Aparna Schweitzer a, Manas K Akmatov a & Gérard Krause a

a. Helmholtz Centre for Infection Research (HZI), Inhoffenstraße 7, Brunswick 38124, Germania.

Corrispondenza a Aparna Schweitzer (email: ).

(Presentato: 09 giugno 2016 – Versione rivista ricevuta: 25 ottobre 2016 – Accettato: 28 novembre 2016 – Pubblicato online: 26 gennaio 2017.)

Bulletin of the World Health Organization 2017;95:199-209G. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.178822

Introduzione

L’infezione cronica da virus dell’epatite B (HBV) continua a dare un contributo sostanziale al peso globale della malattia.1,2 Il rischio di sviluppare l’HBV cronico è inversamente correlato all’età di acquisizione dell’infezione.3,4 La vaccinazione è la misura più efficace per prevenire la trasmissione dell’HBV.5,6 Nel 2014, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha riaffermato la necessità che i vaccini contro l’epatite B diventino parte integrante dei programmi nazionali di immunizzazione.7 L’OMS raccomanda una dose alla nascita entro 24 ore dalla nascita per prevenire la trasmissione perinatale e orizzontale precoce dell’HBV.8 La dose alla nascita deve essere seguita da 2 o 3 dosi di vaccini monovalenti o multivalenti contro l’epatite B.8

Le stime sulla copertura vaccinale dell’OMS e del Fondo delle Nazioni Unite per l’infanzia (UNICEF) indicano la percentuale di bambini vaccinati in specifici gruppi di età. Tuttavia, queste stime forniscono poche informazioni sulla misura in cui le vaccinazioni vengono somministrate in tempo e tendono a sottostimare la suscettibilità all’infezione da HBV in una popolazione.9-11 In pratica, è più probabile che le vaccinazioni vengano ricevute in ritardo piuttosto che in anticipo.12,13 Quando la vaccinazione contro l’epatite B è in ritardo, i bambini non ricevono una protezione adeguata quando sono più vulnerabili. Inoltre, aumentando il periodo di suscettibilità all’infezione,8 le vaccinazioni tardive aumentano il rischio di infezione da HBV14 e quindi il rischio di cronicità. Inoltre, il ritardo di una dose può portare a ritardi nelle dosi successive,15 prolungando così il periodo a rischio. Questo ha importanti implicazioni in paesi che sono altamente endemici per l’infezione da HBV. In questa situazione, la vaccinazione di recupero dei bambini più grandi ha un impatto relativamente scarso perché potrebbero essere già infetti nel momento in cui si presentano per la vaccinazione.8

Esistono molteplici opzioni per incorporare i vaccini contro l’epatite B nei programmi nazionali di immunizzazione e la scelta del programma di vaccinazione dipende principalmente da considerazioni programmatiche.8 Da una prospettiva politica, sono necessari dati da un gran numero di paesi per valutare l’impatto dei programmi di vaccinazione contro l’epatite B esistenti e dei tipi di vaccino sui tempi di vaccinazione contro l’epatite B. Finora, le analisi sulle vaccinazioni contro l’epatite B hanno avuto una portata limitata16-18 e non hanno affrontato questo aspetto. Le indagini demografiche e sanitarie (DHS) forniscono dati sulle vaccinazioni infantili basati su schede di vaccinazione e interviste materne. I dati compilati attraverso il DHS sono rappresentativi a livello nazionale e sono considerati i migliori dati disponibili sulla copertura vaccinale.19 Abbiamo stimato la copertura e i tempi di vaccinazione ed esaminato l’impatto dei programmi di vaccinazione contro l’epatite B e dei tipi di vaccino sui tempi di vaccinazione nei paesi per i quali i dati DHS erano disponibili al pubblico.

Metodi

Disegno dello studio

I dettagli completi dei metodi DHS sono stati riportati altrove.20,21 I dati DHS sulla vaccinazione contro l’epatite B erano disponibili per 54 paesi. Per ogni paese, abbiamo utilizzato l’indagine più recente disponibile fino alla fine del 2015. Sette indagini sono state escluse a causa di dati incompleti o registrazione non standard delle date. Abbiamo quindi incluso 47 paesi con anni di indagine che vanno dal 2005 al 2014. Abbiamo raggruppato i paesi in base al loro programma di vaccinazione e al tipo di vaccino (monovalente o combinato) in uso (Tabella 1, disponibile su http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). Nei paesi che avevano modificato i loro programmi prima dell’indagine DHS abbiamo limitato le nostre analisi al programma di vaccinazione più stabilito.

