Esempio di caso del Dr. James R. Urbaniak MD
– Discussione:
– indicato per pazienti con artrite dell’articolazione basale o instabilità della CMC;
– LRTI comporta la resezione parziale o completa del trapezio e la ricreazione del legamento obliquo palmare utilizzando la metà radiale distale della FCR
per ricostruire il supporto legamentoso del metacarpo;
– l’imbracatura legamentosa di supporto è fatta passando il tendine attraverso il centro della base del metacarpo e la sua corteccia unilaterale;
– questo mantiene la lunghezza e previene la sublussazione radiale;
– il tendine rimanente è piegato & posto nell’area del trapezio assente;
– i pazienti possono aspettarsi aumenti significativi a lungo termine nella forza di presa e di pizzico dopo questa procedura;
– condizioni associate:
– la sindrome del tunnel carpale si verifica occasionalmente con l’artrite dell’articolazione basale;
– eseguire un rilascio del tunnel carpale con l’incisione LRTI può provocare una reazione di fiamma, o anche RSD;
– invece, la decompressione può essere eseguita attraverso l’incisione LRTI;
– rimuovendo il trapezio si decomprime parzialmente il tunnel carpale e rilasciando il resto del retinacolo del flessore dallo scafoide, si completa la decompressione;
– pianificazione preoperatoria:
– deve determinare lo stato dell’articolazione MP, CMC e STT;
– la correzione della DJD della CMC non eliminerà il dolore del paziente se il paziente ha un coinvolgimento dell’articolazione STT;
– le radiografie preoperatorie possono non dimostrare i cambiamenti degenerativi della STT; – Tecnica chirurgica:
– incisione e dissezione iniziale:
– l’incisione curvilinea è fatta sopra l’aspetto radiale volare dell’articolazione CMC del pollice che si estende volarmente al suo aspetto prossimale (aspetto volare della tabacchiera);
– l’incisione deve consentire l’accesso al FCR e al 1° compartimento estensore;
– la dissezione viene effettuata fino al tessuto sottocutaneo;
– i rami del nervo sensitivo radiale dorsale vengono identificati e protetti con anelli di drenaggio di Penrose;
– la muscolatura thenar viene sollevata sul lato radiale volare del trapezio, base del metacarpo e FCR;

– l’adduttore pollicis longus e l’EPB sono identificati e l’incisione è fatta o tra loro o lungo l’aspetto volare di questi tendini;
– l’arteria radiale è identificata e viene ritratta dorsalmente;
– la capsula che sovrasta l’articolazione transtrapeziale è stata identificata e incisa longitudinalmente sul lato volare-radiale;
– la trazione sul pollice migliora la visualizzazione intorno al trapezio;

– resezione / sbrigliamento del trapezio:
– escissione incompleta del trapezio:
– questa forma di trattamento è raccomandata per la DJD trapeziale sia dal lato CMC che dal lato STT;
– i vantaggi citati sono la facilità tecnica e i buoni risultati clinici riportati;
– in assenza di artrite STT o contrattura dello spazio web, considerare la resezione del solo aspetto distale del trapezio;
– l’escissione parziale è particolarmente considerata nei pazienti più giovani;
– lo sbrigliamento trapeziale distale rimuove entrambi i corni trapeziali;
– di solito il trapezio prossimale richiede uno sbrigliamento minimo, poiché di solito c’è abbastanza spazio per accogliere l’interposizione del tendine FCR;
– in alcuni casi, lo scafoide distale può richiedere uno sbrigliamento, per consentire una migliore aderenza dell’innesto del tendine FCR;
– il tendine FCR stratificato viene inserito nella lacuna STT e nella lacuna CMC, o in alternativa viene praticato un foro attraverso il dorso del
trapezio verso il trapezio distale;
– riferimenti:
– Ricostruzione del legamento per l’articolazione carpometacarpale del pollice doloroso: una valutazione a lungo termine.
– Salvare il trapezio: artroplastica a doppia interposizione per il trattamento della malattia di stadio IV dell’articolazione basale.
– L’articolazione scafotrapeziale dopo trapeziectomia parziale per artrite dell’articolazione trapeziometacarpale: Long-term Follow-up
– escissione completa del trapezio:
– la resezione completa del trapezio è considerata se c’è un’artrite STT preoperatoria o una contrattura del primo spazio web;
– le potenziali complicazioni della resezione completa includono accorciamento e sublussazione;
– la resezione completa del trapezio faciliterà l’esposizione del tendine FCR e diminuisce il possibile impingement tra
metacarpo del pollice e trapezio;
– rimuovere il trapezio in modo frammentario con un rounger è più sicuro che cercare di asportarlo completamente con un coltello (che rischia di danneggiare la FCR);
– durante la resezione del trapezio, fare attenzione a proteggere il tendine FCR;
– nella maggior parte dei casi, la FCR manderà uno slittamento al trapezio;
– avere un assistente che distrae il pollice faciliterà l’escissione;

– resezione della base metacarpale:
– la base metacarpale è resecata con cura per preservare l’adduttore pollicis longus;
– questo aumenta l’esposizione del trapezio e permette l’ingresso nel canale midollare;

– foratura della base metacarpale:
– una punta da 2.5 mm per creare un foro alla base dorsale del pollice;
– il foro è fatto 1 cm prossimale sull’aspetto radiale dorsale in linea con l’unghia del pollice e uscendo al centro della superficie articolare
– il foro è sequenzialmente allargato a 6 mm con una curretta;

