Un uomo di 49 anni si presenta in un dipartimento di emergenza a Jacksonville, Florida, per un’eruzione sul lato destro del petto insieme a lesioni cutanee. All’esame fisico, sembra confuso, anche se non angosciato o agitato. Non è in grado di fornire alcun dettaglio sulla sua storia medica, tranne che per dire che ha ricevuto un trattamento di recente per l’herpes zoster.

I medici notano cicatrici nella zona della sua scapola destra. L’esame rivela un’eruzione cutanea papulosa rosso scuro sul lato destro del torace, localizzata nella quarta e quinta area intercostale (distribuzione dermatomica T2 e T3) e che si estende alla parte posteriore dell’ascella, dove si palpano più noduli duri in gruppi. Le lesioni sono tenere al tatto, con scarico purulento.

Alla luce della recente storia del paziente di quello che i medici sospettano essere herpes zoster e del suo stato immunocompromesso, il team inizia un trattamento empirico con aciclovir 1 g per via endovenosa ogni 8 ore. Tuttavia, la fermezza delle lesioni cutanee e il significativo gonfiore dei suoi linfonodi ascellari sollevano preoccupazioni su una possibile malignità sottostante, e i medici procedono con una biopsia cutanea per escludere il cancro.

In seguito al ricovero del paziente, il team riceve la sua cartella clinica e la famiglia fornisce ulteriori dettagli sulla storia del paziente.

I medici scoprono quanto segue: Due anni prima, al paziente è stato diagnosticato un melanoma cutaneo nella zona scapolare destra. Questo è stato trattato chirurgicamente con una resezione completa, ed è stata iniziata la chemioterapia. Dopo essersi sottoposto a un ciclo di chemioterapia, il paziente ha rifiutato di continuare il trattamento.

Di recente, è stato ricoverato dopo aver sviluppato una seconda lesione cutanea nella stessa area, anch’essa resecata. La biopsia rivela cellule fortemente positive per la S-100, la proteina che di solito si trova nelle cellule della cresta neurale come i melanociti, e un marcatore specifico del melanoma, Melan-A immunostain.

I risultati della biopsia sono negativi per la citocheratina AE1/AE3 immunostain — tipicamente un marcatore delle cellule epiteliali/mioepiteliali. Il team medico ritiene che i risultati supportino una diagnosi di melanoma amelanotico metastatico. La tomografia computerizzata (TC) del torace identifica segni di invasione sottocutanea, metastasi polmonari e lesioni ossee metastatiche.

In considerazione del cattivo stato funzionale del paziente e del minimo beneficio che un ulteriore trattamento può offrire, i medici consigliano il paziente e la famiglia sulle cure palliative, e viene presa la decisione di dimetterlo con le cure dell’hospice. Non viene somministrato alcun ulteriore trattamento.

Discussione

I clinici che presentano questo raro caso di un’eruzione zosteriforme risultata essere una recidiva di melanoma amelanotico metastatico notano l’importanza di considerare l’intero quadro clinico, anche quando si presenta con quelle che sembrano essere le tipiche lesioni zoster. In questo caso, una biopsia cutanea sul posto di lavoro ha contribuito ad affrettare la diagnosi corretta.

La metastasi zosteriforme è una manifestazione cutanea di malignità, simile nella presentazione al rash dermatomico che si verifica nella riattivazione del virus della varicella zoster. Il modello è caratterizzato da vescicole raggruppate su una base eritematosa limitata ad un dermatomo unilaterale, e tende ad essere doloroso, tenero o prurito. La diagnosi è complicata dal fatto che la condizione è di solito limitata ad un singolo dermatomo unilaterale.

Sono stati documentati solo pochi casi di recidiva di melanoma in una “trasformazione zosteriforme” dopo un trattamento chemioterapico, come nel caso di questo paziente. La revisione della letteratura degli autori ha rivelato solo altre sette presentazioni simili.

Ci sono diversi possibili meccanismi di metastasi del melanoma, comprese le lesioni dirette alla pelle, con coinvolgimento dei neuroni e dei gangli della radice dorsale. I tumori con la maggiore tendenza a metastatizzare alla pelle sono il melanoma (45% dei casi di metastasi cutanee) e i tumori del seno (30%), dei seni nasali (20%), della laringe (16%) e della cavità orale (12%). Al contrario, mentre il cancro alla prostata è molto comune, le metastasi cutanee sono relativamente poco comuni.