• Tabella 1. Caratteristiche di base e campionamento per i 47 paesi a basso e medio reddito intervistati, secondo il programma nazionale di vaccinazione contro l’epatite B
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Abbiamo identificato e analizzato le singole dosi di vaccino secondo il programma nazionale di vaccinazione del rispettivo paese. Per valutare la copertura vaccinale, abbiamo usato solo le vaccinazioni documentate (con o senza date specifiche segnate) per ogni dose di vaccino. La copertura vaccinale è stata classificata come completa se il bambino è stato registrato come completamente immunizzato con tre o quattro dosi di vaccino secondo il programma di immunizzazione nazionale del paese. La copertura vaccinale è stata classificata come incompleta se una qualsiasi delle dosi raccomandate è stata registrata come 0 (non somministrata), anche quando mancavano i dati su altre dosi.8 Abbiamo escluso i bambini di età inferiore ai 12 mesi per evitare l’inconveniente delle osservazioni censurate. Il denominatore per la copertura era il campione DHS dei bambini sopravvissuti nati negli ultimi 5 anni prima dell’indagine (o talvolta 3 anni, a seconda dell’intervallo DHS). Per affrontare le potenziali distorsioni dovute al richiamo materno,24,25 abbiamo stimato la copertura vaccinale grezza e la completezza (dalla scheda di vaccinazione più il richiamo materno).

Per valutare i tempi di vaccinazione, abbiamo confrontato le date di vaccinazione registrate di ogni bambino con quelle raccomandate nel programma nazionale di vaccinazione del paese. L’età alla vaccinazione è stata determinata sottraendo la data di nascita del bambino dalle date di vaccinazione valide. Le vaccinazioni sono state classificate come tempestive se somministrate entro 4 settimane dall’età raccomandata, o ritardate se somministrate più di 4 settimane dopo l’età raccomandata. Abbiamo calcolato la percentuale di bambini che hanno ricevuto vaccinazioni ritardate o tempestive. Il denominatore per il calcolo dei tempi includeva i bambini vaccinati in anticipo, cioè prima dell’età raccomandata. I programmi nazionali di immunizzazione spesso non specificano quando somministrare la dose di vaccino alla nascita.26 Abbiamo quindi definito una dose tempestiva alla nascita come quella ricevuta entro 7 giorni dal parto, sulla base dell’evidenza sulla prevenzione efficace della trasmissione perinatale dell’epatite B.27 Abbiamo anche calcolato le stime sulla base della raccomandazione dell’OMS di somministrare il vaccino per l’epatite B entro 24 ore dalla nascita.8

Analisi statistica

Abbiamo eseguito tutte le analisi con le funzioni di indagine del software statistico Stata, versione 14 (Stata Corp., College Station, Stati Uniti d’America), utilizzando un livello di significatività ≤ 0,05.

Abbiamo tenuto conto del complesso disegno dell’indagine DHS e utilizzato i pesi del campione forniti nei set di dati disponibili. Utilizzando le correlazioni di rango di Spearman, abbiamo analizzato la relazione tra i tempi di vaccinazione e la copertura della terza dose di vaccino nei vari paesi.

Abbiamo poi utilizzato modelli di regressione logistica multivariabile binaria per calcolare gli odds ratio aggiustati (aOR) e gli intervalli di confidenza al 95% (CI) per studiare l’impatto del programma di vaccinazione e del tipo di vaccino sui tempi di vaccinazione contro l’epatite B. Le vaccinazioni sono state dicotomizzate come ritardate o tempestive. Abbiamo costruito modelli aggregati per due risultati: prima dose ritardata e terza dose ritardata. Le principali variabili indipendenti erano la settimana raccomandata del programma di vaccinazione e il tipo di vaccino (monovalente o combinato). Abbiamo classificato i programmi di vaccinazione riportati come segue: a partire dalla nascita cioè ≤ 1 settimana di età (categoria di riferimento), 4, 6, 9 e 13 settimane, rispettivamente. Abbiamo incorporato le covariate scelte per le loro possibili o dimostrate associazioni con le misure di vaccinazione.16,28 In un ulteriore modello raggruppato, abbiamo valutato l’impatto dei tempi della prima dose sui tempi della terza dose. La variabile dipendente era la tempistica della terza dose e la principale variabile indipendente era la tempistica della prima dose.

