L’avulsione è definita come lo spostamento completo di un dente dalla sua cavità nell’osso alveolare a causa di un trauma (Andreasen, et al., 2003) ed è una delle lesioni dentali più gravi. Si stima che l’avulsione di un dente permanente rappresenti dallo 0,5% al 16% di tutte le lesioni dentali (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007). Si verifica più frequentemente tra i 7 e i 14 anni, colpendo gli incisivi centrali mascellari (Trope, 2011).

Andreasen, et al. (2003), hanno trovato che nella dentizione permanente, il picco di incidenza per i ragazzi si trova a 9-10 anni, quando il gioco energico e le attività sportive diventano più popolari (Figura 2) – uno scenario simile a quello che è stato presentato all’autore.

Presentazione del caso

Questo articolo ha lo scopo di discutere la gestione immediata di un bambino di 10 anni che aveva fatto cadere il suo incisivo centrale superiore 45 minuti prima di presentarsi allo studio dentistico.

Per consentire all’autore di determinare il miglior corso di trattamento per questo caso, è molto importante ottenere un’attenta anamnesi medica, dentale e dell’incidente. L’autore userebbe le cartelle cliniche, che permettono la registrazione dei dati clinici e storici associati alla lesione, assicurando che nessuna informazione pertinente sia stata dimenticata (Andreasen, et al., 2003). Un’altra ragione importante per una buona documentazione dentale nei casi di trauma è la possibilità di un’azione legale da parte del genitore, tutore o paziente.

Esistono diverse opzioni per gestire questo caso (Figura 5). La soluzione più semplice a lungo termine è il reimpianto. Nel 1980, Andreasen ha scoperto che nelle scimmie, in condizioni ideali, la guarigione completa della polpa e del legamento perio-dontale (PDL) dei denti reimpiantati può avvenire. Tuttavia, il successo del reimpianto dipende dall’apprezzamento e dal lavoro con i processi biologici umani.

La tabella 1 illustra i fattori che devono essere considerati nella gestione ottimale del paziente. L’autore prenderà in considerazione ognuno di questi fattori per determinare come trattare al meglio questo bambino di 10 anni. Gli obiettivi di questo trattamento sono di ristabilire la posizione normale del dente (forma, colore e contorno gengivale esteticamente gradevoli) e la funzione del dente (in grado di incidere il cibo senza dolore e mobilità).

Fattori dentali
La salute della polpa e del legamento parodontale (PDL) sono i tessuti chiave che influenzano la prognosi del dente avulso (Andreasen, et al., 2003). Le cellule del PDL sono fondamentali per permettere al dente di riattaccarsi nell’alveolo. Quando c’è un danno eccessivo al legamento, la guarigione avviene per sostituzione ossea, e il dente viene sostituito dall’osso e perso in pochi anni. Questo è noto come “guarigione ossea”/ankylosis/riassorbimento di sostituzione (RR) (Andreasen, 2007). Le cellule pulpari aiutano a combattere l’infezione, la necrosi e, a loro volta, prevengono il riassorbimento infiammatorio (Andreasen, et al., 2003).

Immediatamente dopo l’avulsione, sia le cellule pulpari che quelle PDL iniziano a subire un danno ischemico, che può essere peggiorato dall’essiccazione, dai batteri e dagli irritanti chimici. Questi fattori causano la perdita di vitalità di queste cellule PDL e la disidratazione delle cellule pulpari, che sono preziose per la sopravvivenza del dente (Andreasen, et al., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, et al., 1995). La figura 3 illustra che all’aumentare del tempo secco extra-alveolare, si riduce la guarigione sia della polpa che del PDL.

Numerosi studi di Andreasen, et al, nel 1995 hanno dimostrato che il risultato del trattamento dipende fortemente da:

• Tempo extra-alveolare
• Media di conservazione

Andreasen, et al. (1995), hanno dimostrato in uno studio clinico che il reimpianto immediato (entro 5 minuti) era uno dei fattori più critici necessari per la rigenerazione del PDL e il ritorno alla funzione normale. Andersson e Bodin (1990) hanno scoperto che i denti reimpiantati entro 15 minuti hanno una prognosi favorevole a lungo termine, e la maggior parte dei denti reimpiantati entro 10 minuti non hanno sperimentato alcun riassorbimento.

