Terapia sostitutiva del disturbo da uso di oppioidi

Il disturbo da uso di oppioidi è una grave malattia cronica. Di solito, richiede un trattamento per tutta la vita in cui gli aspetti fisici, psicologici e sociali devono essere considerati allo stesso modo. Il trattamento sostitutivo è una forma di terapia basata sull’evidenza e scientificamente ben valutata e rappresenta la terapia di scelta per la maggior parte dei pazienti. Gli obiettivi della terapia sostitutiva includono garantire la sopravvivenza, stabilizzare e migliorare lo stato di salute, ridurre l’uso di altre sostanze e migliorare la qualità della vita legata alla salute. Le caratteristiche di una buona terapia sostitutiva includono un approccio specifico per il paziente, l’applicazione continua del trattamento, l’adattamento al trattamento di altre malattie croniche, ad es, una terapia anti(retro)virale, la gestione del rischio di ricaduta e il monitoraggio regolare dei pazienti.

Sostanze usate per l’OST

Per l’OST vengono usati principalmente agonisti oppioidi, tra cui metadone, levometadone, buprenorfina (agonista/antagonista misto), morfina ritardata, diamorfina e codeina .

Il trattamento più efficace per il disturbo da uso di oppioidi comporta una terapia di mantenimento con il metadone agonista oppioide e la buprenorfina agonista/antagonista misto oppioide, ma vengono utilizzati anche antagonisti puri come il naltrexone. Questi ultimi inibiscono l’azione di altri oppiacei occupando gli stessi siti recettoriali nel SNC, ma non fermano il desiderio di essi. Se un antagonista viene preso prima e poi un oppiaceo, l’oppiaceo non ha effetto euforico perché non può influenzare il SNC. Se un antagonista viene assunto dopo l’oppiaceo, i sintomi dell’astinenza da oppiacei si verificano immediatamente; gli antagonisti sono quindi controindicati se la disintossicazione da oppiacei non ha ancora avuto luogo.

Sia la buprenorfina che il metadone sono associati a un ridotto comportamento a rischio in carcere, a una maggiore ritenzione del trattamento dopo il rilascio e a un ridotto uso continuo di oppiacei, overdose e morte. Quando si decide se la terapia sostitutiva è indicata, i benefici della terapia sostitutiva devono essere valutati rispetto ai rischi dell’uso incontrollato di droga. Il trattamento sostitutivo può anche essere iniziato per i pazienti con disturbo da uso di oppioidi che attualmente non consumano – ad esempio, i detenuti con un alto rischio di ricaduta e mortalità.

L’ineguaglianza sanitaria negli stati federali tedeschi

L’ineguaglianza sanitaria

Negli ultimi anni, le ineguaglianze sanitarie sono diventate un tema centrale della ricerca, dei rapporti e della politica. L’epidemiologia sociale si è affermata come una disciplina di ricerca indipendente che si concentra sull’analisi delle disuguaglianze di salute. Il monitoraggio della salute presenta ora regolarmente dati e fatti sull’estensione e lo sviluppo delle disuguaglianze di salute. Questi dati mostrano, per esempio, che molte malattie e problemi di salute, e anche i rischi comportamentali per la salute come il fumo e l’uso di droghe, si verificano più frequentemente tra le persone con basso reddito, istruzione inadeguata e basso status occupazionale. Il monitoraggio degli attuali sviluppi dell’epidemiologia sociale può aiutare a identificare disuguaglianze di salute nuove o emergenti e quindi anche possibili gruppi target e impostazioni per gli interventi. Questo è tanto più importante perché l’esperienza degli ultimi anni ha dimostrato che molte misure e interventi, soprattutto nel campo della prevenzione e della promozione della salute, non raggiungono sufficientemente i gruppi di popolazione socialmente svantaggiati. Nonostante gli sviluppi positivi, come l’adozione della legge per rafforzare la promozione della salute e la prevenzione (legge sulla prevenzione – PrävG), entrata in vigore nel 2015, e la continuità delle alleanze di cooperazione, è chiaro che la Germania deve ancora sviluppare una strategia politica globale per ridurre le disuguaglianze di salute. Parte di questa strategia deve essere quella di dimostrare e prevenire le disuguaglianze di salute, cioè le disuguaglianze di salute che denotano un’ingiusta differenza di salute .

SOS in carcere: situazione negli stati federali tedeschi

In Germania, circa 64.000 persone sono in carcere (data di riferimento 31.08.2016) e circa il 30-40% delle persone che vivono in carcere hanno un disturbo da uso di droga . L’assistenza per le persone con disturbo da uso di droghe che vivono in carcere è di solito limitata all’informazione, all’educazione e al trattamento orientato all’astinenza, ed è diretta al superamento della dipendenza dalla droga . Anche se il governo tedesco ha sottolineato che la sostituzione di successo è la migliore protezione contro la morte per droga nelle persone con disturbo da uso di oppioidi, la Federazione tedesca AIDS stima che solo il 5-9% delle persone con disturbo da uso di oppioidi che vivono in carcere ricevono OST rispetto a circa il 48% delle persone fuori dal carcere .

