OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO PER IL TEST 5

Dopo aver letto questo articolo e aver sostenuto il test, il lettore sarà in grado di:

-.	Descrivere le caratteristiche CT che aiutano a differenziare tra veri e falsi aneurismi.
-.	Listare le cause di aneurismi dell’aorta toracica e identificare le potenziali complicazioni.
-.	Discutere il ruolo della TC nella valutazione completa degli aneurismi dell’aorta toracica.

Introduzione

Un aneurisma è definito come una dilatazione focale anormale di un vaso sanguigno. L’angiografia tomografica computerizzata (CT) multidetettore viene eseguita di routine per la diagnosi e la valutazione degli aneurismi dell’aorta toracica (TAA), avendo essenzialmente sostituito l’angiografia diagnostica. A differenza dell’angiografia convenzionale, che dimostra solo il lume di un aneurisma, l’angiografia CT dimostra anche la parete e il contenuto di un aneurisma, compreso il trombo, permettendo così una misura più accurata delle dimensioni dell’aneurisma e la valutazione delle caratteristiche morfologiche e delle strutture circostanti. In questo articolo, discutiamo e illustriamo TAA comuni e non comuni con un’enfasi sulle loro cause, significato, caratteristiche CT, e potenziali complicazioni.

Definizioni

L’aorta toracica consiste della radice aortica, aorta ascendente, arco aortico, e aorta toracica discendente (,Fig 1). L’aorta ascendente si estende dalla radice all’origine dell’arteria brachiocefalica destra; l’arco, dall’arteria brachiocefalica destra all’attacco del legamento arterioso; e l’aorta discendente, dal legamento arterioso allo iato aortico nel diaframma (,1). La radice aortica è definita come quella parte dell’aorta ascendente che contiene la valvola, l’anulus e i seni (,1). L’arco può essere suddiviso in segmenti prossimali (dall’arteria brachiocefalica destra all’arteria succlavia sinistra) e distali (dall’arteria succlavia sinistra all’attacco del ligamentum arteriosum) (,1). L’arco distale, chiamato anche istmo, può essere più stretto dell’aorta discendente prossimale (,1).

La TAA è definita come una dilatazione anomala permanente dell’aorta toracica (,2). Anche se il diametro dell’aorta aumenta leggermente con l’età, il diametro normale dell’aorta medioascendente dovrebbe essere sempre inferiore a 4 cm, e quello dell’aorta discendente non più di 3 cm (,3).

Cause

L’aterosclerosi è la causa di circa il 70% di tutti i TAA (,Fig 2,) (,4); la maggior parte di questi TAA aterosclerotici si verifica nell’aorta toracica discendente. Poiché un aneurisma dell’aorta addominale si verifica nel 28% dei pazienti con un TAA, è importante che la valutazione iniziale includa l’intera aorta toracoaddominale (,5). Le cause dei TAA sono elencate nella tabella 1 (,6). La prevalenza riportata di TAA varia a seconda della causa. Inoltre, la sottoclassificazione accurata degli aneurismi in base alla causa può essere difficile, poiché non è possibile determinare con certezza la causa esatta in tutti i casi (,7). In uno studio di 51 TAA con correlazione patologica, la causa è stata attribuita alla dissezione aortica nel 53% dei casi, aterosclerosi nel 29%, aortite nell’8%, necrosi mediale cistica nel 6% e sifilide nel 4% (,5).

Ectasia anuloaortica, una condizione caratterizzata da seni di Valsalva dilatati con effacement della giunzione sinotubulare che produce un’aorta a forma di pera che si assottiglia ad un arco aortico normale, è più comunemente associata alla sindrome di Marfan (,Fig 3,) (,2,,8). Altre cause includono l’omocistinuria, la sindrome di Ehlers-Danlos e l’osteogenesi imperfetta; tuttavia, l’ectasia anuloaortica può essere idiopatica in circa un terzo dei casi. Anche se l’aspetto dell’aorta in pazienti con sindrome di Marfan è identico a quello in pazienti con degenerazione mediale idiopatica, c’è una differenza sorprendente nella storia naturale di queste due condizioni, con entrambi l’inizio e la progressione è più rapida nella sindrome di Marfan (,9).

