Tecnica di divisione della cresta alveolare utilizzando la piezochirurgia con punte appositamente progettate
Abstract
Il trattamento dei pazienti con cresta atrofica che necessitano di riabilitazione protesica è un problema comune nella chirurgia orale e maxillofacciale. Tra le varie tecniche introdotte per l’espansione delle creste alveolari con un deficit osseo orizzontale c’è la tecnica dello split della cresta alveolare. Lo scopo di questo articolo è di dare una descrizione di alcune nuove punte che sono state specificamente progettate per il trattamento delle creste atrofiche con deficit osseo trasversale. Viene anche descritta una tecnica di split piezosurgico in due fasi, basata su osteotomie specifiche della corteccia vestibolare e sull’uso di un innesto di ramus mandibolare come innesto interpositivo. Un totale di 15 pazienti sono stati trattati con le nuove punte proposte dal nostro reparto. Tutte le aree espanse sono riuscite a fornire una larghezza e un’altezza adeguate per inserire gli impianti secondo il piano protesico e le punte proposte hanno permesso di ottenere il massimo dalla tecnica di split della cresta alveolare e dalla piezochirurgia. Questi suggerimenti hanno reso la tecnica di split della cresta alveolare semplice, sicura ed efficace per il trattamento dei difetti ossei orizzontali e verticali. Inoltre, la tecnica di spaccatura piezochirurgica proposta permette di ottenere un aumento dell’osso orizzontale e verticale.
1. Introduzione
Il trattamento dei pazienti con cresta atrofica che hanno bisogno di riabilitazione protesica è un problema comune nella chirurgia orale e maxillofacciale. In seguito alla perdita di un dente, la cresta alveolare subisce un riassorbimento osseo sul piano verticale, trasversale e sagittale. La maggior parte della riduzione avviene entro il primo anno dopo l’estrazione, in particolare entro i primi tre mesi. Inizialmente, c’è una maggiore riduzione dello spessore dell’osso piuttosto che dell’altezza. Il processo di riassorbimento continua per tutti gli anni successivi; tuttavia, il tasso di perdita ossea diminuisce progressivamente. La mascella inferiore è colpita più seriamente della mascella superiore e i segmenti posteriori sia della mandibola che della mascella mostrano fenomeni atrofici più estesi rispetto a quelli anteriori.
La placca buccale della mascella superiore e inferiore si riassorbe più della placca palatale/linguale. Questo fa sì che il centro della cresta si sposti in direzione linguale/palatale, ma il modello di riassorbimento osseo differisce tra la mascella superiore e inferiore. Mentre la mascella superiore presenta un processo alveolare più largo dell’osso basale, nella mascella inferiore è il contrario. Di conseguenza, il riassorbimento osseo del processo alveolare causa spesso una discrepanza trasversale e sagittale.
Il riassorbimento osseo può rendere impossibile l’inserimento di impianti a causa dello spazio inadeguato o può creare condizioni estetiche e funzionali sfavorevoli per la riabilitazione protesica. E’ assodato che il posizionamento degli impianti deve essere guidato dalla protesi e non dall’osso.
Lo spessore dell’osso per permettere il posizionamento degli impianti dovrebbe essere almeno superiore a 1,5 mm, sia sul lato vestibolare che su quello linguale/palatale. Quindi, se la larghezza alveolare è inferiore a 6 mm, l’aumento dell’osso trasversale è generalmente necessario per consentire il posizionamento dell’impianto.
Per quanto riguarda il piano verticale, un tasso di successo simile è stato ottenuto con impianti che hanno una superficie microruvida lunga 8 mm nella mascella inferiore e 10 mm nella mascella superiore. Tuttavia, un livello sostanziale di affidabilità è stato registrato anche con l’uso di impianti corti. Recentemente, grazie ai miglioramenti nel design dell’impianto e nelle caratteristiche della superficie, sono stati riportati risultati di successo e una bassa incidenza di complicazioni biologiche e biomeccaniche.
