Introduzione

La proctocolectomia totale (TPC) con anastomosi anale della tasca ileale (IPAA) è stata descritta nel 1978 (1). Da allora, questa procedura è stata applicata ai pazienti con colite ulcerosa (UC) e poliposi adenomatosa familiare (FAP) come prima scelta. La TPC assistita per via laparoscopica con IPAA è stata applicata dai primi anni 2000 (2). Diversi rapporti hanno dimostrato che le operazioni laparoscopiche sono fattibili e sicure, con un tempo postoperatorio ridotto in ospedale, un migliore risultato cosmetico, meno aderenze intra-addominali e meno complicazioni della ferita (3-5).

La TPC assistita laparoscopicamente con IPAA sta gradualmente guadagnando consenso. L’anastomosi ileale J pouch-anale pinzata è stata la tecnica preferita per la sua efficienza e il buon risultato funzionale a lungo termine (6). Abbiamo impiegato la TPC laparoscopica-assistita con IPAA per il trattamento di UC e FAP dal 2010. La maggior parte dei nostri pazienti è stata sottoposta a una procedura a due stadi, mentre i pazienti con UC acuta grave sono stati sottoposti a una procedura a tre stadi. Qui presentiamo la nostra tecnica attuale e l’esperienza della TPC laparoscopica-assistita con IPAA seguita nel nostro centro.

Selezione dei pazienti e workup

La TPC laparoscopica-assistita con IPAA è diventata una procedura chirurgica di prima scelta per i pazienti UC che richiedono un intervento chirurgico e FAP. La strategia chirurgica per i pazienti UC dipende se sono casi elettivi o di emergenza (7).

IPAA può essere eseguita come una procedura a uno, due o tre stadi. Nei casi elettivi, la procedura viene eseguita in due o una fase (costruzione della sacca senza ileostomia deviante). Nella nostra pratica, preferiamo un approccio in due fasi come procedura standard. Una proctocolectomia riparativa con una IPAA e una ileostomia ad anello deviante è la prima fase, mentre l’inversione dell’ileostomia ad anello è l’operazione di seconda fase.

I pazienti con colite acuta grave che sono in cattive condizioni generali e/o subiscono gli effetti collaterali dei corticosteroidi o degli immunomodulatori dovrebbero essere portati ad una procedura in tre fasi. Una colectomia totale con ileostomia terminale precederà la procedura del marsupio come prima fase dell’approccio in tre fasi. Una proctectomia riparativa circa 3-6 mesi dopo con proctectomia di completamento, IPAA e ileostomia ad anello deviante è la seconda fase seguita dall’inversione dell’ileostomia come fase finale.

Preparazione preoperatoria

Un approccio multidisciplinare tra gastroenterologi e chirurghi è essenziale se il paziente ha una diagnosi di UC.

Le condizioni mediche del paziente dovrebbero essere ottimizzate prima dell’intervento, correggendo l’anemia, la coagulopatia, l’ipovolemia, gli squilibri elettrolitici o acido-base, e qualsiasi carenza nutrizionale. I corticosteroidi dovrebbero essere eliminati se possibile. Il mancato svezzamento dal prednisolone 20 mg al giorno o equivalente per più di sei settimane prima dell’intervento, dovrebbe rimandare la costruzione della sacca ad una seconda fase (7).

La tolleranza del paziente all’anestesia generale prolungata dovrebbe essere valutata. Tutti i pazienti hanno ricevuto una preparazione intestinale meccanica orale. I pazienti sono stati gestiti con una singola dose di antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa prima dell’intervento.

Carta delle preferenze dell’attrezzatura

Strumenti laparoscopici comunemente usati:

• Unità videocamera;
• Sorgente luminosa;
• Insufflatore di CO2;
• Laparoscopio a 30 gradi (5 o 10 mm);
• Spiratore/irrigatore;
• Ago di verme;
• Forbici con attacco cauterizzatore;
• Afferratrici Babcock;
• Afferratrici intraumatiche per manipolazione intestinale;
• Cucitrice circolare;
• Cucitrice lineare laparoscopica;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (opzionale);
• Bisturi armonico da 5 mm.

