Jessica DeLong, MD

Jennifer Miles-Thomas, MD

Il Dr. DeLong e il Dr. Miles-Thomas sono professori assistenti di urologia alla Eastern Virginia Medical School di Norfolk, VA. Sono partner del Devine-Jordan Center for Reconstructive Surgery and Pelvic Health, una divisione di Urology of Virginia, PLLC.

La salute delle donne, e in particolare la salute vaginale, è diventata rapidamente un argomento caldo in urologia. Il mondo del ringiovanimento vaginale laser è in rapida evoluzione, con nuove aziende che aggiungono una piattaforma laser quasi ogni mese. Per gli urologi, questi ultimi trattamenti portano molte opportunità potenziali così come sfide. Questo articolo mira a introdurre chiaramente le modalità di trattamento così come le loro indicazioni.

Prima di tutto, facciamo notare che i pazienti con sintomi vaginali sono pazienti urologici. Li vediamo ogni giorno nei nostri studi. Vi spiegheremo come navigare in questo mercato e capire le vostre opzioni.

Noi come urologi siamo molto a nostro agio nel discutere la disfunzione erettile e la disfunzione sessuale negli uomini. Abbiamo avuto anni di formazione e i pazienti ci cercano per la nostra esperienza. La terapia laser vaginale non è un trattamento per la disfunzione sessuale femminile (FSD), di per sé. La International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) ha molti corsi disponibili se volete saperne di più sulla fisiopatologia e le opzioni di trattamento per la FSD. La terapia laser vaginale è un’opzione di trattamento per un numero finito di sintomi vaginali femminili, la maggior parte dei quali sono trattabili in ufficio.

Dopo la menopausa, molte donne soffrono della sindrome genitourinaria della menopausa (GSM). Questa costellazione di sintomi può includere secchezza vaginale, prurito vaginale, sintomi urinari, dolore e diminuzione della lassità della vagina, che può causare dispareunia. Questi cambiamenti possono anche comportare un aumento del rischio di infezioni del tratto urinario (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ; JAMA 2017; 317:1388). Le terapie per l’atrofia vaginale includono estrogeni vaginali, idratanti o lubrificanti vaginali e modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM).

Le donne che hanno una storia precedente di tumori maligni sensibili agli ormoni non sono in grado o a volte non vogliono usare preparati estrogenici vaginali. La terapia laser vaginale è diventata una valida opzione di trattamento alternativo.

Il mezzo attivo nel laser determina la sua ampiezza e lunghezza d’onda. In urologia, l’uso del laser è stato descritto per la prima volta nel 1986, ma è stato utilizzato più frequentemente nel 1990 per la rimozione del tessuto prostatico benigno (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). Attualmente utilizziamo i laser Nd:YAG (granato di alluminio e ittrio drogato al neodimio), Ho:YAG (olmio:YAG), Thu:YAG (tulio:YAG), CO2 (biossido di carbonio) e KTP (fosfato di titanio e potassio) comunemente nelle nostre pratiche chirurgiche. La terapia laser non è nuova per gli urologi, il che ci rende adatti ad espandere il suo uso ad altre indicazioni (figura) (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). Negli anni ’90 e 2000, la ricerca si è concentrata sull’uso della terapia laser per diminuire il danno termico all’epitelio e minimizzare il sanguinamento (American Journal of Cosmetic Surgery 2012; 29:89-96) quando è stata applicata al tessuto vaginale.

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Tre piattaforme primarie

Quando si valuta il mercato del ringiovanimento vaginale laser, suggeriamo di formare la vostra ricerca intorno sia alle indicazioni di trattamento che al meccanismo d’azione proposto del laser. Ci sono attualmente tre categorie fondamentali di energia utilizzate a questo scopo: radiofrequenza (RF), CO2, ed erbio:YAG (Er:YAG) (tabella).

Queste tre piattaforme sono state utilizzate per creare sia effetti ablativi che coagulativi. Il meccanismo d’azione proposto della terapia frazionata permette di ottenere piccole aree di ablazione del tessuto e la coagulazione del tessuto adiacente. I cambiamenti tissutali risultanti inducono un aumento delle citochine, che a loro volta stimolano la riepitelizzazione, l’angiogenesi e la stimolazione dei fibrociti a diventare fibroblasti. Il rimodellamento dei tessuti vaginali si traduce nei cambiamenti desiderati, tra cui un epitelio più spesso, un aumento della lubrificazione, un aumento del collagene e un tessuto più solido (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Radiofrequenza. La radiofrequenza generalmente penetra il tessuto più profondamente e quindi è indicata per la lassità vaginale. La frequenza è più bassa con una lunghezza d’onda relativamente più lunga che consente il riscaldamento profondo dei tessuti. Sono anche disponibili diverse piattaforme RF che trattano la GSM, e alcune pubblicizzano il trattamento dell’incontinenza urinaria da stress (SUI) anche con una combinazione di applicatori interni ed esterni.

CO2. Il laser CO2 è un laser frazionato che opera ad una lunghezza d’onda di 10.600 nm. Questa lunghezza d’onda relativamente corta permette una penetrazione più superficiale del tessuto. L’indicazione più comune per la terapia laser vaginale è il GSM, anche se le aziende stanno anche vantando l’efficacia nel trattamento del SUI. Può anche essere usato sulla vulva e per trattare la sclerosi lichenica (LS).