Tra le varie tecniche introdotte per l’espansione delle creste alveolari con un deficit osseo orizzontale vi è la tecnica dello split della cresta alveolare. Questa tecnica si è dimostrata una procedura valida ed è stato riportato un tasso di sopravvivenza dal 98% al 100% dopo l’inserimento contestuale degli impianti. Oltre ad essere una procedura estremamente prevedibile e affidabile, la tecnica di split della cresta alveolare è caratterizzata da una bassa invasività.
Alternative alla tecnica di split della cresta alveolare sono gli innesti ossei onlay, la rigenerazione ossea guidata e l’osteogenesi per distrazione orizzontale. I principali svantaggi degli innesti ossei onlay sono l’invasività, la presenza di un sito donatore aggiuntivo legato alla necessità del prelievo osseo, e il consistente riassorbimento che l’osso innestato subisce in relazione al sito donatore scelto. I principali problemi della rigenerazione ossea guidata sono il rischio di esposizione e collasso delle membrane e il rischio di riassorbimento che il materiale da innesto incontra quando la membrana viene rimossa .
La tecnica dello split della cresta alveolare è stata introdotta da Tatum Jr. nel 1986 con lo scopo di aumentare la quantità di osso nella mascella . Questa è stata adattata da Summers nel 1994. Molte varianti della tecnica di split della cresta sono state descritte da vari autori. Nel 1992 Simion et al. hanno utilizzato una frattura longitudinale a greenstick per estendere l’alveolo, eseguita tramite osteotomie. Nel 1994, Scipioni et al. hanno descritto un’altra variante, in cui si crea un lembo a spessore parziale, seguito da incisioni intraossee verticali e lo spostamento simultaneo della piastra corticale buccale, compresa una porzione di osso spugnoso, e il posizionamento dell’impianto.
La tecnica di split ridge alveolare può essere eseguita inserendo gli impianti contemporaneamente o può essere fatta in due fasi. Un’espansione della cresta divisa in due fasi può essere utilizzata per inserire gli impianti nelle creste atrofiche, con l’obiettivo di evitare il malfunzionamento della placca buccale osteomizzata nella mandibola. Questa tecnica è realizzata attraverso due procedure chirurgiche, eseguite a sei mesi di distanza l’una dall’altra. La prima procedura chirurgica viene utilizzata per l’aumento dell’osso e la seconda procedura per il posizionamento dell’impianto. Questa tecnica ha lo stesso tasso di sopravvivenza dell’espansione della cresta divisa in una fase, che viene completata in un’unica procedura chirurgica.
Nel 2000, Vercellotti et al. hanno introdotto la piezochirurgia nel trattamento della mascella atrofica. La piezochirurgia ha reso la tecnica dello split più facile, più sicura e ha anche ridotto il rischio di complicazioni nel trattamento delle creste atrofiche estreme. Inoltre, l’uso della piezochirurgia ha reso il successo della tecnica di split della cresta alveolare meno dipendente dalle abilità del chirurgo e meno influenzato dal tipo di procedura scelta.
Gli obiettivi di questo studio prospettico erano di (1) determinare l’affidabilità di alcune nuove punte che sono state specificamente progettate per il trattamento delle creste atrofiche con deficit osseo trasversale e (2) valutare la quantità di guadagno osseo orizzontale e verticale ottenuto per mezzo di una tecnica di split piezosurgico a due fasi, basata su osteotomie specifiche della corteccia vestibolare e l’uso di un innesto di ramus mandibolare come innesto interpositivo.
2. Materiale e metodi
Quindici pazienti sono stati trattati consecutivamente con le nuove punte proposte e la seguente tecnica dal nostro dipartimento tra il 1 gennaio 2012 e il 1 maggio 2015.
Sono stati selezionati solo i pazienti che richiedevano una rigenerazione ossea verticale e orizzontale.
I pazienti dovevano avere una buona igiene orale prima del trattamento. I partecipanti sono stati esclusi se erano fumatori, stavano assumendo farmaci noti per modificare il metabolismo osseo, erano impegnati in un consumo eccessivo di alcol, e avevano condizioni sistemiche incontrollate o malattia parodontale.
Questo studio è stato approvato dal comitato etico locale e tutte le indagini riportate sono state eseguite in conformità con la dichiarazione di Helsinki del 1975, come rivista nel 2000 per l’approvazione etica. Tutti i partecipanti sono stati informati sugli obiettivi e le procedure coinvolte nello studio e ogni paziente ha dato il consenso informato per iscritto.