Risultati

I dati sono stati analizzati per 211 643 bambini di età compresa tra 12 e 60 mesi che avevano registrazioni valide di data di nascita e data dell’intervista della madre. L’anno mediano dell’indagine era il 2012 (intervallo interquartile, IQR: dal 2010 al 2013). Le date di vaccinazione riportate erano quasi tutte complete e valide. Nel complesso, le schede di vaccinazione erano disponibili per 123 679 (conteggio ponderato) dei bambini di età compresa tra 12 e 60 mesi.

Al momento delle indagini, 24 paesi utilizzavano la schedula standard a tre dosi per il vaccino contro l’epatite B (dosi a 6, 10 e 14 settimane), quattro paesi vaccinavano a 9, 17 e 26 settimane e i restanti paesi utilizzavano altre schedule a tre dosi, alcune delle quali includevano una dose extra alla nascita, cioè quattro dosi in totale (Tabella 1). Tredici paesi hanno riportato una dose di vaccino alla nascita; otto hanno incluso una dose alla nascita nel loro programma a tre dosi e cinque hanno usato un programma a quattro dosi. Il vaccino combinato, per lo più un vaccino pentavalente, è stato usato in 29 paesi, mentre il vaccino monovalente è stato usato in 18 paesi.

La Fig. 1 mostra la distribuzione aggregata dell’età al momento della vaccinazione per 108 626 (prima dose) e 101 542 (terza dose) bambini di età compresa tra 12 e 60 mesi al momento dell’intervista della madre, utilizzando solo i dati delle schede di vaccinazione. Sia la prima che la terza dose hanno avuto picchi di bambini vaccinati intorno alle età target raccomandate, seguiti da code a destra, che indicano ritardi nella vaccinazione. I diversi picchi nelle distribuzioni della prima e della terza dose riflettono i diversi programmi di immunizzazione e le età target raccomandate per queste dosi nei 47 paesi.

Fig. 1. Età di somministrazione della prima e della terza dose di vaccino contro l’epatite B per tutti i programmi di vaccinazione per i bambini di età compresa tra 12 e 60 mesi in tutti i 47 paesi

Note: I dati sono stati estratti dall’indagine demografica e sanitaria più recente di ogni paese (range di anni di indagine: 2005-2014). Le date di vaccinazione erano basate solo sulle date della carta di vaccinazione. Il numero totale di bambini (conteggi ponderati) erano 108 626 (prima dose) e 101 542 (terza dose).

La copertura della dose alla nascita variava dal 26% al 99% dei bambini nei 13 paesi che utilizzano questa dose. La percentuale di bambini che hanno ricevuto le vaccinazioni alla nascita in tempo variava dal 23% al 94% nei vari paesi (Fig. 2). La percentuale di vaccinazioni tempestive è stata inferiore quando abbiamo definito la dose alla nascita come somministrata entro 24 ore piuttosto che entro 7 giorni dalla nascita.

Fig. 2. Copertura e tempi della dose alla nascita del vaccino contro l’epatite B per i bambini di età compresa tra 12 e 60 mesi in 13 paesi con programmi nazionali di vaccinazione che includono una dose di vaccino alla nascita

Note: I dati sono stati estratti dall’indagine demografica e sanitaria più recente in ogni paese (range di anni di indagine: 2005-2014).
Note: La copertura è la percentuale di bambini che ricevono la dose di vaccino alla nascita in base ai dati della scheda di vaccinazione (date di vaccinazione registrate o vaccinazione segnata senza data di somministrazione). La tempistica della vaccinazione è la percentuale di bambini che ricevono la dose di vaccino alla nascita, basata su due cut-off: entro 7 giorni dalla nascita ed entro 24 ore dalla nascita. I denominatori sono quelli della Tabella 2 e della Tabella 5 per i paesi con un programma a tre dosi e un vaccino alla nascita. I denominatori per i paesi con un vaccino alla nascita in un programma a quattro dosi, rispettivamente per la copertura e i tempi, sono i seguenti: Cambogia: 2604, 2009; Colombia: 9344, 6860; Repubblica Dominicana: 2553, 1372; Perù: 5209, 5165; Sierra Leone: 2560, 943. Le date di vaccinazione si sono basate sulle osservazioni con le date di vaccinazione disponibili registrate sulle schede di vaccinazione.