Gli aneurismi dovuti alla sifilide sono ormai rari, con un trattamento efficace disponibile per questa malattia infettiva. La malattia cardiovascolare è stata riportata fino al 12% dei pazienti con sifilide non trattata, di solito con un periodo di latenza di 10-30 anni dopo l’infezione primaria (,10). L’aortite sifilitica causa una distruzione focale della media con perdita di fibre elastiche e muscolari lisce e cicatrici, che portano alla dilatazione dell’aorta e agli aneurismi. La sede più comune di questi TAA è l’aorta toracica ascendente (36% dei casi), seguita dall’arco aortico (34%), dall’aorta toracica discendente prossimale (25%) e dall’aorta toracica discendente distale (5%). Coinvolgimento del seno aortico si verifica in meno di 1% dei casi ed è più spesso asimmetrica, in contrasto con l’allargamento simmetrico visto in ectasia annuloaortica (,6,,11). Una manifestazione meno comune dell’aortite sifilitica è il restringimento degli ostia coronarici a causa della cicatrizzazione subintimale, con conseguente ischemia miocardica; questa condizione comporta una prognosi sfavorevole, con un tempo medio di sopravvivenza di soli 6-8 mesi dall’inizio dei sintomi cardiaci (,11). Gli aneurismi sifilitici sono ad alto rischio di rottura, con morte per rottura dell’aorta riportata nel 40% dei casi (,11). La dissezione è meno comune a causa della presenza di cicatrice mediale.

La presenza di valvola aortica bicuspide è un fattore di rischio indipendente per la formazione di TAA (,Fig 4,,; vedi anche Film a http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1), e non solo conseguenza della dilatazione poststenotica secondarya alla stenosi aortica (,12). Anche se la stenosi aortica è una complicanza frequente della valvola aortica bicuspide perché le valvole disfunzionali sono inclini a fibrosi prematura e deposito di calcio (,12), aneurismi aortici associati con valvola aortica bicuspide non sono secondari alla disfunzione della valvola e sono stati descritti in assenza di stenosi aortica significativa e insufficienza aortica, così come in pazienti che hanno subito la sostituzione della valvola prostetica di successo per valvola aortica bicuspide (,12).

L’aortite può essere infettiva o non infettiva. L’infezione non sifilitica della parete arteriosa con dilatazione aneurismatica è definita aneurisma micotico. Sebbene l’intima sia estremamente resistente all’infezione, qualsiasi condizione che causi danni alla parete aortica predispone il paziente all’aneurisma micotico, compresa l’endocardite batterica contigua, l’aterosclerosi, l’abuso di farmaci e il trauma aortico (,6). I pazienti immunocompromessi hanno anche una maggiore prevalenza di aneurismi micotici (,13). Gli aneurismi micotici sono solitamente sacculari e contengono un trombo eccentrico (,Fig 5) (,14). Hanno una propensione a coinvolgere l’aorta ascendente, che è in prossimità delle regioni colpite da endocardite (,6). Gli agenti infettivi più comuni sono Streptococco non emolitico, Pneumococco, Stafilococco, Gonococco e Salmonella (,6). La tubercolosi può coinvolgere l’aorta per diffusione contigua dai linfonodi e dalla spina dorsale (,15).

Diverse cause di aortite non infettiva possono portare a un aneurisma. L’aortite colpisce più comunemente l’aorta ascendente nell’artrite reumatoide, nella spondilite anchilosante, nell’arterite a cellule giganti e nella policondrite recidivante (,6). Queste condizioni possono anche essere associate all’insufficienza della valvola aortica. L’aortite è una caratteristica nota ma rara della febbre reumatica e può essere segmentale, limitata all’aorta ascendente, coinvolgere l’aorta addominale o coinvolgere l’intera aorta (,6,,10). L’arterite di Takayasu, una vasculite solitamente riscontrata nelle donne asiatiche, colpisce comunemente l’arco aortico e i suoi rami principali, con un coinvolgimento variabile dell’aorta addominale e delle arterie polmonari. Anche se l’arterite di Takayasu causa tipicamente stenosi e occlusione arteriosa, possono verificarsi anche aneurismi (,Fig 6,,). Le caratteristiche della TC includono un’alta attenuazione della parete aortica ispessita con calcificazioni su scansioni non potenziate (,2). L’aumento arterioso è considerato un segno di malattia attiva (,2).