Nove pazienti (sei femmine e tre maschi) erano affetti da atrofia mascellare e sei pazienti (due femmine e quattro maschi) avevano atrofia mandibolare.
La procedura è stata eseguita in anestesia generale. Almeno due ore prima dell’intervento, 1 g di amoxicillina è stato somministrato a tutti i pazienti. La terapia antibiotica è stata continuata per una settimana dopo l’intervento. Sono stati prescritti analgesici per gestire il dolore postoperatorio. Ai pazienti è stato anche chiesto di sciacquare con clorexidina 0,12% due volte al giorno per due settimane dopo l’intervento. Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla procedura chirurgica utilizzando la tecnica proposta.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esami radiologici prima dell’intervento. Sono state eseguite una panorex e una TAC cone beam.
Sono state effettuate due misurazioni lineari con una sonda parodontale calibrata, una durante il primo intervento (T1) e una durante il secondo intervento (T2): prima della divisione della cresta alveolare (T1) e alla rimozione delle viti (T2). I difetti ossei verticali sono stati misurati dalla porzione più apicale del difetto osseo a una linea che collega le cuspidi vestibolari o il bordo incisale dei denti adiacenti al sito da aumentare. La larghezza della cresta alveolare è stata misurata a livello crestale. Il numero di blocchi ossei, di siti donatori e di impianti inseriti in ogni sito aumentato sono stati registrati. Anche il tempo operativo è stato registrato.
I follow-up clinici sono stati eseguiti a una settimana, un mese, tre mesi e sei mesi dopo l’intervento. Un follow-up radiologico è stato eseguito sei mesi dopo l’operazione con una TAC cone beam. Ulteriori follow-up sono stati eseguiti tra sei mesi e 18 mesi. Sono state registrate le complicazioni durante l’intervento e nel periodo postoperatorio.
Le nuove punte proposte utilizzate erano in acciaio inossidabile 420 B. Lo spessore della base dell’inserto era di 1,99 mm e lo spessore della parte tagliente era di 0,70 mm. Le punte hanno due angoli, il primo misura 55°, e il secondo misura 80°.
Ci sono due serie di queste punte. Il primo è di forma quadrata con bordi affilati per la parte di lavoro che sono progettati per ottenere un taglio sicuro e preciso nell’osso alveolare atrofico. Il secondo set ha un profilo smussato con bordi affilati progettati per ottenere linee meno nette, per ottenere un taglio meno aggressivo e per evitare danni a strutture anatomiche delicate come la membrana Schneideriana o il nervo alveolare inferiore.
Cinque diversi inserti di lunghezza crescente sono disponibili per ogni set (Figura 1). Sono tutti progettati per tagliare l’osso progressivamente più in profondità, da 1 mm a 5 mm, essendo ognuno diverso dall’altro di 1 mm. Le punte sono state sviluppate per un’unità piezochirurgica che offre la possibilità di impostare la potenza e regolare la funzione di vibrazione e l’azione di percussione (SURGYBONE SILFRADENT®). La variazione di questi parametri influisce sulle caratteristiche dell’incisione.
Le punte possono essere usate ad alta potenza di vibrazione e anche con azione di percussione, per ottenere alte prestazioni di taglio dell’osso ed eseguire osteotomie più veloci. Tuttavia queste punte possono essere utilizzate anche a bassa potenza, senza influenzare l’efficienza di taglio, se è richiesto un taglio osseo preciso e delicato per creare scanalature ossee.
3. Tecnica chirurgica
In anestesia locale o generale, viene eseguita un’incisione crestale con risparmio papillare sulla cresta atrofica. Questa incisione è seguita da due incisioni verticali di rilascio oltre la linea mucogengivale. Poi si solleva un lembo mucoperiostale a tutto spessore, e quando la superficie ossea è esposta si delineano le osteotomie previste usando la punta numero uno a bassa potenza, per evitare l’oscillazione della punta e ottenere una profondità di taglio di 1 mm. Bisogna fare attenzione a mantenere il periostio linguale/palatale attaccato alla superficie ossea.