Copertura vaccinale

La copertura per tutte le dosi e per la copertura completa variava notevolmente, anche tra i paesi che seguono lo stesso programma di vaccinazione e lo stesso tipo di vaccino (Tabella 2, disponibile a http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). Per esempio, la copertura completa per i paesi che utilizzano il programma di 6, 10 e 14 settimane variava dal 13% del Mali al 93% dello Swaziland. Nel complesso, abbiamo registrato un calo della copertura in particolare della terza dose rispetto alla prima, indipendentemente dal programma di vaccinazione e dal tipo di vaccino in uso. Ciò è stato particolarmente evidente in alcuni paesi, come l’Azerbaigian (dove la copertura è scesa dal 69% al 48%) e la Costa d’Avorio (dal 74% al 58%).

• Tabella 2. Copertura delle dosi di vaccino contro l’epatite B per i bambini di età compresa tra i 12 e i 60 mesi in 47 paesi a basso e medio reddito sulla base delle schede di vaccinazione, secondo il programma nazionale di vaccinazione contro l’epatite B
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Ritardi nella vaccinazione

Abbiamo osservato una sostanziale variazione nei ritardi nel ricevimento della prima e della terza dose nei paesi che hanno lo stesso programma di vaccinazione e lo stesso tipo di vaccino (Tabella 3). Abbiamo notato un calo nelle vaccinazioni tempestive tra la prima e la terza dose, indipendentemente dal programma di vaccinazione e dal tipo di vaccino in uso.

• Tabella 3. Ritardi nel ricevimento delle dosi di vaccino contro l’epatite B per i bambini di età compresa tra i 12 e i 60 mesi in 47 paesi, secondo il programma nazionale di vaccinazione contro l’epatite B
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Per i 47 paesi nel complesso, la mediana dei ritardi mediani per la prima dose di vaccino era di 1,0 settimane, e il 75° percentile era di 3,6 settimane, cioè nel 25% dei paesi il ritardo mediano era superiore a 3,6 settimane. Per la terza dose, i ritardi erano più del doppio (Tabella 4). La distribuzione specifica per paese dell’età alla vaccinazione aveva code lunghe, e i ritardi al 90° percentile erano almeno due volte più lunghi del 75° percentile (Tabella 5, disponibile a http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). Nel complesso, i paesi della regione africana dell’OMS tendevano ad avere una copertura vaccinale più bassa e una tempistica più scarsa rispetto ai paesi delle Americhe e dell’Europa. Ritardi sono stati registrati anche in paesi con alta copertura, come Bangladesh e Burkina Faso. Abbiamo trovato una debole correlazione positiva (Spearman rho = 0,28; P = 0,05) tra i tempi di vaccinazione e la copertura. La Fig. 3 mostra i tempi e la corrispondente copertura della terza dose di vaccino per ognuno dei 47 paesi, utilizzando i dati delle carte di vaccinazione.

• Tabella 4. Ritardi nel ricevimento delle dosi di vaccino contro l’epatite B per bambini di età compresa tra 12 e 60 mesi in 47 paesi
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• Tabella 5. Ritardi, in percentili, nel ricevimento delle dosi di vaccino contro l’epatite B per bambini di età compresa tra i 12 e i 60 mesi in 47 paesi, secondo il programma nazionale di vaccinazione contro l’epatite B
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Fig. 3. Scatter plot della copertura specifica del paese e dei tempi della terza dose di vaccino contro l’epatite B per i bambini di età compresa tra i 12 e i 60 mesi in 47 paesi

