica urinaria’, chiamato anche lissosfinterio, racchiude circolarmente e longitudinalmente il collo della vescica dal Trigonum vesicae.

La parte striata dello sfintere è a forma di zoccolo. Ci sono di nuovo differenze riguardo al suo posto concreto tra l’ala maschile e quella femminile: Nelle donne, le fibre muscolari circondano la zona prossimale e media dell’uretra. Negli uomini, la parte striata della prostata attraversa tutta l’estensione dell’uretra membranosa.

Disturbi acquisiti e congeniti della vescica urinaria

Le diverse malattie e restrizioni sono numerose. Quindi, non tutto può essere menzionato e spiegato in questa sezione. Solo i disturbi più importanti sono nominati e spiegati brevemente.

Una delle malattie più comuni della vescica urinaria è la cistite, che è un’infiammazione accompagnata da dolore al basso ventre e dolorosa minzione. L’infezione spesso risale dall’uretra e, poiché le donne hanno un’uretra più corta, sono più a rischio.

Influenze fisiche (per esempio, stress o paura) o impatti fisici (per esempio, paraplegia, detrusore-sfintere-dissinergia) possono causare una disfunzione nel meccanismo di chiusura, portando a incontinenza urinaria. In particolare, l’incontinenza da sforzo e da carico si distingue dall’incontinenza da urgenza. In questa condizione, c’è un passaggio involontario di urina dovuto al difettoso controllo volontario dello sfintere uretrale esterno.

Incontinenza da sforzo: Questa è una perdita di urina quando la pressione intra-addominale viene aumentata, ad esempio, tossendo, ridendo, starnutendo o sollevando. Di solito colpisce le donne con muscoli o legamenti del pavimento pelvico deboli, ad esempio dopo il parto o come parte del processo di invecchiamento.

Incontinenza da sforzo: La perdita di urina segue un improvviso e intenso stimolo a svuotare e può essere dovuta a un’infezione del tratto urinario, un calcolo, un tumore o uno stress improvviso.

Incontinenza da ritenzione e da straripamento

Si verifica quando c’è:

• Ritenzione di urina dovuta all’ostruzione del deflusso urinario, ad es, ingrossamento della prostata o stenosi uretrale
• Un’anomalia neurologica che colpisce i nervi coinvolti nella minzione, ad esempio, ictus, lesioni del midollo spinale o sclerosi multipla.

La vescica si distende e quando la pressione interna supera la resistenza dello sfintere uretrale, l’urina gocciola dall’uretra. L’individuo può essere incapace di iniziare e/o mantenere la minzione.

Un adenoma prostatico può causare una ritenzione urinaria molto scomoda. Anche questo può portare a un’estensione della vescica fino a uno stiramento (Vesica gigantea).

Un problema essenziale in questa sezione è il carcinoma della vescica. Nella maggior parte dei casi, proviene dall’urotelio e di solito provoca sintomi solo negli ultimi stadi. I sintomi includono dolore, disturbi della minzione (“minzione balbuziente”) o ematuria. Gli uomini sono spesso più colpiti delle donne e il fumo è considerato il principale fattore di rischio.

Uretra

Come l’anatomia dell’ala urogenitale negli uomini e nelle donne mostra alcune differenze significative, la struttura delle uretre le rispecchia decisamente. Pertanto, le uretre di entrambi i sessi sono esaminate separatamente.

Uretra femminile

L’uretra femminile è chiaramente più corta di quella maschile, con una lunghezza media di 3-5 cm. A causa della lunghezza significativamente più corta, le donne hanno un rischio maggiore di infezione rispetto agli uomini e sono più inclini all’infiammazione della vescica.

Corso dell’uretra femminile

L’uretra femminile consiste nel collo della vescica, lo sfintere uretrale striato, il diaframma urogenitale e il muscolo bulbocavernoso.

Anatomia microscopica dell’uretra femminile

L’uretra consiste in una prospettiva istologica dei seguenti strati, partendo dall’interno:

• Mucosa tunica: urotelio, che si fonde in un epitelio colonnare a più file e infine in un epitelio squamoso non cornificato a più strati. Il lume è formato da una fessura.
• Tunica propria: con la rete venosa e le Glandulae urethrales
• Tunica muscolare: con lo Stratum longitudinale e circulare

L’approvvigionamento dell’uretra femminile avviene attraverso il Corpus spongiosum urethrae, che designano il plesso.