Gli aneurismi post-traumatici che seguono un trauma contundente possono derivare dalla rapida decelerazione, un meccanismo di lesione generalmente accettato. Secondo questa teoria, l’arco trasversale distale si sposta in avanti mentre l’aorta toracica discendente prossimale rimane ferma, trattenuta dal legamento arterioso e dai vasi intercostali (,16). Un altro meccanismo proposto è il “pinch osseo”, in cui una forza di compressione anteroposteriore provoca lo spostamento posteroinferior del manubrio, della prima costola e della clavicola mediale, che impinge sull’aorta e la comprime contro la colonna vertebrale toracica posteriormente (,17). Il sito di lesione più comunemente visto nelle vittime di traumi che sopravvivono per raggiungere l’ospedale è l’istmo aortico (90% dei casi), seguito dall’aorta ascendente e l’aorta discendente vicino allo iato diaframmatico (,1). Gli pseudoaneurismi cronici si sviluppano nel 2,5% dei pazienti che sopravvivono al trauma iniziale. Questi spesso calcificano, possono contenere un trombo (,Fig 7) (,18), e hanno il potenziale di ingrandirsi progressivamente, rompendosi anche anni dopo il trauma iniziale (,6).

La dissezione aortica è un passaggio anomalo di sangue nella media attraverso una lacerazione intimale. Questo produce un falso lume che è separato dal vero lume da un lembo intimale. Una precedente dissezione aortica con un falso canale persistente può produrre una dilatazione aneurismatica del falso lume. Questi falsi aneurismi sono contenuti solo dalla media esterna e dall’avventizia e tendono ad allargarsi nel tempo (,Fig 8,).

Tecnica TC

Quando si sospetta una sindrome aortica acuta (a causa di segni e sintomi clinici o di risultati radiografici del torace), la TC non potenziata viene solitamente eseguita per prima per cercare un ematoma intramurale acuto ad alta attenuazione. La scansione con contrasto che segue è la parte fondamentale dell’esame CT. La corretta tempistica dell’arrivo del materiale di contrasto nell’aorta è fondamentale per la qualità dell’immagine. Gli approcci per realizzare questo includono un bolo temporizzato o una tecnica di tracciamento del bolo. Il gating elettrocardiografico (ECG) è comunemente usato per ridurre gli artefatti da movimento, che possono simulare la dissezione o le irregolarità luminali; questo è particolarmente importante con frequenze cardiache più elevate e nelle aree che si muovono maggiormente con il movimento cardiaco, come l’aorta ascendente. Inoltre, ECG gating può facilitare la valutazione di almeno le arterie coronarie prossimali (se non l’intero sistema coronarico) se i parametri di acquisizione specificati forniscono la risoluzione spaziale e temporale appropriata. Nei casi di sospetta dissezione aortica, può essere utile per determinare il coinvolgimento delle arterie coronarie. Usiamo abitualmente ECG gating per la porzione toracica dei nostri esami CT dell’aorta, che vengono eseguiti su uno scanner CT a 16 o 64 detettori. Roos et al (,19) hanno confrontato ECG-gated con scansioni nongated dell’aorta toracica e trovato una significativa riduzione degli artefatti di movimento con l’uso di gating. Anche se gli artefatti da movimento diminuiscono con l’aumentare della distanza dal cuore, gli autori hanno trovato una riduzione significativa degli artefatti da movimento per l’intera aorta toracica. Tuttavia, il massimo beneficio è stato visto a livello della valvola aortica e dell’aorta ascendente (,19). Eseguiamo la scansione in direzione craniocaudale, e gating è spento al diaframma, che riduce il tempo di attesa del respiro e la dose di radiazioni.