La tabella 6 (disponibile all’indirizzo http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822) mostra le statistiche descrittive per il campione ponderato raggruppato utilizzato nei modelli di regressione. La tabella 7 mostra i modelli di regressione multivariabile raggruppati per i ritardi nella prima e terza dose. Dopo l’aggiustamento per le covariate, i ritardi nella prima dose per i programmi di vaccinazione che iniziano a 6 settimane di età (aOR: 0,81; 95% CI: 0,75 a 0,88) e a 9 settimane di età (aOR: 0,50; 95% CI: 0,46 a 0,53) erano più bassi rispetto ai programmi di vaccinazione con una dose alla nascita. I programmi di vaccinazione che iniziano a 4 settimane e a 13 settimane di età tendevano ad avere maggiori probabilità di ritardi. I vaccini combinati tendevano ad avere probabilità più basse di ritardi nella prima dose rispetto al vaccino monovalente (aOR: 0,76; 95% CI: 0,71 a 0,81). In un modello separato, quando si controlla per i tempi di ricevimento della prima dose, abbiamo osservato maggiori probabilità di ritardi nella terza dose se la prima dose è stata ritardata rispetto a quella in tempo (aOR: 22.89; 95% CI: 20.99 a 24.97).

• Tabella 6. Caratteristiche descrittive dei bambini di età compresa tra 12 e 60 mesi inclusi nello studio sull’associazione tra programmi di vaccinazione (tipo di vaccino) e tempi di vaccinazione contro l’epatite B in 47 paesi
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• Tabella 7. Analisi di regressione multivariabile per l’associazione tra programma di vaccinazione e tipo di vaccino sui tempi di vaccinazione contro l’epatite B tra i bambini di età compresa tra i 12 e i 60 mesi in 47 paesi
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Discussione

La nostra analisi dei dati delle indagini di 47 paesi a basso e medio reddito, abitati da circa 1,2 miliardi di persone,29 ha mostrato un’ampia variazione nella copertura e nei tempi di vaccinazione contro l’epatite B nei vari paesi. I risultati evidenziano differenze nell’attuazione della vaccinazione e nell’aderenza ai programmi nazionali di immunizzazione. Ciò può riflettere le differenze nelle barriere all’immunizzazione, nelle disuguaglianze nella fornitura di assistenza sanitaria e nell’accesso, poiché i paesi a reddito medio-alto tendono ad avere una copertura e tempi migliori rispetto ai paesi a reddito medio-basso. La maggior parte dei paesi ha avuto una copertura abbastanza alta (> 80%), in particolare per la prima dose, e ha consegnato i vaccini in tempo. Anche se questo risultato è incoraggiante, nella maggior parte dei paesi la copertura è diminuita e i ritardi sono aumentati con le dosi successive, indipendentemente dal programma di vaccinazione specifico di un paese. Nonostante le raccomandazioni dell’OMS sulla vaccinazione contro l’epatite B entro 24 ore,8 solo 13 paesi nella nostra analisi hanno riferito di aver utilizzato una dose alla nascita, con ampie variazioni nella copertura e nei tempi. A causa dei vincoli socioculturali, finanziari, infrastrutturali e logistici esistenti per la consegna del vaccino, molti paesi non richiedono che la dose alla nascita venga somministrata rigorosamente entro 24 ore dalla nascita.26,30 Una sfida importante, in particolare nei paesi altamente endemici e poveri di risorse con un’alta percentuale di parti in casa, è garantire la somministrazione tempestiva della dose alla nascita a ogni bambino, indipendentemente dal luogo di nascita.30,31

La maggior parte dei paesi in cui si concentra l’epidemia di HBV ha adottato il vaccino combinato a tre dosi somministrato a 6, 10 e 14 settimane.30 La nostra analisi ha fornito alcune indicazioni sul fatto che i ritardi di vaccinazione erano inferiori con programmi di vaccinazione che iniziavano a 6 o 9 settimane di età rispetto a quelli che iniziavano a 1 settimana di età o prima, e con vaccini combinati rispetto ai vaccini monovalenti. Questo potrebbe essere attribuibile ad una maggiore conformità da parte dei destinatari del vaccino a causa del ridotto numero di iniezioni e del minor numero di visite richieste alle strutture sanitarie.32 Detto questo, la somministrazione di vaccinazioni combinate a 6 o 9 settimane di età, pur essendo economica e semplice, non può prevenire la trasmissione verticale e orizzontale precoce.30