La prima osteotomia viene eseguita al centro dell’aspetto occlusale della cresta e viene tracciata, estendendo l’incisione in direzione anteroposteriore per la lunghezza prevista (Figura 2). Successivamente, le osteotomie verticali vengono eseguite alle estremità prossimali e distali dell’incisione crestale (Figura 3). Nella nostra procedura chirurgica le osteotomie verticali sono convergenti e oblique, andando dalla superficie esterna della corteccia vestibolare all’osso cancelloso. In questo modo la distanza tra le due osteotomie verticali è maggiore sul lato esterno che sul lato interno della piastra corticale vestibolare. La lunghezza delle osteotomie verticali è determinata dall’estensione della cresta atrofica.
Le linee di osteotomia devono essere tracciate utilizzando le punte progressivamente in ordine di grandezza, variando anche il livello di potenza delle caratteristiche dell’incisione. In questo modo, una volta delineate le linee di osteotomia, le punte vengono utilizzate in progressione dal numero uno al numero cinque per approfondire le osteotomie. Poiché il solco sulla superficie dell’osso diventa ritentivo, le punte possono essere utilizzate ad alta potenza, ottenendo un taglio più aggressivo e veloce.
Le punte sono calibrate e questo permette di ottenere l’esatta profondità di taglio desiderata ma, se la larghezza corticale supera i 5 mm, una punta normale o degli scalpelli possono essere utilizzati per completare l’osteotomia. Nella procedura chirurgica descritta, una volta raggiunta la profondità desiderata delle osteotomie crestali e verticali, le estremità caudali delle osteotomie verticali sono collegate da un’incisione orizzontale. Quest’ultima incisione è un’osteotomia a spessore parziale.
La frattura a greenstick è fatta usando degli scalpelli.
Un innesto di osso corticale di forma e dimensioni appropriate è raccolto dal ramus mandibolare omolaterale per mezzo delle punte e degli scalpelli di cui sopra (Figura 4). I frammenti ossei possono essere raccolti dallo stesso sito donatore. L’innesto corticale viene martellato delicatamente tra la corteccia vestibolare e linguale, agendo come un cuneo osseo fino a raggiungere la separazione desiderata delle due cortecce. Viene poi stabilizzato con viti di osteosintesi in titanio (Figura 5).
Per ottenere una rigenerazione sopracrestale l’innesto osseo tra le cortecce vestibolare e linguale/palatale può essere fissato ad un livello superiore in modo da farlo sporgere dall’aspetto occlusale delle due placche ossee. In questo modo l’innesto osseo funge da supporto verticale creando uno spazio per l’inserimento di autotrapianti particellari misti ad allotrapianto osseo. Infine, il sito innestato è coperto da una membrana di collagene riassorbibile (Figura 6). Il lembo mucoperiosteo viene riposizionato e fissato con suture 4-0 non riassorbibili.
Se il segmento buccale si stacca dalla mascella, può essere sostituito e stabilizzato inserendo delle viti attraverso l’innesto e il segmento vestibolare.
Le suture vengono rimosse dopo 10 giorni. Il sito chirurgico viene lasciato guarire per 6-9 mesi. Quando la guarigione è completa, il taglio crestale viene esposto e le viti vengono rimosse. I letti implantari vengono preparati convenzionalmente, evitando di danneggiare l’osso crestale, e gli impianti vengono posizionati secondo il programma di riabilitazione protesica. Successivamente gli impianti sommersi vengono esposti e i pazienti ricevono restauri fissi supportati da impianti.
4. Risultati
Tutti i pazienti erano parzialmente edentuli. Sette pazienti erano uomini (47%) e otto erano donne (53%). La loro età variava tra i 35 e i 62 anni con un’età media di 50.
Il tempo operativo medio era di 54 minuti e variava da 40 a 75 minuti.
La rigenerazione ossea è stata valutata a T1 e T2. In generale, tutti i siti di difetti trattati hanno mostrato un’eccellente formazione ossea. L’aumento verticale medio era per i siti mandibolari e per i siti mascellari. L’aumento laterale medio era per i siti mandibolari e per i siti mascellari. Considerando tutti i siti insieme, l’aumento medio orizzontale e verticale era, rispettivamente, e .