Più recentemente, è stato scoperto che la conservazione a secco per più di 15 minuti fa sì che le cellule precursori sul lato radicolare del PDL non si riproducano e si differenzino in fibroblasti (Kenny, Barrett, Casas, 2003). Anche se il dente avulso viene poi messo in un mezzo liquido prima del reimpianto, questo si traduce in una sfavorevole “riparazione” in opposizione alla favorevole “rigenerazione” e porta all’anchilosi, al riassorbimento radicolare e alla perdita finale del dente (Donaldson, Kinirons, 2001).

Quindi, idealmente, il reimpianto nel sito della lesione porta alla migliore prognosi a lungo termine. Quindi, l’educazione o l’informazione sulla cura dei traumi dentali tra insegnanti, allenatori, assistenti, genitori, personale medico e, soprattutto, dentisti, è essenziale. Uno studio del 2001 di Blakytny, et al, ha mostrato che i motivi di riluttanza nel reimpianto tra gli insegnanti, gli allenatori e i caregiver erano i seguenti:

• Formazione inadeguata
• Reluttanza ad indurre dolore/paura nel bambino
• Paura dell’infezione trasmessa per via ematica
• Paura di una sostituzione errata
• Paura delle conseguenze legali

Mezzo di conservazione
Il mezzo di conservazione prima del reimpianto ha un grande effetto sul riassorbimento radicolare e sulla guarigione pulpare.

L’autore si presenta con 45 minuti di tempo secco extra-alveolare. Quindi, durante l’anamnesi e l’esame, se il dente avulso non è in un mezzo umido, l’autore metterebbe immediatamente il dente nel latte fresco imballato nel ghiaccio per prevenire un’ulteriore essiccazione. Il dente verrebbe maneggiato con cura per evitare ulteriori danni al PDL.

Complicazioni come il riassorbimento radicolare sono un grande pericolo per la prognosi del dente con un’incidenza dal 50% al 76% quando le condizioni cliniche sono lontane dall’ideale (Andreasen, et al., 1995). Altri mezzi che l’autore potrebbe prendere in considerazione sono:

• La saliva del paziente stesso: Secondo l’autore, ogni caso dovrebbe essere valutato individualmente. Il rischio di aspirazione/ deglutizione dovrebbe essere preso in considerazione. Va anche notato che questo potrebbe non essere piacevole per il bambino dopo una lesione traumatica.
• Latte confezionato nel ghiaccio: Mantiene la capacità delle cellule precursori di riprodursi due volte più a lungo del latte a temperatura ambiente (Kenny, et al., 2003).
• Soluzione salina bilanciata di Hank: soluzione salina isotonica bilanciata ricostituisce i metaboliti cellulari esauriti. Non facilmente disponibile.
• Mezzo di coltura dei tessuti (ViaSpan®): Terreno per colture tissutali. Non prontamente disponibile.
• Sostanze bioattive (derivato della matrice dello smalto, Straumann® Emdogain™): Facilita la rigenerazione del PDL. Ulteriori ricerche sono necessarie.

L’acqua di rubinetto è un mezzo insoddisfacente, poiché rompe le cellule PDL attraverso l’osmosi (DPB, 1999).

Maturità atipica
La radice di un incisivo centrale superiore completa la sua formazione quando il bambino ha 10 anni. Le linee guida che l’autore seguirà per il trattamento di questo dente dipenderanno dal fatto che l’apice della radice sia aperto o chiuso. In questo caso particolare, l’autore assumerà che l’apice sia aperto.

La figura 4 mostra che i denti immaturi reimpiantati avevano meno del 50% di sopravvivenza dopo 10 anni. Più denti sono sopravvissuti con apici chiusi (Andreasen, et al., 2003). Barrett e Kenny (1997) hanno anche trovato che gli incisivi reimpiantati con apici aperti avevano una sopravvivenza significativamente ridotta, e il rischio relativo di fallimento era 4,2 volte maggiore negli incisivi immaturi che in quelli maturi. L’autore presume che il dente avulso sia privo di carie e in buona salute parodontale, e che la parete alveolare sia intatta.

Fattori del paziente

Questa lesione da avulsione è avvenuta in un’età cruciale per la crescita facciale e lo sviluppo psicologico del paziente. La crescita della mandibola varia notevolmente con la crescita individuale, che non è automaticamente legata all’età cronologica. Numerosi studi hanno dimostrato che è difficile definire il momento ideale per l’impianto in relazione alla crescita della mascella (Lux, et al., 2012).

Il momento ottimale per l’impianto è quando la crescita è terminata, il che può essere determinato facendo ripetute cefalografie/radiografie. Questo può essere pianificato quando si prende in considerazione il posizionamento degli impianti; tuttavia, quando il paziente si presenta fuori programma con un dente avulso, il clinico non ha questo privilegio del tempo dalla sua parte.