Erbio. Er:YAG opera a 2.940 nm ed è ablativo. Diverse piattaforme utilizzano questa tecnologia da sola o in combinazione con un diodo che opera a 1.470 nm (chiamato un laser frazionato ibrido). Il meccanismo d’azione proposto è simile a quello del CO2 in quanto viene stimolata la neocollagenesi; la lesione termica controllata provoca anche l’angiogenesi. La piattaforma erbium ha le stesse indicazioni del CO2, attualmente commercializzata per GSM, LS, e SUI.

Usare la terapia laser vaginale

Tutte le piattaforme laser possono essere utilizzate in ufficio. In genere, un anestetico topico viene applicato all’area di trattamento per 10-20 minuti. L’energia laser può essere applicata internamente all’epitelio della vagina attraverso una sonda o esternamente con adattatori. Ogni trattamento dura da 5 a 10 minuti, per un tempo totale di visita in ufficio da 30 a 45 minuti. La maggior parte delle piattaforme suggerisce da tre a cinque sessioni di trattamento per risultati ottimali, intervallate da 4 a 6 settimane. Non ci sono tempi morti dopo la procedura.

Le controindicazioni per le procedure includono infezioni attive del tratto vaginale o urinario, lesioni vaginali o cervicali non diagnosticate, cancro genitourinario attivo e gravidanza (compresi i 3 mesi successivi alla gravidanza). Il prolasso degli organi pelvici superiore allo stadio 2 è considerato una controindicazione relativa. La terapia non è raccomandata per le donne con un precedente intervento chirurgico di prolasso a rete.

Il costo per il paziente è stabilito dal medico, poiché la procedura non è coperta dall’assicurazione. Alcuni studi hanno iniziato a confrontare il costo dell’uso di creme ormonali locali (così come l’uso dell’assorbente) con il trattamento laser. Il costo tipico per il paziente varia da $800 a $1.250 per trattamento, a seconda della procedura eseguita e del mercato locale; il costo del materiale monouso per il clinico varia da $0 a $250 per sessione.

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Dati di risultato e consulenza al paziente

I dati istologici esistono per tutte le piattaforme, che mostrano il ripristino delle strutture epiteliali e subepiteliali sulla biopsia. La maggior parte dei dati in questo campo è soggettiva e basata su questionari. Il Female Sexual Function Index (FSFI), International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire UI Short Form (ICIQ-UI-SF), Vaginal Health Index Score (VHI-S), e la scala analogica visiva (VAS) per il dolore vulvare sono utilizzati (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

In generale, queste piattaforme energetiche sembrano essere sicure con un follow-up intermedio. La selezione della procedura è a questo punto in gran parte dipendente dal clinico, con tutte e tre le piattaforme che ricevono l’approvazione della FDA per il GSM. Per quei pazienti con SUI concomitante, questo può offrire qualche miglioramento rispetto a nessun trattamento, anche se c’è una scarsità di studi controllati randomizzati (RCT). Esiste un singolo RCT in doppio cieco per il laser CO2 (n=45) che ha mostrato risultati simili ad altri studi disponibili per il GSM, senza eventi avversi significativi a 20 settimane di follow-up (Menopause 2018; 25:21-8). Non ci sono RCT che esaminano la SUI.

La maggior parte dei dati proviene da piccoli studi (generalmente 50 pazienti o meno), senza controlli e con un follow-up limitato a meno di 1 anno. In più studi, il miglioramento del VHI-S è >80%. Le complicazioni sono poche e generalmente auto-limitate, con una minoranza di pazienti che riportano dolore con l’inserimento della sonda, bruciore, prurito, sanguinamento minore e cambiamento di sensazione (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Trials sono in corso per determinare il follow-up a lungo termine per GSM e per esaminare l’efficacia del trattamento per SUI. VELAS (Vaginal Erbium Laser Academy Study), uno studio multicentrico internazionale, si spera fornirà la popolazione di studio più robusta ancora, esaminando 1.500 donne in postmenopausa con un massimo di 1 anno di follow-up.

Costo di acquisizione

Il costo di una piattaforma laser cosmetica è variabile. A seconda della promozione in corso e della piattaforma laser esatta, si dovrebbe considerare una spesa da 110.000 a 200.000 dollari. Molte aziende laser hanno promozioni stagionali che possono includere ulteriori sconti per i prodotti usa e getta così come il supporto di marketing.

Parole di cautela

Mentre la terapia laser vaginale rappresenta un’opzione molto attraente e minimamente invasiva per le donne che presentano GSM e potenzialmente SUI, usate cautela quando consigliate i vostri pazienti. C’è una scarsità di RCT che valutano questa terapia per entrambe le condizioni su tutte e tre le piattaforme. L’esame istologico sembra confermare i cambiamenti positivi per la GSM, e sono stati riportati solo eventi avversi minori, se non nessuno. La durata della risposta è sconosciuta. La soddisfazione dei pazienti con le procedure è alta su tutta la linea, con un follow-up precoce e intermedio (Int Urogynecol J 2017; 28:681-5), ma sono urgentemente necessari più studi in questo campo in rapida espansione.