Gli autori del caso notano che mentre le eruzioni cutanee si incontrano frequentemente nella pratica quotidiana, il melanoma amelanotico è un raro tipo di melanoma che, a causa di una mancanza di melanina nella lesione, manca dell’aspetto scuro tipico di un melanoma. Questa presentazione atipica significa che il melanoma amelanotico è spesso non riconosciuto, portando a una diagnosi ritardata, un periodo più lungo di metastasi e una prognosi peggiore.

La storia e la presentazione generale di questo paziente hanno aiutato a focalizzare le indagini cliniche.

Diagnosi

A causa della rarità delle metastasi zosteriformi del melanoma, i medici dovrebbero considerare una vasta gamma di diagnosi differenziali e comuni, tra cui il virus herpes simplex, dermatite atopica, piodermite superficiale, eczema, foruncolosi, sifilide secondaria/terziaria, dermatite granulomatosa post-herpetica e sarcoidosi, notano gli autori del caso.

Aggiungono che la biopsia seguita dalla conferma istopatologica e dall’immunostaining che identifica i marcatori specifici del melanoma, i marcatori S-100 e Melan-A, può confermare la diagnosi.

La causa esatta di questa forma di metastasi non è chiara; ci sono diverse teorie che suggeriscono che le passate infezioni da varicella possono fornire un’opportunità per metastasi successive, sia attraverso il fenomeno Koebner-like o lesioni neuronali o invasione linfatica attraverso il coinvolgimento dei gangli della radice dorsale, o post-chirurgicamente, attraverso la semina cutanea diretta dopo la resezione della lesione precedente, rendendo così conto del coinvolgimento di aree vicine al precedente melanoma.

Questa forma di melanoma è tipicamente trattata nello stesso modo del melanoma “tradizionale”, e dipende dalla stadiazione, spiegano gli autori del caso, aggiungendo che le lesioni dovrebbero ricevere cure di supporto con radioterapia. I medici dovrebbero mirare alla prevenzione dell’infezione secondaria con medicazioni idrocolloidali, e l’immunomodulatore imiquimod 5% crema può aiutare la regressione delle metastasi in alcuni pazienti.

La sorveglianza di follow-up per le recidive del melanoma, soprattutto dopo il trattamento di un tumore in stadio avanzato, è un fattore chiave per migliorare la prognosi, notano gli autori del caso, aggiungendo che alcuni esperti consigliano la TAC o la tomografia a emissione di positroni (PET) per valutare i linfonodi regionali.

Inversamente, una meta-analisi che ha valutato ultrasuoni, CT, PET e PET/CT per la stadiazione e la sorveglianza in oltre 10.000 pazienti con melanoma ha trovato che per la stadiazione primaria dei linfonodi regionali, gli ultrasuoni erano la tecnica più sensibile (60% di punteggio mediano, 95% CI 33%-83%), seguita dalla PET (30% di punteggio mediano, 95% CI 12%-55%), PET/CT (11% di punteggio mediano, 95% CI 1%-50%), e CT (9% di punteggio mediano, 95% CI 12%-55%).

Similmente, la meta-analisi ha mostrato che per la sorveglianza dei linfonodi nei pazienti con melanoma, gli ultrasuoni erano la tecnica più sensibile (96% punteggio mediano, 95% CI 85%-99%). La PET/CT è stata la modalità più sensibile sia per la stadiazione che per la sorveglianza delle metastasi a distanza (80% di punteggio mediano, 95% CI 53%-93% per la stadiazione; 86% di punteggio mediano, 95% CI 76%-93% per la sorveglianza).

Nel caso attuale, gli autori notano che non avevano informazioni di sorveglianza e di imaging quando il paziente si è presentato alle cure; questa mancanza di background medico e la presenza di nuove lesioni cutanee hanno spinto il team a fare una biopsia cutanea. E mentre non ci sono dati che suggeriscono che la presentazione zosteriforme del melanoma abbia un impatto sulla prognosi, le manifestazioni cutanee delle metastasi sono generalmente associate a una prognosi peggiore.

Conclusioni

Gli autori del caso concludono che anche di fronte alle tipiche lesioni zosteriformi, è importante che i medici conducano una valutazione approfondita del quadro clinico nella sua interezza poiché la diagnosi precoce del melanoma ricorrente con biopsia (aiutata dall’imaging quando indicato dallo stadio iniziale del tumore) può migliorare il risultato e la prognosi.