Non ci sono stati casi di infezione e nessuna complicazione è stata registrata nei siti donatori. Un totale di due pazienti ha sviluppato complicazioni nei siti riceventi. C’era una complicazione intraoperatoria precoce e una complicazione postoperatoria tardiva. La complicazione intraoperatoria era un caso di frattura della corteccia vestibolare. La complicazione postoperatoria era un caso di esposizione della membrana quando la spaccatura della cresta alveolare è stata associata ad un rialzo del seno, eseguito utilizzando una “tecnica monoblocco”
Tutte le complicazioni sono state facilmente risolte. La guarigione dei tessuti molli è stata senza problemi e il dolore e il gonfiore erano paragonabili alle procedure dentoalveolari abituali.
Tutte le aree espanse sono riuscite a fornire un volume adeguato per inserire gli impianti secondo il piano protesico. Sono stati inseriti un totale di 32 impianti.
Tutti gli impianti hanno raggiunto la stabilità primaria e hanno avuto successo secondo i criteri di Albrektsson. Il carico protesico è stato raggiunto con successo in tutti i casi dopo l’osteointegrazione degli impianti.
5. Discussione
Lo split della cresta alveolare è una tecnica di espansione ossea utilizzata nel trattamento delle creste atrofiche con deficit orizzontali. Questa tecnica può essere realizzata con l’inserimento simultaneo di impianti o in due fasi. La tecnica di split della cresta alveolare con inserimento simultaneo di impianti viene solitamente eseguita per abbreviare il tempo totale di trattamento e per eliminare la morbilità della seconda procedura chirurgica. Tuttavia, c’è un rischio maggiore di malfunzionamento dei segmenti ossei osteotomizzati, soprattutto nella mandibola, una mancanza di stabilità iniziale per gli impianti, e un posizionamento dell’impianto compromesso in direzione buccolinguale e apicocoronale. Tra i vantaggi della tecnica di divisione della cresta alveolare a stadi c’è la possibilità di inserire un innesto interpositivo, di ridurre il rischio di fratture incontrollate nella corteccia vestibolare, e di valutare l’aumento osseo ottenuto durante la seconda fase della chirurgia, la migliore stabilità e l’osteointegrazione degli impianti. Tra gli svantaggi ci sono l’aumento della morbilità, la durata e il costo della terapia.
La scissione della cresta alveolare è classicamente eseguita per mezzo di scalpelli e martello, frese rotanti, disco diamantato, sega reciproca, o dispositivo piezoelettrico. L’uso di scalpelli ossei richiede tempo e abilità tecniche e una lunga curva di apprendimento. La tecnica di spaccatura della cresta alveolare eseguita con frese o seghe rotanti è più rapida, ma i tessuti molli e le strutture anatomiche delicate possono essere danneggiati; l’accesso ravvicinato ai denti adiacenti può essere difficile, e vi è un elevato rischio di perdere il controllo sul dispositivo di taglio. Tuttavia, l’introduzione della piezochirurgia ha permesso di superare i limiti della strumentazione manuale, rendendo la procedura una tecnica più semplice e affidabile. I principali vantaggi dello strumento piezoelettrico sono un taglio preciso e specifico sui tessuti mineralizzati, nonché la sua capacità di causare un danno minimo ai tessuti con conseguente miglioramento della guarigione. Inoltre, l’introduzione di un dispositivo piezoelettrico per il taglio dell’osso alveolare permette di utilizzare questa tecnica indipendentemente dalla qualità dell’osso.
Prima di eseguire la tecnica di divisione della cresta alveolare, il paziente deve essere accuratamente selezionato. Una buona igiene orale è fondamentale per il successo dell’intervento e della riabilitazione protesica. Essere un fumatore dovrebbe essere considerato un alto rischio di fallimento, in quanto, cinque anni dopo il carico, i fumatori hanno sperimentato quasi il doppio dei fallimenti degli impianti rispetto ai non fumatori. Un altro requisito fondamentale e specifico per la tecnica di split della cresta alveolare è considerato la presenza di osso spugnoso tra le due cortecce che garantisce un buon apporto di sangue. Questa tecnica è più facile da eseguire sulla mascella superiore grazie al suo maggior contenuto di osso cancelloso e alla sua maggiore elasticità rispetto alla mandibola. Per questi motivi, l’uso della tecnica di divisione della cresta alveolare richiede uno spessore minimo dell’osso di 3 mm – 4 mm. Altri requisiti anatomici sono un’altezza minima dell’osso verticale e nessuna concavità nel profilo dell’osso alveolare. Infine, le osteotomie orizzontali devono terminare almeno 1 mm prima dei denti vicini.