In passato, ECG gating è stato principalmente retrospettivo gating, con cui vengono raccolti dati per l’intero ciclo cardiaco. Questo permette la revisione delle caratteristiche morfologiche della valvola aortica su immagini statiche a fine sistole e fine diastole, la misurazione della superficie della valvola aortica (,Fig 9), e la visualizzazione del movimento del lembo della valvola in modalità cine. La coaptazione incompleta dei lembi della valvola corrisponde al rigurgito e un’apertura limitata corrisponde alla stenosi (,20). Per esempio, un aneurisma dell’aorta ascendente può essere associato a una valvola aortica bicuspide insospettata o a una stenosi aortica calcifica. Tuttavia, la scansione retrospettiva gated è associata a una dose elevata di radiazioni rispetto alla scansione non gated. Nello studio di Roos et al (,19), le dosi di radiazioni con scansione retrospettivamente gated e nongated dell’aorta toracica erano 8,85 e 4,5 mSv, rispettivamente. La scansione ha coperto una gamma craniocaudale di 15 cm, con un potenziale del tubo di 120 kVp, una collimazione di 1 mm e una larghezza di sezione di 1,25 mm. La corrente del tubo e il passo utilizzati per le scansioni gated e nongated erano 140 mAs/1.5 e 250-400 mAs/0.38-0.75, rispettivamente (,19). La modulazione della corrente del tubo, con cui l’uscita del tubo è ridotta durante la sistole, può ridurre la dose di radiazioni associata a un’acquisizione CT retrospettivamente gated ed è usato di routine presso la nostra istituzione. Una riduzione media della dose del 48% per i maschi e del 45% per le femmine è stata riportata con questa tecnica (,21). Inoltre, la più recente tecnica di attivazione prospettica raccoglie i dati CT solo in un punto specifico o gruppo di punti nel ciclo cardiaco, riducendo il tempo il fascio CT è acceso ad una frazione di quello che era con gating retrospettivo, riducendo così sostanzialmente la dose di radiazioni. La riduzione media della dose di radiazioni al paziente è stata dimostrata essere 77%-83% (,22,,23) per l’angiografia CT con gating prospettico rispetto a quella con gating retrospettivo (con modulazione della corrente del tubo) delle arterie coronarie eseguita su uno scanner a 64 detettori.

Nella valutazione dell’aorta toracica per la riparazione endovascolare, la copertura craniocaudale dovrebbe estendersi dal collo alle teste femorali. La valutazione dell’accesso all’arteria femorale comune è essenziale per determinare la fattibilità dell’accesso con guaina di grande diametro. La conoscenza del rapporto tra l’aneurisma aortico e i rami aortici è necessaria per valutare l’adeguatezza della “zona di atterraggio” (i segmenti aortici prossimali e distali alla lesione dove saranno posizionate le estremità dello stent) (,24). Per garantire un collo adeguato per l’attacco dell’innesto, sono auspicabili le seguenti condizioni (,25): (a) una distanza minima di 15 mm dall’aneurisma all’arteria succlavia sinistra e al tronco celiaco, (b) un diametro massimo della zona di atterraggio aortica di 40 mm, e (c) l’assenza di trombo circonferenziale o ateroma nella zona di atterraggio. Se la lesione è molto vicino all’arteria succlavia sinistra, può essere necessario coprire l’origine dell’arteria succlavia per garantire una zona di atterraggio adeguata; tuttavia, la pervietà di entrambe le arterie vertebrali deve essere dimostrata prima della procedura (,25). Per la valutazione di stent-graft riparazione di aneurismi aortici, è importante che le viste ritardate essere valutato per endoleak. In genere acquisiamo queste viste 60 secondi dopo l’acquisizione della fase arteriosa.