Il rischio del reimpianto in questo ragazzo in crescita è l’anchilosi e la conseguente interferenza con la crescita alveolare con conseguente infra-occlusione. Tuttavia, secondo l’opinione dell’autore, anche il mantenimento del dente per mantenere l’osso circostante per alcuni anni è considerato un successo.

Kawanami, et al. (1999), hanno trovato che le ragazze giovani avevano un rischio maggiore di infra-occlusione rispetto ai ragazzi giovani. Tuttavia, uno studio più recente di Petrovic e colleghi nel 2010 non ha supportato questa scoperta. Sono necessarie ulteriori ricerche per esplorare quest’area interessante.

Il trapianto è controindicato se il paziente è immunodepresso. Se questo fosse il caso, il medico del paziente deve essere consultato, e gli appuntamenti di follow-up devono essere rigorosamente rispettati. L’autore supporrà che il ragazzo sia in forma e bene e non prenda farmaci. Gli appuntamenti di follow-up sono un must nei casi di reimpianto avulso a causa delle potenziali complicazioni del riassorbimento infiammatorio, dell’anchilosi (infraocclusione associata), del riassorbimento infiammatorio cervicale esterno delle radici (ECIR) e della decolorazione. Questo dovrebbe essere sottolineato al paziente e ai suoi genitori o tutori.

L’autore assumerà che non ci siano altre lesioni gravi che giustifichino un trattamento d’emergenza favorito. La Figura 5 è un diagramma di flusso che delinea le conseguenze e le opzioni di trattamento del reimpianto rispetto al non reimpianto.

L’autore ha anche un dilemma etico se ripiantare o meno. I doveri di cura degli autori sono (General Dental Council, 2005):

• Porre gli interessi dei pazienti al primo posto e agire per proteggerli.
• Rispettare la dignità e le scelte dei pazienti.

Quindi, questo processo decisionale dovrebbe coinvolgere i genitori e il bambino. Essi dovrebbero capire che una decisione deve essere presa prontamente e che ne seguiranno le conseguenze (Figura 5).

L’obiettivo del reimpianto di questo dente ancora in via di sviluppo (immaturo) è quello di consentire la possibile rivascolarizzazione della polpa e il continuo sviluppo della radice. Dato che il tempo di asciugatura è inferiore a 60 minuti e avendo considerato tutti i fattori di cui sopra, l’autore si sente obbligato a trapiantare il dente. Nonostante il tasso di successo predittivo più basso, c’è ancora una possibilità di sopravvivenza. Pertanto, se il genitore e il bambino sono d’accordo, l’autore ripianta.

Si deve sottolineare che se ci sono segni evidenti di fallimento, il trattamento canalare sarebbe raccomandato. Inoltre, il rischio di riassorbimento sostitutivo e la successiva perdita del dente è alto (come discusso in precedenza, 45 minuti di tempo di asciugatura, nessun mezzo di conservazione umido, apice aperto, e l’aumento del rischio di infraocclusione legato all’anchilosi). I vantaggi e gli svantaggi del reimpianto in questo ragazzo di 10 anni sono elencati nella tabella 2.

Ci sono numerose linee guida pubblicate per la gestione dei denti avulsi (esempi includono l’American Association of Endodontists, Dental Trauma Guide, International Association of Dental Traumatology, British Society of Paediatric Dentistry, e le linee guida del Journal of Clinical Pediatric Dentistry), che sono tutte simili nel contenuto e ampiamente seguite per aiutare il professionista a fornire cure ottimali in modo tempestivo.

Tuttavia, tutte le linee guida hanno una grande lacuna. Nessuna è stata testata da uno studio clinico formale né ha fornito informazioni specifiche sui risultati – cioè, ci sono poche prove a sostegno dei protocolli (discussi più avanti). L’autore seguirà le linee guida dell’American Association of Endodontists (AAE) (2004) per gestire questo caso.

La gestione passo dopo passo di questo caso è dimostrata nella Figura 6.

Confronto delle linee guida

Le linee guida della Dental Trauma Guide sono in contrasto con quelle dell’AAE nei seguenti aspetti.

Rimozione della stecca in 2 settimane invece che in 1 settimana
Una revisione sistematica condotta da Hinckuss e Messer (2009) ha trovato che non ci sono prove conclusive di un’associazione tra la stecca a breve termine (14 giorni) e una maggiore probabilità di guarigione funzionale parodontale, una guarigione accettabile o un minore sviluppo di riassorbimento sostitutivo. Sono necessarie ulteriori ricerche – fino ad allora, l’autore si attiene alle linee guida AAE.

