INTRODUZIONE
La maggior parte dei pazienti con perdita uditiva, anche grave, trae beneficio dall’uso di apparecchi acustici (HA) (1). Nei casi in cui la gravità del deficit rende l’HA incapace di fornire informazioni acustiche adeguate, si ritiene che un impianto cocleare (IC) produca i migliori risultati nella riabilitazione dei bambini con perdita uditiva, poiché essi richiedono una riserva cocleare sufficiente per la rilevazione dei suoni (1).
Gli impianti cocleari stimolano direttamente le fibre nervose cocleari e consentono una migliore percezione e discriminazione del parlato, dei suoni dell’ambiente e degli allarmi (2). I pazienti possono acquisire prestazioni uditive paragonabili a quelle di individui con perdita uditiva lieve/moderata; tuttavia, le prestazioni e l’evoluzione dipendono dall’età e dalla durata della sordità (1,2). In precedenza, alcuni autori sostenevano l’idea che una migliore percezione del parlato sarebbe stata raggiunta solo dai bambini che ricevevano l’IC in giovane età, il che è stato contraddetto negli ultimi anni, quando sono stati ottenuti buoni risultati in bambini con sordità prelinguale sottoposti a impianto in età più avanzata (3).
Negli ultimi anni, sono stati pubblicati molti studi che confrontano i risultati uditivi ottenuti in pazienti con ipoacusia da grave a profonda che hanno utilizzato HA o IC (1). Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare, utilizzando come riferimento articoli disponibili nella letteratura mondiale, se l’IC conferisce benefici superiori a quelli dell’HA nei pazienti con sordità prelinguale.
RIESAME DELLA LETTERATURA
Questo studio è stato una revisione sistematica della letteratura medica a seguito di una ricerca effettuata nel giugno 2010 che ha incluso articoli in portoghese, inglese e spagnolo degli ultimi 10 anni. La ricerca dei riferimenti rilevanti è stata fatta attraverso i database SciELO, Cochrane, MEDLINE e LILACS-BIREME. Abbiamo selezionato i documenti che presentavano una forza di prova A o B che affrontavano il confronto tra HA o IC nella popolazione pediatrica con sordità prelinguale. Sono stati utilizzati i seguenti termini di rete (parole chiave e delimitatori) e le loro corrispondenti traduzioni e combinazioni variabili: impianti cocleari/impianto cocleare; apparecchio acustico; terapia; prognosi; studio comparativo.
Dei 2169 articoli recuperati, 12 si sono rivelati pertinenti al tema e hanno presentato una forza di prova B (11 hanno dimostrato una forza di prova 2b (2-12) e uno, 2c (1)). Non abbiamo trovato articoli con forza di evidenza A. Tra i disegni di studio analizzati nella revisione, 7 erano coorti prospettiche (2-4,7,9-11) e 5 erano studi trasversali (1,5,6,8,12) (Tabella 1).
I bambini che presentano un udito sufficiente a permettere l’uso dell’HA sviluppano un caratteristico stile vocale pre-verbale di conversazione e di ascolto, possono acquisire una buona comprensione e utilizzare il linguaggio parlato. Tait e Lutman (4) hanno studiato la conversazione pre-verbale in 27 bambini che usavano l’IC o l’HA attraverso registrazioni di videocassette e la loro successiva analisi. Hanno affermato che l’IC sembra promuovere uno sviluppo simile del comportamento pre-verbale nei bambini con sordità profonda, che non è stato prodotto con la normale HA. Quindi, potrebbe essere possibile che i bambini impiantati ad un’età troppo giovane possano continuare a sviluppare una comprensione del linguaggio adeguata all’età e un discorso intelligibile.
Attraverso il test Gestel-Nijmegen di percezione del linguaggio applicato in 64 bambini, VERMEULEN et al. (5) hanno osservato che gli utilizzatori di IC hanno ottenuto risultati migliori di quelli con HA.