Manipolazione dei dati TC

La TC è la modalità primaria per valutare le anomalie dell’aorta toracica. La TC multidetettore, con la sua capacità multiplanare, può essere usata per valutare un aneurisma in qualsiasi piano, determinare le sue dimensioni e caratteristiche morfologiche, chiarire la sua relazione con i vasi secondari, valutare il suo effetto sulle strutture adiacenti e identificare complicazioni come la dissezione e la rottura. Queste opzioni danno CT multidetector un vantaggio deciso rispetto all’angiografia convenzionale, che fornisce informazioni principalmente sul lume aortico. In una serie di esami che includevano 33 aneurismi toracici, tre rotture di TAA, sei ulcere aterosclerotiche penetranti, cinque dissezioni aortiche e due pseudoaneurismi, Quint et al (,26) hanno dimostrato che la CT ha una precisione del 92% per diagnosticare le anomalie dell’aorta toracica. Inoltre, la CT ha aiutato a prevedere correttamente la necessità di arresto circolatorio ipotermico durante la riparazione chirurgica nel 94% dei pazienti (,26).

Anche se le sezioni assiali sono ancora il pilastro dell’interpretazione, le tecniche di riformattazione bidimensionale e tridimensionale come la proiezione di massima intensità, la riformazione planare curva, la riformazione multiplanare e la VR possono facilitare l’interpretazione e migliorare la comunicazione con i medici di riferimento (,27). A nostra conoscenza, non è stato scientificamente dimostrato che l’uso di questi strumenti aumenta l’accuratezza diagnostica o la fiducia diagnostica. Per esempio, nello studio di Quint et al (,26), l’uso di immagini multiplanari riformattate insieme alle immagini assiali ha cambiato l’interpretazione solo in un caso. Va notato che il loro studio ha coinvolto esami CT eseguiti su scanner elicoidali a sezione singola e interpretati da specialisti di radiologia toracica, che possono essere più esperti nella valutazione degli esami CT toracici.

Immagini riformattate oblique doppie ottenute perpendicolarmente al lume aortico (cioè, vere immagini ad asse corto dell’aorta) permettono una misurazione più accurata del diametro aortico rispetto all’affidarsi a scansioni CT assiali, in cui l’aorta ha un corso obliquo (,Fig 10,) (,28). Il nostro rapporto standard che descrive l’aorta toracica include misurazioni del diametro aortico (medio, minimo e massimo) in punti specifici (,Tabella 2), permettendo la documentazione delle dimensioni in questi punti e il cambiamento nel tempo. Un potenziale svantaggio nell’utilizzo delle misurazioni ottenute dalle immagini riformattate oblique doppie, disponibili più di recente, è il fatto che i dati relativi alle dimensioni dell’aorta e al rischio di rottura si basano su misurazioni prese da sezioni assiali (,28). Le immagini riformattate planari curve possono essere utili negli aneurismi con dissezione, raffigurando gli ostia dei rami aortici rispetto al lembo intimale.

Caratteristiche morfologiche dell’aneurisma

Gli ATA possono essere classificati come veri aneurismi o falsi aneurismi (pseudoaneurismi). I veri aneurismi contengono tutti e tre gli strati anatomici – intima, media e avventizia – sono solitamente associati a dilatazione fusiforme dell’aorta e sono più comunemente dovuti all’aterosclerosi. Anche se la maggior parte degli aneurismi aterosclerotici sono fusiformi, fino al 20% può essere sacculare (,6). Gli pseudoaneurismi hanno meno di tre strati e sono contenuti dall’avventizia o dai tessuti periadventicolari. Sono tipicamente sacculari con un collo stretto, e sono più comunemente dovuti a traumi (,Fig 7), ulcere aterosclerotiche penetranti o infezioni (aneurismi micotici) (,4).

La posizione di un aneurisma può fornire un indizio della sua causa. In uno studio di 249 aneurismi dell’aorta e dei suoi rami di Fomon et al (,7), la maggior parte degli aneurismi sono stati trovati nell’aorta addominale (30,9% dei casi), mentre i TAA sono stati visti più frequentemente nell’aorta ascendente (22,1%). Aneurismi dell’arco, aneurismi dell’aorta discendente e aneurismi toracoaddominali sono stati visti in 11,6%, 7,6% e 2,8% dei casi, rispettivamente (,7).

