L’endometriosi sciatica non è comune ma dovrebbe essere considerata in una donna che presenta una sciatica associata alle mestruazioni. Ci sono più di 30 rapporti di questa condizione in letteratura, che coinvolgono quasi 70 casi, ma pochi presentano prove istologiche della patologia.

Salazar-Grueso e Roos1 hanno riportato un intervallo medio di 3,7 anni tra la comparsa dei sintomi e la diagnosi. La consapevolezza di questa condizione nella diagnosi differenziale della sciatica è importante per evitare ritardi nella diagnosi e per prevenire danni irreversibili al nervo sciatico.

Descriviamo il caso di una donna di 25 anni che ha presentato una sciatica ciclica. La diagnosi è stata confermata istologicamente. Non c’era malattia intrapelvica. È stata trattata con un’escissione locale.

Rapporto del caso

Una donna di 25 anni si è presentata al suo medico di base con una storia di due mesi di dolore costante alla coscia. Non c’era alcuna storia di trauma e l’insorgenza era insidiosa. Fu fatta la diagnosi di una lesione dei tessuti molli. Tuttavia, nonostante i farmaci antinfiammatori e la fisioterapia, sviluppò un dolore crescente, tipicamente di natura sciatica, dalla natica sinistra, che si irradiava lungo l’aspetto posterolaterale della gamba e il tallone. Questo si intensificava fino a un forte dolore sciatico sul lato sinistro durante le mestruazioni. Due anni dopo aveva sviluppato una zoppia e fu indirizzata a un chirurgo ortopedico. Al momento della valutazione clinica aveva un dolore marcato (scala analogica visiva (VAS) 2 7 e scala PNI (Peripheral Nerve Injury) 3 2) e richiedeva due stampelle o una sedia a rotelle. All’esame, aveva un’andatura antalgica e non era in grado di sostenere completamente il peso sulla gamba sinistra a causa del dolore alla natica e alla gamba. Il dolore era esacerbato dalla flessione dell’anca e dall’estensione del ginocchio. Non c’era alcuno spreco muscolare apparente o cambiamenti simpatici nella gamba e nel piede. La palpazione della regione glutea sinistra, specialmente sopra la tacca sciatica, era dolorosa. La potenza motoria era conservata in tutta la gamba, tranne che per una certa debolezza nel bicipite femorale. Il sollevamento della gamba dritta era solo a 30°. I riflessi erano presenti, ma la caviglia sussultava solo con il rinforzo. La sensazione alla puntura di spillo, alla temperatura e al tocco leggero era ridotta nel tallone e nella pianta del piede.

La diagnosi di endometriosi sciatica è stata considerata. Le risonanze magnetiche della colonna lombare e della pelvi erano normali. Tuttavia, la risonanza magnetica della coscia sinistra ha dimostrato un segnale misto che misura 10 mm × 8 mm × 6 mm nel nervo sciatico tra la tacca sciatica e il grande trocantere, causando un edema localizzato (Figg. da 1 a 3). Le scansioni hanno mostrato aree subacute precoci e tardive di emorragia all’interno della massa. La diagnosi radiologica provvisoria era di un amartoma fibrolipomatoso o forse di un neurofibroma.

La paziente ha rifiutato il trattamento ormonale primario perché era in età riproduttiva ed è stata consigliata l’esplorazione. Il nervo sciatico nella parte superiore della coscia è stato trovato circondato da tessuto infiammatorio. La porzione tibiale del nervo conteneva una lesione cistica piena di materiale marrone. La sezione congelata non ha mostrato alcuna evidenza di malignità.

La cisti è stata sezionata dai fascicoli utilizzando una tecnica microchirurgica, lasciando intatto il nervo sciatico. L’esame istopatologico ha confermato l’endometriosi del nervo sciatico senza evidenza di malignità (Figg. 4 e 5).

Post-operatorio e a 12 mesi di follow-up il dolore era notevolmente alleviato (VAS2 2, PNI3 1). Era in grado di camminare senza stampelle e poteva raddrizzare la gamba. C’era un miglioramento della sensazione sul tallone e sulla pianta del piede alla puntura di spillo, alla temperatura e al tocco leggero. È stata indirizzata a un ginecologo, che ha eseguito una laparoscopia che non ha mostrato alcuna prova di endometriosi intra-pelvica.

