Diagnosi e trattamento della tendinite temporale, un disturbo molto comune che viene spesso scambiato per emicrania.

Questo articolo descrive un disturbo molto comune del mal di testa chiamato tendinite temporale1-7 che è spesso iniziato da un trauma da incidente automobilistico ed è complicato diagnosticamente dalle componenti intrinseche ed estrinseche dell’articolazione temporomandibolare (ATM) e dell’occlusione dentale.

Nella gestione del dolore, la diagnosi è fondamentale. La massima di Goethe dice: “Ciò che si conosce, si vede”. Viceversa, ciò che non si conosce, non si vede. Quando fanno la diagnosi, i medici guardano il paziente attraverso un filtro mentale. Una diagnosi e un trattamento appropriati ed efficaci delle lesioni al collo e alla testa richiedono una conoscenza sia odontoiatrica che medica nelle aree dei denti, dei tessuti molli e della funzione dell’articolazione TM. Se il paziente ha dolore all’articolazione mascellare e dolore ai tessuti molli, il clinico deve determinare quale sia primario e quale secondario nel flusso diagnostico. In particolare, è fondamentale valutare prima la condizione dell’articolazione mascellare e dei suoi muscoli e tendini prima di procedere all’equilibrio dei denti.

Sedi di riferimento del dolore della tendinite temporale

1. Dolore all’articolazione TM
2. Dolore all’orecchio, chiuso nell’orecchio
3. Dolore retro-orbitale che a volte si irradia all’occipite e alla spalla
4. Dolore ai denti molari superiori e inferiori
5. Dolore all’occhio o vicino all’occhio
6. Cefalea laterale alla tempia
7. A volte, dolore al legamento stilo-mandibolare

Sintomi prodromici

1. Nausea e/o vomito
2. Fotofobia
3. Disturbi visivi

Il dolore intenso e cronico alla testa di origine dubbia è stato un dilemma sia per i pazienti che per i medici. Il paziente può spesso lamentarsi del dolore e di una sensazione di dolore sopra l’occhio, dietro l’occhio, che si irradia nella tempia laterale sopra l’orecchio, e nell’occipite, o la parte posteriore della testa. Il dolore può irradiarsi dalla parte posteriore della testa al collo, alla spalla, alla schiena, così come al braccio e alla mano. La guancia e l’area dello zigomo possono essere segnalate come gonfie insieme a dolori e pulsazioni. L’occhio può sentirsi dolorante e avere la sensazione che il bulbo oculare stia cercando di uscire dall’orbita. In molti pazienti che soffrono di tendinite temporale,8-12 l’orecchio, l’articolazione della mascella, l’inserzione del legamento stilo-mandibolare e i denti molari superiori e inferiori possono dolere e pulsare. La gamma di apertura verticale della bocca può anche essere limitata a causa della contrattura del tendine temporale leso. Un’altra caratteristica della tendinite temporale si osserva in alcuni pazienti che non sembrano essere in grado di chiudere insieme i denti posteriori.1 Questo problema è apparentemente legato all’incapacità del tendine lesionato (effetto stecca) di contrarsi correttamente a causa del dolore e dell’infiammazione.

Quando il mal di testa è intenso, il paziente cercherà spesso l’aiuto di analgesici e o sedativi per cercare di dormire dal mal di testa. Spesso, il paziente si recherà al pronto soccorso di un ospedale nelle ore serali in cerca di sollievo dal dolore. Quando l’esame è inconcludente, il paziente viene spesso trattato come un classico caso di emicrania. Non è raro che il medico esaminatore, di fronte ad una tendinite temporale, sospetti un’emicrania, dato che l’anamnesi fatta includerà spesso un’esperienza prodromica, un forte mal di testa, fotofobia, nausea e vomito quando il dolore è al massimo. Il dolore può essere emicranico o bicranico a seconda del grado di lesione o del grado di cambiamento degenerativo nella zona di inserzione del tendine. Tuttavia, il medico del Pronto Soccorso probabilmente non conoscerà la tendinite temporale, né saprà che è conosciuta nel campo del dolore craniofacciale come “il mimo dell’emicrania” (coniato dall’autore nel 1983).