Procedura

Posizione del paziente e allestimento della sala

Il paziente è posizionato in Trendelenburg con litotomia bassa, entrambe le braccia a lato del paziente e infilate, le gambe in staffe Allen in modo che le cosce siano a livello dell’addome. Durante l’operazione, sono necessarie ampie oscillazioni di posizione e ripide inclinazioni del tavolo operatorio per aiutare ad ottenere una corretta esposizione del campo operatorio. Fare attenzione alla posizione delle gambe per evitare lesioni ai nervi peroneali e altre lesioni legate alla pressione.

È meglio posizionare due monitor su entrambi i lati del paziente. La posizione del chirurgo dovrebbe essere ergonomicamente modificata a seconda della dissezione del singolo segmento del colon. La chiave per la posizione appropriata del chirurgo è mantenere una visione parallela con il laparoscopio, gli strumenti di lavoro e i monitor.

Posizionamento della porta

Il pneumoperitoneo viene stabilito con l’ago di Veress e la porta da 10 mm viene inserita attraverso il sopracciglio dopo l’induzione dell’anestesia. Il laparoscopio a 30 gradi viene introdotto attraverso il trocar da 10 mm. La porta di lavoro da 12 mm viene inserita attraverso il muscolo retto addominale del quadrante inferiore destro (il sito per l’ileostomia, identificato prima delle insufflazioni). Le porte da 5 mm sono inserite nel quadrante superiore destro, nel quadrante superiore sinistro e nel quadrante inferiore sinistro a metà della linea clavicolare (Figura 1). La pressione intra-addominale è impostata a 12 mmHg e il flusso a 10 L/min.

Figura 1 Posizionamento delle porte.

Fasi operative

Ci sono cinque fasi principali nell’operazione. La prima fase consiste nella mobilizzazione del retto, del colon sigmoide e della dissezione del retto fino al pavimento pelvico. La seconda fase consiste nella mobilizzazione del colon discendente, della flessura splenica e della metà sinistra del colon trasverso. La terza fase consisteva nella mobilizzazione dell’ileo terminale, del cieco, del colon ascendente, della flessura epatica e della metà destra del colon trasverso e nell’allungamento della radice del mesentere. La quarta fase consiste nell’estrazione del campione e nella creazione di una sacca ileale a J fuori dall’addome, ritorno alla laparoscopia e anastomosi ileale-anale. La quinta fase è la costruzione dell’ileostomia.

Mobilizzazione e divisione del colon sigmoide e del retto

Il chirurgo operatore primario sta sul lato destro del paziente, con il chirurgo operatore e l’assistente chirurgo in piedi sul lato sinistro del paziente. In posizione ripida di Trendelenburg le piccole anse intestinali vengono fatte migrare gravitazionalmente nella parte superiore dell’addome e viene identificato il promontorio sacrale. Nelle pazienti di sesso femminile, l’utero può essere sospeso alla parete addominale anteriore inferiore con una sutura a fionda che passa attraverso il corpo dell’utero e viene portato fuori sopra la parete addominale, appena sopra la sinfisi pubica.

Con la retrazione del colon sigmoide in direzione cefalica e mediale, l’incisione peritoneale viene poi estesa distalmente al retto medio entrando nello spazio presacrale. Lo spazio presacrale è sviluppato dalla divisione delle sottili aderenze e bisogna fare attenzione a proteggere i nervi ipogastrici ed entrambi gli ureteri. Poi si effettua la mobilizzazione nel piano avascolare dietro i vasi mesenterici. I vasi emorroidari superiori e sigmoidei vengono isolati e divisi tra clip Hemolock (Figura 2). Poiché la malattia non è maligna, non c’è bisogno di eliminare la radice dell’arteria mesenterica inferiore, che può danneggiare il nervo ipogastrico superiore (8).