È stato suggerito che, a causa delle vie di trasmissione dell’HBV prevalentemente orizzontali in Africa, il beneficio dell’implementazione di una dose alla nascita non giustificherebbe i necessari investimenti finanziari, di risorse umane e di infrastrutture.33 Ciò si basa sulla premessa che la trasmissione perinatale non è un fattore importante nella trasmissione dell’HBV a causa della minore prevalenza della positività dell’epatite B e-antigene (HBeAg) nelle donne incinte in Africa. Tuttavia, alcuni studi suggeriscono che fino al 38% delle donne africane incinte con HBV cronico sono positive all’HBeAg e quindi ad alto rischio di trasmettere l’infezione ai loro bambini.34-36 I dati sull’epidemiologia dell’HBV, in particolare sulle vie di trasmissione,30 e sui benefici della vaccinazione alla nascita sono scarsi in Africa.37 Tuttavia, a nostro avviso, i benefici della somministrazione di una dose alla nascita nel contesto africano meritano considerazione, a causa dell’elevato carico di infezione da HBV2 e del noto alto rischio di infezione e cronicità associato alle infezioni orizzontali perinatali e precoci. Da un punto di vista politico, è importante esaminare le attuali modalità di trasmissione dell’HBV a livello nazionale in tandem con i programmi di vaccinazione esistenti, in modo che le raccomandazioni possano essere adattate ai modelli di trasmissione della malattia esistenti.

Abbiamo trovato una minore conformità ai programmi nazionali per la seconda e la terza dose di vaccino e una debole correlazione dei tempi con la copertura. Questo implica che anche in paesi con una copertura relativamente alta, i bambini che raggiungono la vaccinazione completa possono trascorrere un considerevole periodo di tempo senza protezione o con una protezione incompleta. Questo è particolarmente preoccupante nei paesi con un alto carico di infezione.3

La nostra analisi indica anche che la terza dose di vaccino è più probabile che sia ritardata tra coloro che hanno ricevuto una prima dose in ritardo. Questo suggerisce che dare la priorità a prime vaccinazioni tempestive potrebbe risultare nella ricezione tempestiva delle dosi successive38 ed evitare ritardi che richiederebbero regimi di recupero. Date le sfide esistenti nel fornire la vaccinazione contro l’epatite B in ambienti con scarse risorse, i regimi di recupero potrebbero diminuire la probabilità di completare tempestivamente la serie di vaccinazioni contro l’epatite B.38,39 Questo sottolinea la necessità di incorporare il monitoraggio dei tempi di vaccinazione, oltre alla copertura, nei programmi di vaccinazione.

L’interruzione delle vie di trasmissione dell’HBV richiede strategie complete per prevenire la trasmissione madre-figlio e per fornire un’immunoprofilassi adeguata e tempestiva nei neonati40 e nei bambini.41,42 In ambienti remoti e con risorse limitate, l’integrazione della somministrazione del vaccino con parti assistiti a domicilio e l’impiego di strategie fuori dalla catena potrebbero essere possibili soluzioni per migliorare la copertura vaccinale tempestiva.43-45 Inoltre, i modelli matematici, calibrati sull’epidemiologia HBV specifica del paese, potrebbero essere utili per quantificare il peso dell’infezione attribuibile alle vaccinazioni ritardate. In questo contesto, si potrebbero sviluppare modelli per valutare le infezioni e i decessi evitati dando la priorità alle vaccinazioni tempestive che utilizzano programmi di vaccinazione alternativi e diverse strategie di outreach.

Limitazioni

La principale limitazione di questa analisi è legata ai dati disponibili dal DHS. Gli anni dell’indagine variano sostanzialmente da un paese all’altro, e quindi è necessaria cautela nell’interpretare i confronti internazionali.20 La maggior parte delle indagini sono state condotte abbastanza di recente – l’anno mediano dell’indagine è il 2012 – e forniscono indicazioni utili sulla qualità (tempi) e sulla quantità (copertura) degli attuali programmi di vaccinazione contro l’epatite B. Tuttavia, alcune delle indagini più vecchie, in particolare nella Repubblica Moldova e nello Swaziland, potrebbero non riflettere la situazione attuale.

La distribuzione dell’età al momento della vaccinazione è solo un indicatore grezzo della questione dei tempi, poiché il contributo di ogni paese è stato determinato dalla dimensione del suo campione d’indagine, che variava tra i paesi e non rifletteva le dimensioni reali della popolazione.