L’attuazione di OST nel settore carcerario varia notevolmente tra i singoli stati federali e le singole prigioni. Gli stati federali settentrionali in particolare mostrano alti tassi di OST, mentre l’OST viene attuata meno frequentemente nel Saarland, in Baviera e negli stati federali orientali. I dati sull’OST nelle prigioni sono disponibili da 15 stati federali (Tabella 1).

In Baviera, l’OST viene offerta molto raramente e solo in casi eccezionali, per esempio donne incinte o pazienti gravemente malati per i quali l’astinenza aggraverebbe la malattia. Tuttavia, il numero di OST eseguite nelle prigioni bavaresi è aumentato negli ultimi 2 anni (fonte: “Deutsche AIDS-Hilfe”). La terapia sostitutiva durante la detenzione è offerta in tutti gli stati federali, ma non in tutte le prigioni. In Assia, per esempio, il trattamento è possibile solo in 11 delle 16 prigioni (69%). Le diagnosi fatte fuori dal carcere spesso non sono accettate dai medici della prigione. Nella maggior parte dei casi, la sostituzione continua viene effettuata solo per brevi periodi di detenzione. Il numero di persone con trattamenti iniziati fuori dal carcere e interrotti in carcere raggiunge il 70%. Uno studio condotto in Baviera nel 2012 ha addirittura mostrato che quasi il 90% degli intervistati ha dovuto abbandonare l’OST in carcere. L’interruzione del trattamento è, secondo le linee guida dell’Associazione Medica Tedesca, possibile solo se la terapia si dimostra inadeguata, se c’è un consumo continuo di altre sostanze pericolose, o se il paziente ripetutamente e persistentemente non rispetta gli accordi o viola le regole dell’istituto di cura. Tutte le altre opzioni di intervento dovrebbero essere esaurite prima di prendere in considerazione l’interruzione.

In una decisione della Corte europea dei diritti dell’uomo, è stato sottolineato che se la sospensione dell’OST è accettabile deve essere esaminata particolarmente attentamente in persone che sono state dipendenti per molti anni. Questo è di particolare importanza quando sono disponibili pareri medici e altri documenti (ad esempio, su precedenti terapie fallite) che raccomandano un trattamento sostitutivo a lungo termine. Tuttavia, l’inizio dell’OST in prigione è l’eccezione, anche nelle prigioni che praticano l’OST.

La richiesta di continuare l’OST iniziata da persone fuori dal carcere o di iniziare un trattamento sostitutivo in prigione corrisponde allo stato attuale della ricerca medica. È anche contenuta nelle linee guida dell’Associazione Medica Tedesca sulla terapia sostitutiva nelle persone con disturbo da uso di oppioidi: “In caso di passaggio a un trattamento ospedaliero, a misure di riabilitazione, all’incarcerazione o ad altre forme di ricovero, la continuità del trattamento deve essere garantita dall’istituzione che subentra.” .

Ragioni della disuguaglianza nell’offerta di OST in carcere e fuori dal carcere

La disuguaglianza nella disponibilità di OST per le persone che vivono in carcere rispetto alle persone fuori dal carcere ha molteplici cause. Per alcuni decisori, il metadone, la buprenorfina e altri farmaci sostitutivi sono semplicemente sostanze che alterano l’umore come qualsiasi altra droga che crea dipendenza, la cui accessibilità ritarda lo sviluppo personale necessario per una vita senza droga. A volte, viene sollevata l’obiezione morale che i programmi di sostituzione sostituiscono semplicemente una droga che crea dipendenza con un’altra – un atteggiamento che può essere alimentato dal termine “terapia di sostituzione degli oppioidi”. Inoltre, la classificazione delle persone con disturbo da uso di droga che vivono nelle prigioni varia tra “malato”, “debole di carattere” e “criminale”. Crediamo che l’etichettatura simultanea come malato – quindi non responsabile delle proprie azioni – e come criminale provochi una confusione situazionale, interattiva ed esecutiva oltre alla doppia discriminazione. Per le persone colpite, porta all’incertezza sulla propria identità, con conseguenti relazioni sociali difficili e una mancanza di capacità di sviluppare strategie per risolvere i problemi. Le persone colpite persistono nella loro indecisione passiva e non hanno avuto la possibilità di sviluppare attività soggettivamente significative al di là dell’approvvigionamento di droga. I partner di interazione delle persone con disturbo da uso di sostanze, il personale del carcere, possono fare poco, poiché anche loro non hanno un accordo su come affrontare il problema. Abbiamo osservato che nella vita quotidiana, spesso oscillano tra l’attribuzione individuale di colpa ai “criminali”, il “comportamento auto-inflitto” (“Basta volerlo!”), e il riconoscimento di un carattere di malattia della “tossicodipendenza”. Un sondaggio del 2008 ha mostrato che la disintossicazione senza droga – cioè i programmi orientati all’astinenza – è preferita dai medici delle prigioni. Ancora oggi, questa posizione sembra essere diffusa per diverse ragioni. A causa di atteggiamenti negativi tra i medici, il personale carcerario non ha alcuna guida sull’uso dell’OST. Inoltre, anche alcuni giudici non permettono il metadone a causa dei loro pregiudizi personali contro il metadone come trattamento valido. Oltre a queste allocazioni piuttosto individuali, contano anche i determinanti sociali: Nella prigione come “istituzione totale” (denominata da E. Goffman), il funzionamento gioca un ruolo chiave e il disturbo da uso di sostanze è spesso visto come disturbante per questo requisito. Riassumendo tutte queste ragioni, diventa chiaro che la mancata fornitura di OST nelle carceri è guidata dall’ideologia, da argomenti moralmente guidati, e da determinanti sociali, ma non dalla scienza e dall’evidenza.