Figura 2 I vasi emorroidari superiori e sigmoidei sono isolati e divisi tra clip.

Dopo la legatura vascolare, la dissezione continua giù lo spazio presacrale in questo piano avascolare verso il pavimento pelvico, che è simile alla escissione mesorettale totale (TME) (Figura 3). La dissezione continua lateralmente su entrambi i lati fino ad incontrarsi posteriormente sviluppando un piano presacrale (Figure 4,5). Durante la dissezione posteriore e laterale, bisogna fare attenzione ad evitare la lesione dei nervi ipogastrici inferiori sulla parete laterale della pelvi. La dissezione anteriore viene iniziata posteriormente alla fascia di Denonvilliers (Figura 6) (9). Fare attenzione a evitare lesioni alle vescicole seminali e fascio neurovascolare (NVB).

Figura 3 dissezione spazio presacrale verso il pavimento pelvico, che è simile a TME. TME, escissione mesorettale totale.

Figura 4 Dissezione del lato laterale destro del mesentere rettale.

Figura 5 Mobilizzazione lato sinistro (A) e destro (B) del retto.

Figura 6 Mobilizzazione anteriore del retto.

La mobilizzazione continua fino al pavimento pelvico (Figura 7). Il retto viene quindi diviso a livello del pavimento pelvico utilizzando una cucitrice endoscopica reticolata da 60 mm a taglio lineare (Figura 8). Un adeguato margine distale di circa 2 cm al di sopra della linea dentata è confermato dall’esame digitale, che viene eseguito per confermare la posizione della linea distale della graffa dopo il posizionamento della cucitrice e prima della divisione dell’intestino (Figura 9).

Figura 7 Vista del retto dopo la mobilizzazione.

Figura 8 Retto distale diviso da EC60A.

Figura 9 Moncone rettale dopo divisione bassa.

Mobilizzazione del colon discendente, della flessura splenica e della metà sinistra del colon trasverso

Dopo la mobilizzazione del colon sigmoide e del retto, il chirurgo inizia la colectomia sinistra stando sul lato destro del paziente. Il chirurgo della telecamera si trova a sinistra del chirurgo e l’assistente chirurgo tra le gambe del paziente. Il paziente viene ruotato con il lato sinistro in alto, e le piccole anse intestinali vengono spazzate verso il lato destro della cavità addominale utilizzando le pinze intestinali atraumatiche.

Il mesentere rettosigmoideo viene allungato verso il quadrante inferiore sinistro, il colon discendente viene allungato verso il quadrante superiore sinistro. Il mesentere del colon discendente è inciso lateralmente alla vena mesenterica inferiore (IMV) (Figura 10). I vasi del colon sinistro sono isolati e divisi tra clip Hemolock. Esporre il piano tra mesocolon e fascia di Gerota sinistra per mobilizzare il mesentere del colon sinistro. Mobilizzare il colon sinistro fino lungo la fascia di Toldt fino al margine inferiore del pancreas e poi scoprire il corpo e la coda del pancreas (Figura 11). Durante questa fase, la dissezione viene effettuata da mediale a laterale e dal basso verso l’alto. Fare attenzione a proteggere i vasi gonadici e l’uretere sinistro. Gli attacchi laterali del colon discendente sono divisi con cesoie ad ultrasuoni, fino a mobilizzare la flessura splenica (Figura 12).

Figura 10 Mesenteria del colon discendente incisa.

Figura 11 Mobilizzazione della mesenteria del colon trasverso.

Figura 12 Mobilizzazione della flessura splenica.

L’assistente afferra l’omento maggiore superiore al colon trasverso distale e lo ritrae verso l’alto a sinistra. Il chirurgo seziona l’omento con la controtrazione ed entra nel sacco maggiore. La dissezione viene poi avanzata verso la flessura splenica (Figura 13). La metà sinistra del colon trasverso viene mobilizzata, prendendo l’omento maggiore e proteggendo l’arcata gastroepiploica.