Le nostre stime di copertura variano in una certa misura dalle stime disponibili46 a causa di alcuni aspetti del nostro metodo: l’uso dei dati delle indagini DHS, i gruppi di età inclusi e l’affidamento sulle vaccinazioni documentate. I dati prospettici multisondaggio non erano disponibili per la maggior parte dei paesi. Non abbiamo quindi potuto valutare i cambiamenti temporali nelle misure di vaccinazione e gli effetti dei cambiamenti nei programmi di vaccinazione o nei tipi di vaccino sugli esiti dello studio. Inoltre, alcuni programmi di vaccinazione inclusi nell’analisi sono stati utilizzati solo da un piccolo numero di paesi, il che ha impedito qualsiasi conclusione sugli effetti di programmi specifici. Abbiamo limitato la nostra analisi ai programmi di vaccinazione stabiliti. Questo potrebbe portare a sottostime o sovrastime a seconda dell’adozione di nuovi vaccini e programmi da parte dei paesi. Non erano disponibili dati sui fornitori di servizi di vaccinazione che avrebbero potuto fornire informazioni preziose sulla questione dei tempi di vaccinazione contro l’epatite B.

Abbiamo escluso dall’analisi le vaccinazioni non documentate e quindi la copertura e i ritardi potrebbero essere sottostimati, poiché non sono state rilevate le vaccinazioni non documentate, comprese le schede di vaccinazione perse o fuori posto.19 Le informazioni sulle vaccinazioni erano basate solo sul ricordo materno in circa il 30% delle osservazioni, con cifre più alte in alcuni paesi (come la Repubblica Democratica del Congo e la Nigeria). Tuttavia, non sono state rilevate differenze degne di nota nella copertura per la maggior parte dei paesi quando abbiamo incluso i rapporti materni (i dati sono disponibili presso l’autore corrispondente).

Uno svantaggio degli studi cross-sectional è il potenziale di distorsione da sopravvivenza. La nostra analisi non ha incluso i bambini deceduti poiché le indagini incluse non hanno registrato dati di vaccinazione per questo sottogruppo. Potremmo aver sovrastimato leggermente le misure di vaccinazione poiché è improbabile che i bambini deceduti abbiano parametri di vaccinazione migliori dei bambini sopravvissuti.47 La natura trasversale dei dati ci ha anche precluso di trarre inferenze causali. Inoltre, è probabile che ci sia stato un confondimento residuo che non è stato aggiustato nei nostri modelli. Per consentire analisi più approfondite, le indagini future devono incorporare domande sufficientemente dettagliate sulle barriere all’immunizzazione, ad esempio la disponibilità del vaccino nel sistema sanitario, e sulle pratiche di vaccinazione dei genitori e degli operatori sanitari.

Infine, i paesi oggetto dell’indagine non sono stati campionati a caso. Quindi la validità esterna dei risultati per altri paesi a basso e medio reddito potrebbe essere limitata, in particolare per quelli che utilizzano programmi di vaccinazione diversi da quelli dell’analisi attuale. I dati disponibili provenivano principalmente dai paesi delle regioni africana, europea e americana dell’OMS, con dati limitati dalle regioni del Mediterraneo orientale, del Sud-Est asiatico e del Pacifico occidentale.

Conclusione

Le sostanziali disuguaglianze nell’attuazione e nell’aderenza ai programmi nazionali di immunizzazione per il vaccino contro l’epatite B sottolineano la continua necessità di rafforzare i sistemi di immunizzazione. Le strategie che si concentrano sull’inizio tempestivo dell’immunizzazione contro l’epatite B potrebbero portare al ricevimento tempestivo delle dosi successive e quindi migliorare la copertura complessiva. I nostri risultati indicano che i tempi dovrebbero essere incorporati come un indicatore di performance dei servizi di immunizzazione di routine, come complemento alle valutazioni di copertura.

Riconoscimenti

Riconosciamo il permesso di analizzare e pubblicare i dati del DHS. Ringraziamo Tom Pullum (DHS), Trevor Croft (DHS), Frank Klawonn (Helmholtz Centre for Infection Research, Brunswick), Colin Sanderson (London School of Hygiene & Tropical Medicine) e Rafael Mikolajczyk (Helmholtz Centre for Infection Research, Brunswick).

Funding:

Questo progetto è stato finanziato da fondi intramurali.

Interessi concorrenti:

Nessuno dichiarato.

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