Minociclina cloridrato microsfere invece della doxiciclina
Studi sugli animali hanno dimostrato che entrambi questi antibiotici migliorano la rivascolarizzazione. La Dental Trauma Guide si attiene agli studi realizzati da Cvek, et al. (1990), e Yanpiset e Trope (2000), che hanno trovato i benefici della doxiciclina nei denti delle scimmie e dei cani, rispettivamente.

Nel 2004, Ritter, et al., hanno trovato che i denti dei cani ricoperti di minociclina prima del reimpianto hanno avuto successo. Si presume che gli effetti positivi con gli antibiotici si verifichino anche negli esseri umani. Ulteriori ricerche sono necessarie.

Seguimenti meno frequenti

Complicazioni e gestione a lungo termine (apice aperto)

Le complicazioni del reimpianto sono comuni. Il riassorbimento legato all’infezione (IRR) può essere rilevato già 2 settimane dopo il reimpianto. L’anchilosi può essere diagnosticata 2 mesi dopo, ma è più frequente dopo 6 mesi (Andreasen, et al., 1994). Quindi, gli appuntamenti di follow-up sono la chiave per un trattamento di successo.

Risorbimento legato all’infezione
Se fossero presenti segni evidenti (Figura 6), l’autore continuerebbe a seguire le linee guida AAE ed eseguirebbe l’estirpazione immediata della polpa e la medicazione a lungo termine con idrossido di calcio. Lo stato della lamina dura e la presenza di idrossido di calcio sarebbero valutati ogni 3 mesi fino all’apice.

Al contrario, Trope (2011) raccomanda una procedura di disinfezione con una tripla pasta antibiotica e una procedura di rivitalizzazione “non vitale”. Se questa tecnica fallisce, si consiglia la tecnica di apicificazione più tradizionale con idrossido di calcio a lungo termine o un tappo apicale con MTA.

È importante notare che l’IRR può essere arrestato dal trattamento precedente, che rimuove la fonte di infiammazione, ma l’anchilosi può ancora verificarsi a causa del danno irreversibile al PDL. Una scoperta molto interessante di alcuni studi ha dimostrato che la presenza di idrossido di calcio può aumentare la comparsa di anchilosi (British Society of Pediatric Dentistry, 1999).

Anchilosi e infraocclusioni
Anchilosi e infraocclusioni sono una probabile conseguenza per questo bambino di 10 anni in crescita. L’anchilosi può portare a infraocclusioni e a estrazioni difficili; Entrambi sono indesiderabili in quanto lasciano un grande difetto buccale, con conseguenti grandi sfide estetiche alla sostituzione protesica finale.

Una tecnica più recente di “decorazione” si basa su studi sperimentali e clinici e ha dimostrato di essere un modo abbastanza efficace per gestire un dente anchilosato (Cohenca, Stabholz, 2007). L’autore adotterebbe questa tecnica se il bambino di 10 anni si trovasse in questa situazione.

Quando il dente è infraoccluso per circa 2 mm, la corona dovrebbe essere rimossa e la radice sotto la giunzione cemento-smalto (CEJ) sommersa, lasciando che la radice sia lentamente sostituita dall’osso impedendo il collasso dell’alveolo. Inoltre, l’osso crescerà sopra la radice sommersa fino al livello delle CEJ dei denti adiacenti.

In questo modo l’altezza e la larghezza dell’architettura ossea e gengivale viene mantenuta, consentendo una riabilitazione protesica esteticamente piacevole. Altre complicazioni includono il riassorbimento superficiale (autolimitante) e l’ECIR (relativamente poco comune).

Apice chiuso

Non c’è possibilità di rivascolarizzazione e un maggior rischio di IRR. Così, ci sono due differenze principali nel protocollo di trattamento per prevenire questo:

• Inizio del trattamento endodontico 1 settimana dopo il reimpianto
• Dose più alta di penicillina

Conclusione

L’autore ha descritto la gestione immediata e a lungo termine di un dente avulso. Un dente avulso presenta molte domande al dentista curante. Il fattore più significativo per il successo è il reimpianto immediato per la guarigione pulpare e parodontale.

Gli studi hanno mostrato delle lacune nella conoscenza della gestione delle avulsioni. L’autore ritiene che ci sia la necessità di introdurre campagne educative per ampliare la conoscenza dei protocolli di emergenza e per prevenire i traumi in prima istanza.

Sono stati fatti degli studi che hanno evidenziato delle lacune nella gestione delle avulsioni.