Al fine di ottenere il massimo dalla tecnica di split della cresta alveolare e dalla piezochirurgia, abbiamo progettato nuove punte da utilizzare con una tecnica di split a due passi. Queste punte si sono dimostrate estremamente utili anche in altre procedure chirurgiche orali e maxillofacciali come il prelievo di osso, il rialzo del seno mascellare, la chirurgia dentoalveolare e la chirurgia ortognatica e craniofacciale.
Come risultato delle nostre punte e della procedura descritta, è stato possibile trattare creste atrofiche che hanno meno di 3 mm di spessore e una piccola quantità di osso spugnoso, sia nel mascellare superiore che nella mandibola.
Queste punte sono state create per osteotomie delicate e in questo caso sono utilizzate sia nelle creste spaccate che per il prelievo di innesti ossei dalla mandibola.
Le punte del primo set sono di forma quadrata. Questa forma è stata progettata per ottenere un taglio sicuro, controllato e preciso. Il vantaggio principale di questo set di punte è la capacità di eseguire osteotomie più veloci con un’alta efficienza di taglio.
Il secondo set di punte con bordi smussati permette di ottenere un taglio molto preciso ma è stato specificamente progettato per essere meno aggressivo e più delicato in modo da poter essere utilizzato nelle fasi più accurate dell’osteotomia, evitando il rischio di danneggiare strutture anatomiche delicate come la membrana Schneideriana o il nervo alveolare inferiore.
Ci sono cinque punte per ogni set. Queste sono in grado di tagliare l’osso ad una profondità di 1 mm che può poi aumentare in profondità progressivamente di 1 mm fino ad una profondità di 5 mm.
Le punte da 1-2 mm sono particolarmente utili a bassa potenza per tracciare un solco delicato sulla superficie ossea, agendo come un marcatore per disegnare le linee di osteotomia. Le punte più corte, con la potenza più bassa, fanno il taglio più preciso. Inoltre, la capacità di utilizzare le punte più corte ad una potenza inferiore dà all’operatore una maggiore sensibilità che si traduce in un migliore controllo del dispositivo di taglio.
Le punte rimanenti utilizzate ad alta potenza sono più veloci nel taglio, ma rimangono molto precise. Queste punte dovrebbero essere utilizzate una volta che le linee di osteotomia sono state tracciate e che è stata creata una guida, per consentire un taglio più veloce e più profondo.
Le punte dovrebbero essere utilizzate progressivamente in ordine di grandezza, eseguendo ripetuti solchi poco profondi per completare l’osteotomia e ottenere un risultato migliore. Utilizzando le punte in modo sequenziale, è possibile raggiungere la profondità dell’osteotomia desiderata in modo controllato e graduale. Questo permette una progressione misurata ed estremamente accurata fino al raggiungimento della profondità desiderata, senza alcun rischio di errore o danno alle strutture adiacenti. Inoltre, l’utilizzo delle punte in sequenza e l’aderenza a questo metodo consentono un’osteotomia con risparmio di osso e riducono al minimo lo stress meccanico sulla cresta alveolare, evitando di provocare fratture indesiderate nei segmenti ossei.
L’accesso all’area edentula anteriore e posteriore è facilitato grazie al design delle punte.
Ci sono alcune differenze tra la tecnica piezochirurgica split ridge proposta e la procedura tradizionale.
La prima differenza è la realizzazione di due osteotomie verticali con andamento obliquo. I principali determinanti di un’unione ospite-innesto sono la stabilità della costruzione e il contatto tra l’osso ospite e l’innesto. Queste osteotomie verticali aumentano l’area di contatto dei due segmenti ossei, migliorando la stabilità e l’innesto dell’innesto osseo. Inoltre, c’è più spazio per l’inserimento di viti di fissazione in una posizione diversa, più lontana dal sito di impianto pianificato.