VAN DEN BORNE et al. (2) hanno analizzato la capacità di rilevare i suoni quotidiani che sono stati misurati su una scala di 1-4 punti. La scala è stata applicata prima che i pazienti ricevessero l’IC e a 6, 12, 24 e 36 mesi dopo l’introduzione dei dispositivi. Nello stesso periodo, c’è stato un miglioramento del punteggio ottenuto di 3,5 e 1,9 punti nei destinatari di IC e negli utilizzatori di HA, rispettivamente. Nello stesso studio, gli autori hanno riferito sulla percezione del linguaggio per mezzo delle Scales of Early Communication Skills for Hearing-Impaired Children, che valutano lo sviluppo del linguaggio e della parola nei bambini sordi di età compresa tra 2 e 9 anni. In queste scale, gli utilizzatori di HA hanno ottenuto punteggi migliori di quelli con IC, ma gli autori hanno discusso se il suo uso e la sua sensibilità fossero adeguati.
OSBERGER et al. (6) hanno valutato 30 bambini sopra i 5 anni. La percezione del linguaggio è stata misurata con 3 test (Early Speech Perception (ESP), Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP), e Phonetically Balanced Kindergarten Test (PB-Ktest)) prima dell’impianto dell’IC e dell’uso dell’HA e a 3 e 6 mesi dopo l’introduzione di ciascun dispositivo. Tutti i risultati hanno rivelato risposte migliori per il gruppo CI.
Nello studio prospettico di coorte eseguito da TOMBLIN et al. nel 1999 (7), gli autori hanno riportato misure della produzione vocale utilizzando l’Index of Productive Syntax (IPSyn) per analizzare i bambini che raccontavano storie. I risultati hanno rivelato una differenza media dei punteggi totali di 19,6 in 5 anni a favore dell’IC. Tuttavia, i risultati possono essere stati influenzati da pregiudizi: il gruppo di pazienti impiantati aveva il vantaggio di un’esposizione ripetuta al test. L’analisi della regressione ha mostrato che quando l’età era inclusa, il tempo di utilizzo dell’IC era il fattore principale del punteggio IPSyn.
OSBERGER et al. (8) hanno studiato la percezione del linguaggio di 58 pazienti pre- e post-impianto attraverso 5 test (PB-Ktest, GASP, ESP, Mr. Potato Head Task, e test delle frasi regolari). Tutti i pazienti ottennero guadagni in tutti i test dopo più di 18 mesi, con una differenza media di punteggi tra i test pre- e post-impianto di 19,9 per il test delle frasi regolari a 56,5 per l’ESP. Tutte le valutazioni hanno favorito il CI (p
Nel 1999, SVIRSKY e MEYER (9) hanno applicato il PB-Ktest in 297 bambini con CI o HA. Nei bambini di età compresa tra i 6 e i 12 anni, il punteggio medio del gruppo con impianto di IC è migliorato del 6,3% in 18 mesi, quello nei bambini di età inferiore ai 6 anni era del 6,5 in 12 mesi. Tuttavia, gli autori hanno riportato informazioni insufficienti per calcolare la differenza nei punteggi per il gruppo HA.
MILDNER et al. (1) hanno usato uno studio trasversale per confrontare i bambini che usano CI e quelli che usano HA. Hanno trovato un guadagno medio nella comprensione visiva e nelle parole presentate oralmente dell’82,8% e del 60,4% negli utenti CI e HA, rispettivamente (differenza del 22,4%, p
IBERTSSON et al. (10) hanno studiato la discriminazione delle parole in 3 gruppi di 13 individui con perdita uditiva. I bambini con IC hanno ottenuto una media del 38,5%, quella degli utenti HA era 79,5%, e quella dei bambini con disturbi specifici del linguaggio era 61%.
Nel 2009, MOST et al. (3) hanno studiato 3 gruppi di pazienti: utilizzatori di IC, pazienti con HA con grave perdita uditiva e utilizzatori di HA con perdita uditiva profonda. Hanno dimostrato che le prestazioni degli utilizzatori di IC hanno superato significativamente quelle dei pazienti che hanno usato l’HA a causa di una perdita uditiva profonda. Gli utilizzatori di IC hanno ottenuto risultati simili a quelli degli utilizzatori di HA con grave perdita uditiva nella percezione dei fonemi e nella percezione di frasi audiovisive a bassa intensità.