Il coinvolgimento della sola aorta ascendente è solitamente associato a ectasia annuloaortica, sifilide, aneurismi postoperatori (alla linea di sutura aortica o al sito di cannulazione aortica), malattia della valvola aortica, o aortite infettiva o non infettiva. Al contrario, l’aterosclerosi è un processo più diffuso e raramente coinvolge solo l’aorta ascendente (,4). Postoperatorio pseudoaneurisma dell’aorta ascendente può verificarsi in un sito di aortotomia, sito di cannulazione per bypass cardiopolmonare, o sito di puntura dell’ago (ago inserito per la misurazione della pressione, per spurgare l’aorta di aria, o per iniettare soluzione cardioplegica), o alle linee di sutura incompetente (,29,,30). Cross-clamping un aorta ascendente aterosclerotica può anche causare una dissezione aortica iatrogena o pseudoaneurisma (,30). La Figura 11 mostra i siti potenziali di questi pseudoaneurismi post-operatori dell’aorta ascendente. Gli aneurismi sacculari traumatici sono più comuni all’istmo aortico, mentre quelli secondari a ulcere penetranti possono verificarsi ovunque nell’aorta discendente.

Mimici dell’AAT

È importante essere consapevoli delle varianti normali che possono simulare un aneurisma aortico, due delle quali sono il diverticolo del dotto e il fuso aortico.

Dotto diverticolo

Il dotto diverticolo consiste in un rigonfiamento focale convesso lungo la superficie inferiore anteriore della regione istmica dell’arco aortico (,31). Anche se il dotto diverticolo è comunemente ritenuto un residuo del dotto arterioso chiuso, è stato suggerito che questa entità può effettivamente rappresentare un residuo della radice aortica dorsale destra (,32). È particolarmente importante differenziare il diverticolo del dotto da uno pseudoaneurisma aortico post-traumatico, che più comunemente si verifica nell’istmo aortico. In contrasto con uno pseudoaneurisma, il diverticolo del dotto ha margini lisci con spalle simmetriche dolcemente inclinate e forma angoli ottusi con la parete aortica (,Fig 12,) (,31).

Fuso aortico

Il fuso aortico è un rigonfiamento liscio e circonferenziale sotto l’istmo nella prima porzione dell’aorta discendente (,Fig 13) e non deve essere confuso con un aneurisma.

Complications

Rupture

Il rischio di rottura dei TAA aumenta con le dimensioni dell’aneurisma (,31). Questo è in accordo con la legge di Laplace, che afferma che la tensione della parete aumenta con il diametro dell’aorta. La riparazione elettiva dell’aneurisma ha un tasso di mortalità inferiore (9%) rispetto alla riparazione urgente (22%); pertanto, gli aneurismi sono considerati per la riparazione quando sono sintomatici o superano i 5-6 cm di diametro (,33-,35). Coady et al (,36,,37) hanno descritto la dimensione mediana della rottura-dissezione degli aneurismi dell’aorta ascendente e discendente come 5,9 e 7,2 cm, rispettivamente, e hanno raccomandato l’intervento chirurgico per i TAA ascendenti che superano i 5,5 cm e per i TAA discendenti che superano i 6. 5 cm. Un intervento più precoce è raccomandato nei pazienti con sindrome di Marfan ed è raccomandato per un diametro aortico di 5 cm (,36). È importante monitorare annualmente le dimensioni degli aneurismi con la TAC, poiché esiste una variabilità nel tasso di crescita annuale degli aneurismi (0,07-0,42 cm) (,31,,33). Un tasso di crescita annuale superiore a 1 cm è un’indicazione accettata per la riparazione chirurgica (,38).