Discussione

L’endometriosi è una malattia cronica ricorrente caratterizzata dalla proliferazione di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina. È una malattia ginecologica comune che colpisce tra l’1% e il 5% delle donne in età riproduttiva. Si tratta di un disturbo estrogeno-dipendente, la lesione subisce una regressione durante gli episodi di ridotta attività ovarica. Molte teorie sono state postulate per la sua patogenesi, ma la più ampiamente accettata è quella di Sampson,4 che ha postulato la mestruazione retrograda come meccanismo sottostante. Questa teoria è stata supportata da esperimenti effettuati da Kruitwagen et al,5 Scott, Te Linde e Wharton6 e D’Hooghe et al.7

Nel 1962, Head et al8 riportarono un caso di sciatica ciclica. I sintomi tipici erano sciatica legata alle mestruazioni con un intervallo senza dolore che diventa progressivamente più breve, e il dolore può diventare costante. Nessun paziente lamentava una lombalgia, ma solitamente un dolore alla coscia che si estendeva lungo l’aspetto posteriore o laterale dell’arto fino al piede, talvolta associato a perdita sensoriale, debolezza muscolare e alterazioni dei riflessi. Il dolore al sollevamento della gamba dritta (segno di Lasegue9) era spesso presente, e la tenerezza nella tacca sciatica spesso elicitata.

La presenza di tessuto endometriale alla radice di un nervo o all’interno del nervo stesso è una delle varianti più rare di questa condizione. La precisa patogenesi della sciatica endometriale è ancora sconosciuta. Sono state avanzate numerose teorie per spiegare la localizzazione del tessuto endometriale al nervo sciatico. È stata suggerita l’esistenza di un diverticolo peritoneale che permette al tessuto endometriale di migrare nel nervo sciatico dalla sede dell’endometriosi genitale o dopo una mestruazione retrograda dalle tube di Falloppio.10 Si pensa che ciò dia origine al “segno della tasca”, un’estroflessione del peritoneo pelvico che forma una tasca nei tessuti retroperitoneali circostanti che si estende verso la tacca sciatica. Anche la diffusione ematogena, la metaplasia celomica e i resti di cellule embrionali sono stati presentati come ipotesi alternative.11

La mucosa uterina ectopica, una volta impiantata sul nervo periferico, invade aggressivamente l’epinevrio e il perinevrio. Il ritiro fisiologico degli estrogeni e del progesterone fa sì che gli endometriomi intraneurali “mestruino” negli spazi tissutali adiacenti, con conseguente emorragia intrafasica e fibrosi densa. Durante ogni ciclo mestruale, poiché il milieu ormonale del corpo si altera, il tessuto endometriale nel nervo sciatico subisce un’emorragia nei tessuti circostanti causando una notevole reazione infiammatoria.

Una valutazione clinica e neuroradiologica completa è importante quando si considerano altre possibili diagnosi. La diagnosi istologica può essere ottenuta tramite biopsia di aspirazione della lesione. Recentemente, un caso di endometriosi sciatica è stato diagnosticato da un’agobiopsia percutanea guidata dalla TC seguita da colorazione immunoistochimica del CD10.10 Sebbene una diagnosi istologica sia utile per escludere altre malattie, e specialmente la malignità associata all’endometriosi sciatica, questa condizione può essere diagnosticata da una combinazione di storia clinica, imaging e dimostrando la regressione della lesione sull’imaging dopo la terapia ormonale. La diagnosi è possibile su CT e MRI, ma l’aspetto può essere variabile come masse cistiche solide o complesse, o come lesioni cistiche con pareti spesse o sottili. In questo caso, l’assenza di endometriosi altrove nella pelvi non escludeva la diagnosi di endometriosi sciatica. Con la risonanza magnetica, gli endometriomi mostrano spesso un segnale relativamente alto su sequenze pesate in T1 e T2. L’intensità del segnale è una funzione della quantità e dell’età dell’emorragia da un lato e della proporzione di cellule endometriali e dello stroma dall’altro. La risonanza magnetica può anche essere utile nella diagnosi differenziale da un tumore neurogenico benigno. L’elettromiografia può dimostrare segni di denervazione così come il rallentamento della velocità di conduzione, e potrebbe essere utile per aiutare a differenziare il coinvolgimento della radice e del nervo periferico e per seguire il recupero del nervo.

In precedenza, l’endometriosi sciatica veniva trattata principalmente mediante chirurgia, più comunemente isterectomia e salpingo-oforectomia bilaterale. L’inizio tempestivo del trattamento medico per sopprimere l’attività gonadica permette di confermare la diagnosi e previene la progressione della malattia. Tuttavia, il trattamento ormonale deve essere continuato a lungo. Riduce le possibilità di gravidanza, e c’è un significativo tasso di recidiva. In questo paziente, la chirurgia conservativa ha portato alla risoluzione dei sintomi.

Nei casi avanzati con una diagnosi ritardata, il recupero totale della funzione motoria è raro, anche dopo la rimozione chirurgica completa della lesione. La fibrosi durante il processo di guarigione può indurre un danno nervoso permanente. È generalmente riconosciuto che la prognosi dipende dall’intervallo tra la comparsa dei sintomi e la diagnosi. Il ritardo nella diagnosi può portare a una notevole disabilità. Questa diagnosi dovrebbe essere considerata in un paziente che presenta una sciatica legata alle mestruazioni. Si raccomanda l’invio precoce per indagini specialistiche e la gestione.

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