La seconda differenza è nell’osteotomia orizzontale in connessione con l’asse di rotazione pianificato per la piastra corticale vestibolare. Con questo approccio, la posizione della frattura di greenstick è predeterminata. Inoltre, questa osteotomia a spessore parziale impedisce qualsiasi interferenza con l’esecuzione della frattura a greenstick, facilitando la rotazione e rendendo possibile evitare fratture incontrollate della placca corticale vestibolare.
La tecnica descritta è una procedura in due fasi. Una volta completata la spaccatura della cresta, si preleva un innesto di osso corticale dal ramo mandibolare omolaterale utilizzando le punte proposte. L’innesto di osso corticale viene posizionato tra le due cortecce e fissato con viti. È stato dimostrato che l’applicazione di innesti o sostituti ossei nello spazio tra le due corticali, insieme a una membrana, ha portato a una significativa riduzione del riassorbimento osseo orizzontale rispetto a una tecnica di divisione in un solo passaggio. La terza differenza è che, nella tecnica proposta, se è necessario un aumento verticale, l’innesto tra le due ossa corticali può essere fissato ad un livello più alto in modo da lasciarlo sporgere dalla superficie occlusale.
Infine l’innesto osseo viene stabilizzato con viti di fissaggio e la stabilità primaria dell’innesto osseo dipende da un’adeguata fissazione delle viti.
Una volta che l’innesto osseo è in posizione, crea e mantiene lo spazio sotto la membrana intorno ai suoi bordi permettendo il posizionamento di schegge ossee mescolate con allograft osseo che, a sua volta, promuove un’ulteriore rigenerazione ossea secondo i principi della rigenerazione ossea guidata.
Il concetto di trattamento della rigenerazione ossea guidata (GBR) sostiene che la rigenerazione dei difetti ossei è prevedibilmente ottenibile attraverso l’applicazione di membrane occlusive. Queste escludono meccanicamente le popolazioni di cellule nonosteogeniche dai tessuti molli circostanti, permettendo così alle popolazioni di cellule osteogeniche provenienti dall’osso genitore di abitare la ferita ossea.
L’uso di membrane barriera in combinazione con innesti di particelle per aumentare la cresta alveolare e ottenere il posizionamento ideale degli impianti è una procedura efficace sia negli esseri umani che negli animali da esperimento.
In questo studio, l’aumento medio verticale e orizzontale registrato era, rispettivamente, 5,3 e 3,4 mm. Le indicazioni ideali del tradizionale split di cresta sono quei siti che non richiedono un aumento verticale della cresta. Ma, con la procedura descritta, è possibile trattare il deficit osseo trasversale associato al riassorbimento verticale. I risultati mostrano un aumento dello spessore osseo associato a un notevole aumento verticale. Dopo l’intervento, l’incorporazione e il rimodellamento dell’innesto osseo creano un contorno naturale della cresta alveolare e permettono di utilizzare tutta l’altezza della cresta ossea ricostruita quando si inserisce l’impianto.
6. Conclusione
I consigli proposti aiutano il chirurgo ad ottenere il massimo dalla tecnica di split della cresta alveolare e dalla piezochirurgia. I principali vantaggi offerti sono la protezione delle delicate strutture anatomiche, la possibilità di modulare la profondità del taglio e la precisione dell’incisione, che permette il loro utilizzo anche per l’espansione di creste alveolari molto spesse. Queste punte hanno reso la tecnica di divisione della cresta alveolare semplice, sicura ed efficace per il trattamento dei difetti ossei orizzontali e verticali. Le punte proposte hanno anche dimostrato di essere utili in altre procedure chirurgiche come il prelievo osseo, il rialzo del seno, la chirurgia dentoalveolare e la chirurgia ortognatica e craniofacciale. Inoltre l’uso della tecnica di split piezosurgico descritta per ottenere il posizionamento ideale degli impianti e l’aumento dell’osso sia orizzontale che verticale è una procedura efficace.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.