CT è la modalità di scelta per identificare la rottura dell’aneurisma. Gli aneurismi aortici possono rompersi nel mediastino, cavità pleurica (,Fig 14), pericardio, o strutture luminali adiacenti come le vie aeree o esofago, manifestando come un ematoma ad alta attenuazione su scansioni non migliorate e anche come materiale di contrasto stravaso dal lume aortico su scansioni migliorate con contrasto. Una “mezzaluna” ad alta attenuazione nel trombo murale di un TAA può rappresentare una rottura acuta contenuta o imminente, analoga a quella descritta negli aneurismi dell’aorta addominale (,Fig 15,) (,2,,39). Un altro segno di rottura contenuta è il “segno dell’aorta drappeggiata”, in cui la parete aortica posteriore è strettamente attaccata alla spina dorsale; si pensa che questa condizione sia una conseguenza di una parete aortica carente (,40). Un TAA può sviluppare una comunicazione fistolosa con l’albero tracheobronchiale, conosciuta come una fistola aortobronchiale, che si manifesta clinicamente come emottisi (,4) e alla TC come consolidamento nel polmone adiacente a causa di emorragia (,Fig 16); la comunicazione fistolosa stessa non è comunemente vista alla TC (,41). La maggior parte delle fistole aortobronchiali (90%) si verifica tra l’aorta discendente e il polmone sinistro (,42). La comunicazione con l’esofago (fistola aortoesofagea) è meno comune ed è solitamente associata a ematemesi e disfagia (,43). Una fistola aortoesofagea è una complicazione catastrofica i cui risultati CT includono ematoma mediastinico, un rapporto intimo dell’aneurisma all’esofago, e, raramente, stravaso di materiale di contrasto nell’esofago (,Fig 17,,) (,2).

Compressione delle strutture adiacenti

I TAA possono essere asintomatici, ma quando sono abbastanza grandi, possono produrre sintomi comprimendo le strutture adiacenti-per esempio, sindrome della vena cava superiore dovuta alla compressione della vena cava superiore, stridore o dispnea dovuta alla compressione delle vie aeree, raucedine dovuta alla compressione del nervo laringeo ricorrente e disfagia dovuta alla compressione esofagea (,6).

Immagini postoperatorie

Il normale aspetto postoperatorio dell’aorta toracica può essere confuso e può simulare la malattia; quindi, la conoscenza dei dettagli chirurgici è di fondamentale importanza prima dell’interpretazione. Il tipo di riparazione chirurgica utilizzato si basa su una varietà di fattori, tra cui l’estensione della malattia, lo stato del tessuto aortico e della valvola, la preferenza del paziente e del chirurgo, la necessità di una terapia anticoagulante a lungo termine e il tipo di chirurgia precedente (se applicabile) (,44). Gli innesti aortici possono essere di tessuto (suino) o di natura sintetica. Innesti di tessuto sono indistinguibili dal tessuto aortico nativo a CT, mentre gli innesti sintetici hanno una maggiore attenuazione che è facilmente visibile a CT non migliorata (,44). Due tecniche comuni di riparazione dell’innesto della radice aortica sono l’innesto di interposizione e l’innesto di inclusione (,1).

Dopo che il segmento malato è stato escisso, un innesto di interposizione è cucito fine a fine e rami vascolari (come le arterie coronarie) sono reimpiantati. Anelli di feltro e pledget sono spesso utilizzati per rinforzare il sito dell’anastomosi e il sito di posizionamento della cannula. Questi oggetti possono simulare pseudoaneurismi sulle scansioni con contrasto, ma possono essere facilmente identificati a causa della loro alta attenuazione sulle scansioni non migliorate.

Un innesto di inclusione viene inserito nel lume aortico, lasciando uno spazio potenziale tra l’aorta nativa e l’innesto che può trombosi o anche mostrare un flusso di sangue persistente (,Fig 18). In assenza di instabilità emodinamica, il flusso di sangue nello spazio perigraft non richiede intervento (,1).

Quando l’aorta discendente viene riparata con un innesto, l’aorta nativa può essere lasciata in situ e appare come un’area curvilinea irregolare di calcificazione densa o una crosta di tessuto molle, spesso con liquido tra essa e l’innesto (,44).

Le complicazioni che devono essere monitorate nel periodo postoperatorio includono la deiscenza dell’innesto e l’infezione. La deiscenza della linea di sutura chirurgica può portare alla formazione di pseudoaneurisma, che può anche coinvolgere le arterie coronarie reimpiantate (,1).