MOST e AVINER (11) hanno studiato la percezione delle emozioni in pazienti con IC impiantati in età precoce e avanzata, in pazienti che utilizzano HA e in adolescenti con udito normale. Lo stimolo era visivo, uditivo e combinato uditivo-visivo. I risultati hanno rivelato che gli adolescenti con udito normale hanno raggiunto la migliore identificazione uditiva. Entrambi i gruppi di pazienti ipoacusici hanno rivelato una percezione comparabile delle emozioni attraverso lo stimolo visivo e uditivo-visivo. Il vantaggio dell’IC rispetto all’HA non era evidente e la correlazione tra le età di impianto era insignificante. Anche se l’età dell’impianto non ha dimostrato una differenza statistica, gli stessi autori hanno discusso il fatto che l’età più giovane per l’intervento di IC nel loro studio era di 2,6 anni, e che i risultati potrebbero essere stati diversi se la procedura fosse stata eseguita prima.
Nel 2010, BAUDONCK et al. (12) hanno confrontato l’intelligibilità tra i bambini con udito normale e quelli con perdita uditiva riabilitata tramite IC o HA. Il gruppo HA ha prodotto più sostituzioni (p = 0,021), omissioni (p = 0,009) e, soprattutto, più errori in totale (p = 0,005). Le distorsioni erano il tipo di errore più comune in entrambi i gruppi di ipoacusici: 62% in CI e 52% in HA. Nei bambini con HA, il numero comparativo di omissioni era maggiore di quello dei bambini con IC (p = 0,024). I bambini precocemente impiantati hanno presentato una migliore performance in diverse caratteristiche fonetiche e fonologiche rispetto ai bambini con HA, simile alla performance dei bambini normoudenti.

DISCUSSIONE
Lo sviluppo della ricerca nelle aree dell’audiologia e della diagnosi e del trattamento della sordità ha ampiamente contribuito all’avanzamento delle conoscenze in questo campo d’azione multidisciplinare.
La presente revisione sistematica dell’argomento ha rivelato un’ampia gamma di materiale che confronta i risultati ottenuti per gli utenti di IC o HA, che per lo più includevano l’acquisizione e la percezione del linguaggio. D’altra parte, solo l’1,8% degli studi ha presentato una forza di prova rilevante in un momento in cui la medicina basata sull’evidenza è diventata sempre più cruciale, soprattutto per standardizzare la condotta.
In generale, i risultati di questi studi hanno dimostrato gli indiscutibili benefici dell’IC nello sviluppo linguistico, nella percezione del suono ambientale, nel linguaggio, nel processo di apprendimento e nelle aree emotive e sociali.
La nostra principale critica agli articoli è di natura metodologica, poiché sono state trovate molte misure di analisi per gli esiti uditivi pre- e post-operatori (scale e test), rendendo difficile confrontare i risultati di ogni autore. Tuttavia, alcuni test importanti non sono stati menzionati, come la Meaningful Use of Speech Scales e la Meaningful Auditory Integration Scale, e gli script di intervista utilizzati con i genitori del paziente, che avrebbero fornito informazioni relative alla frequenza con cui i bambini hanno esibito un comportamento significativo del linguaggio orale giorno per giorno.
Dal 1990, la Food and Drug Administration ha approvato l’implementazione dell’IC nei bambini dai 2 anni in su, e un numero crescente di bambini ha ricevuto l’IC. L’IC è stato stabilito come il dispositivo tecnologico con la maggiore efficacia per il trattamento della sordità neurosensoriale da grave a profonda attualmente disponibile.
I benefici dell’IC nei bambini sotto i 6 anni di età con sordità neurosensoriale bilaterale da grave a profonda non sono stati forniti dall’uso dell’HA per un periodo di 3 mesi. Nei bambini di età compresa tra i 7 e i 12 anni, l’IC è indicato quando c’è una perdita uditiva neurosensoriale bilaterale da grave a profonda con riconoscimento della frase a serie aperta con uso di HA in entrambe le orecchie del 50% o meno, e la presenza di un codice linguistico stabilito.