Un altro grande problema è la scarsità di personale e il consumo laterale. Il consumo collaterale, cioè l’uso di altre sostanze psicoattive che possono contrastare gli effetti del metadone o della buprenorfina, è spesso un motivo per interrompere l’OST a causa degli effetti tossici. In questo contesto, un co-consumo rilevato dovrebbe inizialmente spingere i medici curanti a rivedere il dosaggio esistente, ad aumentare la dose della sostituzione somministrata, se necessario, e a richiamare l’attenzione sui pericoli delle interazioni piuttosto che interrompere il trattamento. Inoltre, il motivo del co-consumo dovrebbe essere affrontato con l’aiuto di un consulente per il disturbo da uso di sostanze, uno psicologo o un assistente sociale. Tuttavia, il consumo collaterale non è tollerato nelle prigioni. Secondo la nostra esperienza, la sostituzione verrebbe interrotta non appena la cannabis viene rilevata nelle urine. Non è nemmeno favorevole che alcune persone che stanno per essere incarcerate assumano droghe in quantità maggiori perché non possono più assumerne in prigione.

Perché l’OST dovrebbe essere una terapia standard sia in prigione che fuori dalla prigione

Riduzione dell’uso di droghe illecite e mortalità per tutte le cause

Molte delle preoccupazioni sollevate sui programmi di sostituzione si sono rivelate infondate. Così, gli studi hanno dimostrato che la rinuncia all’uso di droghe illecite e la prevenzione della mortalità sono migliori nel trattamento con metadone che nei programmi di disintossicazione: Il rischio di mortalità per tutte le cause tra le persone con disturbo da uso di oppioidi è 2-3 volte più basso quando le persone ricevono una terapia con agonisti oppioidi che senza. In uno studio nazionale inglese, l’OST in carcere è stata associata a una riduzione del 75% della mortalità per tutte le cause e a una riduzione dell’85% degli avvelenamenti fatali legati alla droga nel primo mese dopo il rilascio dal carcere.

Riduzione del rischio di ricaduta dopo il rilascio

Un altro studio mostra che tra il 70 e il 98% di coloro che sono incarcerati per reati di droga e non ricevono alcun trattamento in carcere hanno una ricaduta entro 1 anno dal rilascio. L’avvio di un OST in prigione potrebbe ridurre questa percentuale: I risultati di uno studio clinico randomizzato sul trattamento con metadone di persone che vivono in prigione hanno dimostrato che la terapia con metadone iniziata prima del rilascio dal carcere ha effetti positivi a breve termine in termini di inizio di un ulteriore trattamento al di fuori del carcere e di riduzione dell’uso di eroina.

Riduzione della diffusione dell’HIV e dell’epatite C

L’OST riduce anche la diffusione di HIV ed epatite C. A causa del sovraffollamento, della cattiva alimentazione, delle precauzioni inadeguate, dell’uso continuo di droghe illecite e dei contatti sessuali non protetti, il rischio di infezione da HIV nelle prigioni è estremamente elevato. I tossicodipendenti per via endovenosa hanno un rischio particolarmente elevato di contrarre l’HIV e altri virus trasmissibili per via ematica a causa della condivisione o del riutilizzo di sostanze iniettabili. Un certo numero di studi di sorveglianza delle carceri ha rilevato che la prevalenza dell’HIV è 22 volte, 19 volte e 34 volte più alta nelle prigioni che nelle comunità circostanti in Ucraina, Azerbaijan e Kirghizistan, rispettivamente .