La tecnica “elephant trunk” è usata in pazienti con malattia aneurismatica diffusa e comporta la sostituzione dell’innesto dell’aorta ascendente e dell’arco aortico con o senza sostituzione della valvola. Il segmento libero dell’innesto viene lasciato sporgere nell’aorta discendente prossimale, che può quindi essere riparata in un secondo momento (,1). La conoscenza della procedura chirurgica può evitare di confondere il segmento libero dell’innesto con un lembo di dissezione (,Fig 19,).

La riparazione endovascolare dell’aorta toracica è una procedura chirurgica alternativa in candidati poveri chirurgici o in situazioni di emergenza (,1). Una procedura combinata endovascolare-chirurgica può essere eseguita in pazienti con coinvolgimento dell’arco aortico per consentire il trattamento di una gamma più ampia di pazienti (,25). Postprocedura CT angiografia viene solitamente eseguita al momento della dimissione; 3, 6 e 12 mesi dal momento della procedura; e annualmente in seguito (,1).

Una complicazione unica di riparazione endovascolare è un endoleak, definito come aumento di contrasto al di fuori dello stent-graft. Endoleak sono stati suddivisi in quattro tipi sulla base della fonte del flusso di sangue: tipo I, perdita al sito di attacco; tipo II, perdita da un’arteria secondaria; tipo III, difetto dell’innesto; e tipo IV, porosità dell’innesto (,Figs 20, ,21) (,1). A differenza dell’aorta infrarenale, l’endoleak di tipo 2 non è comune nell’aorta toracica e il tipo 1 è più prevalente (,1,,45). Ci sono diversi risultati CT che possono aiutare a distinguere tra i diversi tipi di endoleak. L’endoleak di tipo 1 è visto in comunicazione con il sito di attacco prossimale o distale dello stent-graft, mentre l’endoleak di tipo 2 si trova nella periferia del sacco aneurismatico senza contatto con lo stent (,45). La TC può anche aiutare a visualizzare i vasi in comunicazione con la cavità dell’endoleak (,Fig 21); tuttavia, l’aumento del contrasto in questi vasi può rappresentare l’afflusso (come nell’endoleak di tipo 2) o il deflusso (da endoleak diversi dal tipo 2). Le endoleak di tipo 3 di solito si manifestano intorno all’innesto, risparmiando la periferia del sacco (,46). Quando si sospettano endoleaks di tipo 3, la TC può essere utilizzata per valutare anche l’integrità dello stent-graft. Le endoleak di tipo 4 secondarie alla porosità dell’innesto sono rare con gli stent-grafts di oggi e sono identificate come un “blush” sull’angiogramma immediatamente successivo alla distribuzione quando il paziente è completamente anticoagulato (,45). La diagnosi di endoleak di tipo 4 è una diagnosi di esclusione (,45), poiché altri tipi di endoleak possono essere presenti sull’angiogramma post-impianto e devono essere esclusi.

L’identificazione del tipo corretto di endoleak ha importanti implicazioni di trattamento. Le endoleak di tipo 1 e di tipo 3 sono riparate immediatamente, le prime fissando i siti di attacco con palloncini per angioplastica, stent o estensioni dello stent-graft e le seconde coprendo il difetto con un’estensione dello stent-graft (,45). La gestione dell’endoleak di tipo 2 è controversa e, sebbene alcuni autori seguano questo tipo di endoleak finché la dimensione dell’aneurisma non aumenta, altri preferiscono ripararlo (,45). Le endoleak di tipo 4 sono auto-limitate, non richiedono alcun trattamento e si risolvono con la normalizzazione dello stato di coagulazione del paziente (,45).

L’espansione dell’aneurisma senza endoleak è nota come endotensione o endoleak di tipo 5 (,45). Anche se la causa esatta di endotensione è sconosciuta, possibili cause includono un endoleak che non può essere visualizzato con tecniche di imaging tradizionali, ultrafiltrazione di sangue attraverso l’innesto, e trombo fornendo una barriera inefficace alla trasmissione della pressione (,45).

Conclusioni

Angiografia CT multidetector è usato di routine per valutare lo spettro di TAAs. La conoscenza delle cause, del significato, delle apparenze di imaging e delle potenziali complicazioni degli aneurismi aortici comuni e non comuni è essenziale per una diagnosi rapida e accurata.