COMENTI FINALI
La valutazione dei benefici ricevuti dai bambini audiolesi attraverso l’IC è di fondamentale importanza per condurre i candidati attraverso la procedura e l’orientamento alla familiarizzazione. Dopo l’analisi della forza delle prove e del grado di raccomandazione scientifica degli studi inclusi in questa revisione sistematica, è stato possibile concludere che esiste un consenso tra gli autori nel fatto che l’IC conferisce maggiori benefici rispetto all’HA convenzionale per l’acquisizione di competenze linguistiche e comunicative nei pazienti con sordità prelinguale.

1. Mildner V, Sindija B, Zrinski KV. Percezione del discorso di bambini con impianti cocleari e bambini con apparecchi acustici tradizionali. Clin Linguist Phon, 2006; 20:219-29.
2. Van den Borne S, Snik AF, Hoekstra CC, Vermeulen AM, van den Broek P, Brokx JP. Valutazione delle capacità basali di identificazione del suono e delle abilità di comunicazione in bambini profondamente sordi dotati di apparecchi acustici o di un impianto cocleare. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998; 23:455-61.
3. Most T, Rothem H, Luntz M. Auditory, visual, and auditory-visual speech perception by individuals with cochlear implants versus individuals with hearing aids. Am Ann Deaf, 2009; 154:284-92.
4. Tait M, Lutman ME. Confronto del comportamento comunicativo precoce in bambini piccoli con impianti cocleari e con apparecchi acustici. Ear Hear, 1994; 15:352-61.
5. Vermeulen AM, Snik AF, Brokx JP, van den Broek P, Geelen CP, Beijk CM. Confronto delle prestazioni di percezione del parlato in bambini che usano un impianto cocleare con bambini che usano apparecchi acustici convenzionali, basato sul concetto di “perdita uditiva equivalente”. Scand Audiol Suppl, 1997; 47:55-7.
6. Osberger MJ, Fisher L, Zimmerman-Phillips S, Geier L, Barker MJ. Prestazioni di riconoscimento vocale di bambini più grandi con impianti cocleari. Am J Otol, 1998; 19:152-7.
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8. Svirsky MA, Meyer TA. Confronto della percezione del discorso in utenti pediatrici di impianti cocleari clarion e apparecchi acustici. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:104-9.
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10. Ibertsson T, Willstedt-Svensson U, Radeborg K, Sahlén B. Un contributo metodologico alla valutazione della ripetizione di non parole: un confronto tra bambini con disturbi specifici del linguaggio e bambini ipoacusici con apparecchi acustici o impianti cocleari. Logoped Phoniatr Vocol, 2008; 33:168-78.
11. Most T, Aviner C. Percezione uditiva, visiva e uditivo-visiva delle emozioni da parte di individui con impianti cocleari, AIDS uditivi e udito normale. J Deaf Stud Deaf Educ, 2009; 14:449-64.
12. Baudonck N, Dhooge I, D’haeseleer E, Van Lierde K. Un confronto della produzione consonantica tra i bambini olandesi che usano impianti cocleari e bambini che usano apparecchi acustici. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010; 74:416-21.
1) Borsista di Neurotologia – Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Università di San Paolo, San Paolo, Brasile.
2) Professore e Presidente – Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Università di San Paolo, San Paolo, Brasile.
3) Dottore associato – Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Università di San Paolo, Scuola di Medicina, San Paolo, Brasile.
4) Professore associato – Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Università di San Paolo, Scuola di Medicina, San Paolo, Brasile.
Istituzione: Departamento de Otorrinolaringologia – Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasile. São Paulo / SP – Brasile. Indirizzo postale: Aline Gomes Bittencourt – Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – Avenida Professor Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 6 º andar / sala 6167 – Zip code: 05403-000 – São Paulo / SP – Brasile.
Articolo ricevuto in 30 ottobre 2011. Articolo approvato in 11 febbraio 2012.