Figura 13 Divisione dell’omento maggiore.

Mobilizzazione del colon destro e dell’ileo terminale

Dopo la mobilizzazione della flessura splenica e della metà sinistra del colon trasverso (Figura 14), il chirurgo si sposta sul lato sinistro del paziente, il chirurgo della telecamera tra le gambe del paziente e un assistente chirurgo sul lato destro del paziente. Il tavolo operatorio è inclinato sul lato destro e la testa bassa. Le piccole anse intestinali sono spazzate verso il lato sinistro della cavità addominale.

Figura 14 Vista dopo la mobilizzazione della flessura splenica.

La dissezione inizia con l’apertura del peritoneo del mesocolon destro. Dalla direzione mediale a quella laterale, crea un piano tra il mesocolon e la fascia di Gerota di destra. Mentre il peduncolo ileocolico viene mobilizzato, la fascia di Toldt viene accuratamente protetta sul retroperitoneo, proteggendo così l’uretere, il duodeno e le strutture retroperitoneali (Figura 15). La dissezione viene effettuata utilizzando l’ultracisione. I vasi ileocolici sono isolati e divisi tra clip Hemolock (Figura 16).

Figura 15 Esporre il piano chirurgico della fascia di Toldt destra.

Figura 16 Mobilizzazione dei vasi ileocolici.

Poi l’incisione peritoneale è estesa superiormente verso il colon trasverso, e poi la dissezione continua lungo il colon trasverso inferiormente. I vasi del colon medio e i vasi del colon destro sono quindi accuratamente mobilizzati e divisi (Figura 17). La radice del mesentere del piccolo intestino è mobilizzata adeguatamente, in modo che l’ansa distale dell’ileo raggiunga il pavimento pelvico senza tensione.

Figura 17 Mobilizzazione dei vasi colici medi e destri.

Dopo che il colon è liberato dagli attacchi peritoneali sul lato mediale, la dissezione continua lungo la linea bianca di Toldt, partendo dal cieco fino alla flessura epatica e poi alla metà destra del colon trasverso.

Estrazione del campione, creazione della tasca ileale e anastomosi anale della tasca

Dopo la mobilizzazione di tutto il colon-retto, in questa fase, preferiamo un’incisione ventrale di 5 cm nella cavità addominale. Inserire una guaina di plastica nell’incisione addominale per proteggere la ferita. Poi, il campione TPC viene estratto, e una lunghezza sufficiente di ileo distale viene portata fuori.

I disegni di sacca utilizzati per IPAA includono il tipo J, S, o W. Il J-pouch è il più comunemente usato, per i suoi buoni risultati funzionali e più facile da costruire (7). Un J-pouch è costruito dai 40-50 cm terminali dell’intestino tenue in modo standard. Il segmento distale dell’ileo è piegato in due segmenti. All’apice del marsupio, una enterotomia di 1 cm è fatta longitudinalmente. Un’anastomosi side-to-side dei due segmenti dell’ileo è fatta sparando due cucitrici lineari GIA 100 mm (Figura 18). L’anello cieco del J-pouch è chiuso da un’altra cucitrice lineare e poi sorvegliato con suture assorbibili 3/0.

Figura 18 Applicazione della cucitrice lineare GIA 100 per creare il sacchetto ileale.

L’interno del sacchetto è ispezionato e la cauterizzazione o le suture alla linea della cucitrice sono usate per raggiungere l’emostasi completa. L’insufflazione con soluzione salina viene eseguita per confermare l’integrità della tasca (Figura 19). L’incudine della cucitrice circolare da 29 mm viene inserita nell’apice della tasca, fissata con una sutura a cordoncino. Mettere la sacca nel pavimento pelvico per giudicare la tensione della sacca. Un’anastomosi senza tensione è molto importante per l’operazione IPAA. La legatura dei vasi ileocolici all’origine della SMA e un’adeguata mobilizzazione del mesentere intestinale sono utili per diminuire la tensione della tasca. Piccole incisioni peritoneali sopra il bordo dei vasi mesenterici superiori possono essere fatte come ulteriore manovra di allungamento della tasca. Dopo tutte queste manovre, se c’è ancora ovviamente tensione, l’ileostomia terminale permanente è inevitabile.