Uretra Masculina

L’uretra maschile ha una lunghezza media di 20-25 cm. Inizia dall’Ostium urethrae internum e termina al glande del pene, l’Ostium urethrae externum. Il suo compito è, oltre al passaggio dell’urina, il trasporto del liquido seminale.

Anatomia dell’uretra maschile

L’uretra masculina è divisa in 3 parti:

• Pars prostatica: all’interno della prostata, circa. 4 cm di lunghezza
• Pars membranosa: corre circa 2 cm attraverso il Diaphragma urogenitale (sopra: Musculus sphincter urethrae, sotto Ampulla urethrae)
• Pars spongiosa: nel Corpus spongiosum, lunga 10-20 cm, si estende fino alla Fossa navicularis

L’uretra passa due curvature nel suo corso La Curvatura infrapubica è tra la Pars membrana e la Pars spongiosa. La Curvatura prepubica si trova tra la zona prossimale e distale della Pars spongiosa.

Inoltre, l’uretra si restringe e si allarga in tre punti diversi:

Ristretti

1. Ostium urethrae internum
2. Sphincter urethrae
3. Ostium urethrae externum

Dilazioni

1. Pars prostatica
2. Ampulla urethrae
3. Fossa navicularis

Microscopico

L’uretra è composta dai seguenti strati dall’interno all’esterno:

• Tunica mucosa: urotelio, dalla Pars prostatica confluisce in un epitelio pluristratificato e multifilare altamente prismatico e dalla Fossa navicularis in un epitelio squamoso pluristratificato e non cornificato
• Tunica propria: tessuto connettivo con plesso venoso
• Tunica muscolare: Strato longitudinale e circulare composto da Strato longitudinale e circulare

Malattie dell’uretra

Uretrite

Questa è un’infiammazione dell’uretra, scatenata da agenti patogeni batterici o da malattie “classiche” a trasmissione sessuale. Una causa comune è la Neisseria gonorrhoeae (gonococco) che si diffonde con un rapporto sessuale direttamente all’uretra nell’uomo e indirettamente dal perineo nella donna. Molti casi di uretrite non hanno una causa conosciuta, cioè un’uretrite non specifica. Una stenosi può verificarsi come complicazione.

La stenosi uretrale o il restringimento dell’uretra deriva da malattie sessualmente trasmissibili, infezioni, incidenti, cateterismo o malformazioni congenite. Possono emergere ritenzione urinaria, minzione dolorosa o minzione incompleta (urina residua).

Il carcinoma dell’uretra si verifica raramente. Tuttavia, ha origine nel collo della vescica nel 90% dei casi. Un’altra forma è il Condylomata acuminata (verruca acuminata), che è causato da infezioni.

Mirazione

La minzione può anche essere chiamata minzione o svuotamento. Nel caso di un adulto sano, la minzione è di solito un processo casuale. La chiusura casuale dell’uretra avviene attraverso lo sfintere uretrale, che è innervato dal Nervus pudendus.

L’urgenza di urinare in un adulto si verifica quando la vescica è riempita a circa 300-500 mL. Con l’aumento del riempimento, la parete della vescica si allarga, allungando la parete; l’allungamento è sufficiente a generare impulsi sensoriali che viaggiano verso il midollo spinale sacrale, che alla fine passa ai centri parasimpatici del midollo spinale, innescando il riflesso della minzione. Questo è un riflesso del midollo spinale sul quale può essere esercitato un controllo volontario. Lo stimolo per il riflesso è lo stiramento del muscolo detrusore della vescica. La vescica può contenere fino a 800 mL di urina, o anche di più, ma il riflesso si attiva molto prima che venga raggiunto il massimo.

Gli impulsi motori ritornano lungo i nervi parasimpatici al muscolo detrusore. Il M. detrusor vesicae si contrae nella minzione voluta. Nel frattempo, le aperture dell’uretere si chiudono, il sangue dell’ugola fuoriesce e l’Ostium urethrae externum si allarga. Il M. sfintere urethrae causa la sua contrazione attraverso il lavoro del muscolo detrusore e, se necessario, attraverso il supporto della manovra di Heimlich, la vescica può ora essere svuotata. In altre parole, il processo di minzione è una combinazione di tensione (detrusore e manovra di Heimlich) e rilassamento (sfintere).

La minzione può essere impedita dalla contrazione volontaria dello sfintere uretrale esterno. Tuttavia, se la vescica continua a riempirsi e ad essere stirata, il controllo volontario alla fine non è più possibile.