Anamnesi

Un uomo di 29 anni, peso 85 kg, altezza 180 cm, è stato visto dal personale di emergenza 8 minuti dopo essere stato avvisato dal padre del paziente. È stato notato incosciente con una frequenza respiratoria di 35-45 respiri/min -1. La sua Glasgow Coma Scale era 3 alla valutazione iniziale. Le sue pupille erano dilatate ma reagivano alla luce. Il team di emergenza ha notato che il suo alito odorava di alcol e ha trovato polvere di cianuro insieme a 12 bottiglie vuote di birra accanto al paziente. Il suo alito non aveva odore di mandorla amara, ma l’assenza di cianosi nonostante l’evidente insufficienza respiratoria ha suggerito una diagnosi di tossicità da cianuro.

È stata misurata una pressione sanguigna di 80/60 mmHg e la sua frequenza cardiaca era di 95 battiti/min-1. Dopo l’inserimento di una cannula intravenosa, il paziente è stato intubato dopo la somministrazione di tiopental. Era moderatamente iperventilato con ossigeno al 100%. È stata avviata un’infusione di cristallo e ha ricevuto un bolo iniziale di 1000 ml di soluzione salina allo 0,9%. Dieci minuti dopo l’arrivo del personale di emergenza, il paziente ha ricevuto 250 mg di dimetilaminofenolo, e il tiosolfato è stato iniziato durante il trasporto in ospedale. Il paziente è stato trasferito direttamente all’unità di terapia intensiva (ICU) dove ha ricevuto ulteriore tiosolfato (9 g in totale). Sono stati inviati campioni di sangue per l’analisi dei livelli di cianuro e di alcol. Il paziente è stato sedato con un’infusione di propofol (250 mg.h-1) e ha ricevuto una IPPV con ossigeno al 100%, con una pressione positiva di fine espirazione di 10 mmHg e moderatamente iperventilato ad una pressione parziale arteriosa di 30 mmHg di anidride carbonica. La prima saturazione di ossigeno misurata con la pulsossimetria era dell’82%, corrispondente a una pressione parziale arteriosa di 420 mmHg di ossigeno.

La radiografia del torace era normale e un elettrocardiogramma non mostrava ischemia o aritmie. Il livello di metaemoglobina era 8,8% e questo ha raggiunto il picco 2 ore dopo al 9,9%. Cinque ore dopo la somministrazione del tiosolfato, questo livello è sceso al 2,5%, raggiungendo lo 0,9% dopo 9 ore di trattamento. Un pH di 7,30 è stato trattato con 100 ml di bicarbonato di sodio 8,4%. Questo ha aumentato il pH arterioso a 7,5. Lavaggio gastrico e intestinale, carbone attivo e lassativi sono stati usati dopo la somministrazione degli antidoti. La diuresi è stata promossa infondendo furosemide a 20 mg.h-1. Sedici ore dopo l’ammissione, una gastroscopia ha escluso un’ulcerazione del sistema gastrointestinale superiore ed è stata eseguita una broncoscopia che era completamente normale. Il paziente è stato estubato 18 ore dopo l’arrivo in terapia intensiva. Ha fatto un recupero completamente privo di problemi ed è stato dimesso dall’ICU in un reparto psichiatrico il secondo giorno.

Il paziente aveva una storia di 2 settimane di malattia depressiva e lavorava in una fabbrica di lavorazione dei metalli da dove aveva rubato il cianuro (K 100 g, Wieland Edelmetalle GmBH, Pforzheim, Germania). Ha ammesso di aver ingerito circa 50 g di cianuro (metà della quantità totale di cianuro in polvere) sciolto in un po’ di birra con l’intenzione di suicidarsi. Il paziente ha lasciato l’ospedale 7 giorni dopo l’overdose ed è stato inserito in un programma di riabilitazione ambulatoriale.

Il dipartimento forense ha esaminato la polvere bianca trovata sulla scena e il sangue del paziente per il contenuto di cianuro usando la reazione acido piridinico-barbiturico. La polvere fu identificata come cianuro 25 mg.g-1. Questo ha portato alla conclusione che aveva ingerito circa 1250 mg, che è una dose cinque volte letale di sale di cianuro. Il livello di cianuro nel sangue del paziente era di 6,9 mg.l-1.