Interessante, secondo lo studio DRUCK in otto città tedesche, l’11% delle persone che si iniettano droghe ha iniziato il consumo endovenoso in carcere .

Il consumo di droghe per via endovenosa è la via più comune di trasmissione dell’epatite C oggi. L’epatite C diventa cronica in almeno il 50-80% dei casi. Nel 7-15% dei pazienti infettati cronicamente, entro 20 anni si sviluppa la cirrosi epatica, che può portare al cancro al fegato. Il rischio di trasmissione dell’HIV o del virus dell’epatite C può essere fondamentalmente ridotto da tutte le forme di terapia per le persone con un disturbo da uso di sostanze. I trattamenti sostitutivi sono i più efficaci nel ridurre l’uso di droghe per via endovenosa e i rischi di infezione associati.

Con l’attenzione generale sull’HIV, il rischio di epatite è stato massicciamente sottovalutato negli ultimi anni: In prigione, ci sono notevoli rischi per una diffusione dell’epatite che può già essere descritta come “tipica delle prigioni”, soprattutto tra i consumatori di droga per via endovenosa. Le infezioni croniche da epatite B e C sono associate a notevoli rischi di mortalità. Come per l’HIV, l’infezione può essere asintomatica per molto tempo: possono passare fino a 20 anni prima che si verifichi un’insufficienza epatica. Le coinfezioni con l’HIV e l’epatite C, che si trovano principalmente nelle persone con disturbi da uso di sostanze, portano a una mortalità ancora più elevata e a uno sviluppo più rapido della cirrosi. Un’analisi di dati secondari ha osservato che l’OST, in particolare se combinata con altre strategie di riduzione del danno, è una misura basata sull’evidenza per la prevenzione dell’HIV e dell’epatite C, e che le persone che ricevono l’OST mostrano spesso una maggiore aderenza al trattamento antiretrovirale.

Altri benefici dell’OST per le persone con disturbo da uso di oppioidi che vivono in prigione

Altri argomenti addotti per un’adeguata terapia sostitutiva in carcere sono i seguenti: il disturbo da uso di sostanze persisterebbe, se non trattato; la probabilità di commettere altri reati (ad es, possesso di stupefacenti) e la promozione del traffico di droga in prigione è più alta senza OST; alti rischi di infezione dovuti all’uso comune di siringhe non sterili quando non sono disponibili ufficialmente siringhe sterili. Inoltre, le terapie sostitutive sono convenienti e anche molto più convenienti di altri interventi sanitari, come il trattamento dell’ipertensione, dell’HIV o dell’AIDS.

Per le ragioni sopra menzionate (riassunte nella Fig. 1), la disparità tra il trattamento delle persone con disturbo da uso di oppioidi che vivono in carcere rispetto alle persone con disturbo da uso di oppioidi fuori dal carcere dovrebbe essere inaccettabile. Un “ritiro a freddo” o un accompagnamento medico insufficiente di un ritiro è illegale secondo l’articolo 3 della CEDU. Le persone che vivono in prigione hanno diritto alla massima salute fisica e mentale raggiungibile. Come le persone con diabete o altre malattie croniche, le persone che ricevono una terapia con agonisti oppioidi dipendono da un farmaco quotidiano per mantenere la loro malattia in remissione. Un rifiuto dell’OST nelle prigioni porta a risultati negativi non solo per gli individui ma anche per l’istituzione, le comunità e la società. Il disturbo da uso di oppioidi è una malattia cronica riconosciuta che richiede un trattamento, e l’OST è un trattamento medico, non una ricompensa. Questa differenza deve essere rispettata. La punizione consiste nella reclusione e non nella privazione dei diritti umani fondamentali. Inoltre, crediamo che le persone con disturbo da oppioidi che vivono in prigione dovrebbero ricevere un’assistenza psicosociale facilmente accessibile, proprio come per le persone fuori dal carcere per le quali contribuisce ai buoni risultati della sostituzione degli oppioidi.

Cosa possono fare le persone con disturbo da uso di oppioidi che vivono in carcere se l’OST viene negata

Le persone con disturbo da uso di oppioidi che vivono in carcere, a cui viene negata l’OST, possono fare ricorso contro la decisione del carcere. Lettere di reclamo già pronte sono disponibili, per esempio, da Deutsche AIDS-Hilfe . Poiché il diritto penitenziario non richiede l’uso di un avvocato, le persone che vivono in carcere possono formulare le proprie petizioni/citazioni o chiedere assistenza esterna presso la Camera di esecuzione delle pene. I tribunali spesso non pongono requisiti troppo elevati per quanto riguarda le formalità e i contenuti. Solo i termini devono essere rispettati e lo scopo della lettera deve essere chiaro.