– raccolta della FCR:
– generalmente, l’innesto del tendine FCR su base distale deve essere di 12 cm di lunghezza;
– prelievo dell’intero tendine FCR:
– nel rapporto di Tomaino, et al 2000, gli autori hanno notato che non c’era alcun impatto negativo sulla funzione del polso con il prelievo dell’intero tendine FCR per la procedura LRTI;
– in particolare non c’erano declini nel movimento del polso o nella forza di flessione del polso;
– riferimenti:
– L’uso dell’intera larghezza del tendine del flessore del carpo radiale per l’artroplastica di interposizione del tendine di ricostruzione del legamento non compromette la funzione del polso.
– Artroplastica trapeziometacarpale utilizzando l’intero tendine del flessore del carpo radiale.
– prelievo parziale del tendine FCR:
– attraverso l’aspetto prossimale della ferita, proteggere l’arteria radiale, e poi identificare il tendine FCR;
– fare una piccola scissione nel tendine distale e passare una sutura in nylon n. 1 attraverso questa scissione;
– fare una piccola incisione trasversale sul tendine FCR 12 cm prossimalmente all’articolazione del polso;
– mettere in tensione il tendine FCR distale faciliterà il posizionamento dell’incisione trasversale prossimale (di solito l’incisione è fatta troppo radialmente);
– inserire un passatendini curvo sulla guaina del tendine FCR prossimale distalmente in modo che esca adiacente al tendine FCR distale (alla ferita distale),
e tirare entrambe le estremità della sutura di nylon fuori dalla ferita trasversale prossimale;
– afferrare entrambe le estremità della sutura e usare un “movimento di sega avanti e indietro” per dividere longitudinalmente la metà del tendine FCR;
– una volta che l’estremità ad anello della sutura viene consegnata nella ferita prossimale, il tendine viene tagliato sul suo aspetto prossimale e retratto attraverso la ferita;
– passare il tendine FCR distalmente (nella ferita distale);
– usare una pinza da dissezione per scavare un tunnel sotto l’arteria radiale e l’EPB, al fine di consegnare il tendine nel letto tapeziale;
– due suture 4-0 ethibond sono posizionate nella base dell’inserzione del tendine FCR;

– passaggio del FCR:
– il tendine FCR è poi passato attraverso il canale midollare e fuori dal foro metacarpale;
– l’estremità libera del tendine è passata intorno a questo costrutto per fare metà di un nodo quadrato;
– suturare questo in posizione con sutura Vicryl 4-0 interrotta;

– 0.Il filo K 45 è stato poi posizionato attraverso il metacarpo del pollice nel metacarpo dell’indice dopo che era stato ridotto in posizione anatomica;
– raddrizzare leggermente l’ago della sutura che è stato passato attraverso la base del tendine FCR;
– il tendine FCR è poi passato avanti e indietro sopra l’ago in modo accordian;
– il tendine della fisarmonica è stato suturato insieme usando una sutura Vicryl 4-0 interrotta;
– un’ulteriore sutura profonda è legata sopra la parte superiore del tendine della fisarmonica per tenerlo comodamente nel difetto;

– giunto MP:
– se c’è iperestensione dell’articolazione MP (più di 20 gradi), considerare l’incisione dell’inserzione del tendine EPB, e inserirlo nel metacarpo distale
del pollice una volta che la capsula è stata chiusa;
– con più di 30 gradi di iperestensione passiva del MP, sarà necessaria la stabilizzazione;
– senza stabilizzazione, può verificarsi l’attrito del legamento;
– le opzioni chirurgiche per la stabilizzazione includono la fissazione con filo di K in 10 gradi di flessione, la capsulodesi volare o la fusione del MP;
– riferimenti:
– Una tecnica semplificata per correggere la deformità in iperestensione dell’articolazione metacarpo-falangea del pollice.
– Influenza della posizione dell’articolazione metacarpo-falangea sul carico articolare basale nel pollice.
– Il ruolo e l’attuazione della fusione e della capsulodesi dell’articolazione metacarpo-falangea: Indicazioni e alternative di trattamento.

– chiusura della ferita:
– l’aspetto dorsale e ulnare della capsula sono riparati;
– bisogna fare attenzione a non incorporare l’arteria radiale nella chiusura capsulare;
– la pelle è stata chiusa con h 5-0 sutura di nylon interrotta e corrente sopra un drenaggio TLS;
– il pollice deve essere posto in un gesso spica pollice per 4 settimane

Artoplastica dell’articolazione basale del pollice. Follow-up a lungo termine dopo la ricostruzione del legamento con interposizione del tendine.

Artrite carpometacarpale del pollice.

Artroplastica di sospensione del tendine per l’artrite trapeziometacarpale del pollice.

Gestione chirurgica dell’artrite dell’articolazione basale del pollice: Parte II. Ricostruzione del legamento con artroplastica di interposizione del tendine.

Ricostruzione del legamento con o senza interposizione del tendine per trattare l’osteoartrite carpometacarpale primaria del pollice. Uno studio prospettico randomizzato.

Ricostruzione del legamento con artroplastica di ritenzione del trapezio per l’artrite carpometacarpale.

Follow-up da cinque a 18 anni per il trattamento dell’osteoartrite trapeziometacarpale: un confronto prospettico tra escissione, interposizione del tendine, e ricostruzione del legamento e interposizione del tendine..

Artrodesi trapeziometacarpale o trapeziectomia con ricostruzione del legamento nell’osteoartrite trapeziometacarpale primaria: uno studio randomizzato controllato.