Materiali e metodi

Il muscolo temporale (vedi Figura 1) è a forma di ventaglio alla sua origine sull’osso temporale del cranio e occupa la maggior parte della superficie laterale. Il muscolo è diviso in fibre anteriori, medie e posteriori; ed è tipicamente composto da due inserzioni tendinee. Il tendine corto, o testa laterale, si inserisce sul processo coronoideo, mentre il tendine lungo, o testa mediale, si inserisce alla base del ramo ascendente della mandibola. Anche se entrambi i tendini sono entità di dolore clinico, l’attenzione di questo articolo è il tendine corto e il suo attacco sul processo coronoideo e la sua punta (vedi Figura 2) dove si verifica la tendinosi di inserzione. Lo standard o il protocollo per determinare se il paziente presenta effettivamente una tendinite temporale è quello di palpare (vedi Figura 3) l’inserzione del tendine al processo coronoideo della mandibola. La pressione dovrebbe aumentare l’intensità del dolore sofferto dal paziente (vedi Figura 4), e dovrebbe esacerbare anche i siti di riferimento nell’intensità del dolore. Se la provocazione del dolore da cefalea con la pressione digitale ha successo, allora l’infiltrazione di anestetico locale sulla superficie mediale viene effettuata con una velocità di iniezione molto lenta, circa ½ cc al minuto (vedi Figura 5). Se il dolore si attenua mentre si è anestetizzati, allora la velocità di iniezione lenta può aiutare a mediare quella che sarà probabilmente un’esperienza dolorosa post-iniezione, se è presente la tendinosi di inserzione. La tendinosi d’inserzione13 significa che c’è necrosi focale cellulare e la tendinite non avrà la capacità di guarire con una gestione non chirurgica.

Se l’iniezione di anestetico locale elimina temporaneamente il complesso doloroso dei sintomi, allora una preparazione di cortisone o sarapina iniettabile viene infiltrata medialmente al tendine. Evitare di inserire effettivamente l’ago nella guaina del tendine, poiché questa sarà un’esperienza molto dolorosa per il paziente ed esacerberà qualsiasi flare post-iniezione che può derivare dall’iniezione. Se il dolore all’ATM e/o al legamento stilomandibolare è presente prima dell’iniezione, ma è almeno temporaneamente attenuato con il blocco, allora il tendine temporale contratto ha caricato l’articolazione ATM e il legamento stilomandibolare. L’effetto di carico ha creato dolore in queste aree e possono essere semplicemente siti reattivi secondari, piuttosto che siti primari di lesione.

Non tentare di equilibrare a questo punto fino a quando i sintomi dolorosi sono diminuiti, e hai dimostrato che la dentizione è l’eziologia primaria. La prova di questo può essere difficile, perché ci può essere un problema primario dell’articolazione TM, un problema primario del tendine temporale, ecc.; ordinare i sintomi può essere una sfida anche per il diagnostico più esperto. Se si equilibra un problema primario del tendine temporale creato da un trauma da incidente d’auto o da qualche altro incidente traumatico, allora si avrà rimosso lo smalto di cui il paziente potrebbe aver bisogno quando il dolore della tendinite temporale sarà risolto.

Se la tendinite temporale si dimostra essere la condizione primaria, e ripetute iniezioni di anestetico locale e cortisone o sarapina non risolvono la condizione, allora la chirurgia potrebbe essere indicata per risolvere il complesso di dolore sofferto dal paziente. Il metodo chirurgico sviluppato dall’autore nel 1983 e approvato dall’American Medical Association nel 1986,14 prevede l’utilizzo della termoneurolisi a radiofrequenza (RFTN), una modalità a onde radio simile in teoria all’elettrochirurgia dentale. La RFTN ha una storia di venticinque anni di successo incondizionato in odontoiatria e più di cinquanta anni di successo in medicina.11-18

Tecnica

Il paziente è anestetizzato intra-oralmente con anestetico locale al tendine temporale e, utilizzando il monitoraggio fluoroscopico, la sonda a radiofrequenza o l’ago (vedi Figura 6) viene passato alla punta del processo coronoideo. Dopo che la posizione della sonda è determinata per essere posizionata in modo sicuro senza stimoli sensoriali o motori (vedi Figura 7), la sonda o l’ago viene attivata e viene creata una lesione RFTN. Il paziente viene poi dimesso per essere visitato il giorno successivo per valutare il beneficio della procedura RFTN. Se possibile, il paziente dovrebbe essere visto due settimane dopo per valutare l’articolazione TM e l’occlusione dentale per essere sicuri che lo “stato normale” sia stato raggiunto per il paziente.

Conclusione

La condizione descritta come tendinite temporale fu scoperta da questo autore nel 1982-1983, e la procedura RFTN fu sviluppata nel 1983-1984. Dalla pubblicazione iniziale della tendinite temporale nel 1983, molti casi di tendinite temporale sono stati diagnosticati e trattati sia non chirurgicamente che chirurgicamente da dentisti e medici, con conseguenti successi. La speranza dell’autore è che questo articolo incoraggi il dentista a prendere in considerazione la tendinite temporale quando si trova di fronte a un dolore dentale che può essere un dolore riferito piuttosto che una condizione dentale primaria. Niente è più frustrante che fare una procedura canalare su un dente molare che è in realtà un sito di dolore riferito da una tendinite temporale.

Risorse

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• 4. Ernest III, EA. Dolore dell’articolazione temporo-mandibolare trattato con strumentazione neurochirurgica. J Neuro Orthop Med Surg. Dec.1988. 9(2).
• 5. Ernest III, EA. Lesione termica percutanea del legamento discale posteriore-superiore dell’ATM. J Neur Orthoped Med Surg. Dec. 1988. 9(4):111-115.
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