Figura 19 La sacca viene lavata con soluzione fisiologica.

La sacca viene quindi riportata nell’addome. L’intestino tenue deve essere orientato correttamente per evitare la torsione del mesentere. Inserire la pistola cucitrice EEA per anum, e fissare l’incudine alla sua testa (Figura 20). Viene quindi realizzata un’anastomosi ileale a sacca anale senza torsione o tensione (Figura 21). Si esegue un test dell’aria per assicurarsi che non vi siano perdite. Dopo aver confermato l’emostasi e il conteggio degli strumenti, viene posizionato un drenaggio pelvico.

Figura 20 Attacco dell’incudine alla cucitrice EEA.

Figura 21 Anastomosi anale della tasca completata.

Costruzione di ileostomia ad anello

Infine, togliere il trocar da 12 mm al quadrante inferiore destro (sito di ileostomia precedentemente segnato), ed espandere l’incisione a circa 3 cm. L’ansa dell’ileo (circa 40 cm prossimale all’anastomosi) viene portata fuori. Si costruisce un’ileostomia deviante temporanea. L’incisione della linea mediana dell’addome e le porte vengono chiuse a strati. Il campione viene inviato all’esame patologico (Figura 22).

Figura 22 Campione di FAP (A), UC (B). FAP, poliposi familiare adenomatosa; UC, colite ulcerosa.

Gestione post-operatoria

Non raccomandiamo antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa post-operatoria. La dieta liquida chiara è iniziata quando la funzione intestinale è ripresa. Il catetere vescicale viene rimosso il quinto giorno post-operatorio. Il tubo di drenaggio viene rimosso quando sono presenti suoni intestinali e la produzione è bassa, di solito il 4-5° giorno postoperatorio. Il paziente viene dimesso dall’ospedale quando è mobile e l’ileostomia è ben funzionante. Le suture vengono rimosse il settimo giorno postoperatorio se non è presente un’infezione della ferita.

I pazienti con problemi di pelle peristomale devono essere seguiti da un infermiere specializzato in stomie. L’inversione della fleostomia viene eseguita dopo aver confermato l’integrità della sacca dopo circa 12 settimane. I pazienti saranno seguiti nel nostro ambulatorio a 2 settimane, 1 mese, 3 mesi e annualmente.

Suggerimenti, trucchi e trabocchetti

• Si dovrebbe prestare attenzione durante la manipolazione dell’intestino nei pazienti in particolare nei pazienti con UC a causa della maggiore fragilità dei tessuti. Le pinze atraumatiche dovrebbero essere preferite per evitare la presa diretta del colon.
• In condizioni benigne, i linfonodi vicino alla radice dell’arteria mesenterica inferiore non devono essere sezionati, il che potrebbe danneggiare il nervo ipogastrico superiore.
• Siccome la malattia è benigna, per evitare qualsiasi lesione del nervo, preferiamo usare una dissezione TME simile.
• Il retto dovrebbe essere diviso al pavimento pelvico e la linea di graffatura meno di 2 cm sopra la linea dentata.
• J-pouch con doppia tecnica di graffatura è stata la tecnica preferita, perché è più facile da creare e ottenere buoni risultati funzionali.
• Un’anastomosi senza tensione è molto importante per l’operazione IPAA. La legatura dei vasi ileocolici all’origine dello SMA e un’adeguata mobilizzazione del mesentere del piccolo intestino possono fornire un’anastomosi senza tensione.

Acknowledgements

Nessuno.

Footnote

Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

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