REBEL Cast Episodio 23: L’elevazione del segmento ST nella derivazione aVR sta ottenendo troppo rispetto? con Amal Mattu
March 14, 2016
REBEL Cast Episodio 23: L’elevazione del segmento ST nella derivazione aVR sta ottenendo troppo rispetto? con Amal Mattu
La derivazione aVR è una derivazione comunemente ignorata e ho anche sentito parlare di essa come il Rodney Dangerfield delle derivazioni ECG in quanto non ottiene rispetto. Ho sentito aneddoticamente molti medici EM attivare il laboratorio di cateterizzazione per STE nella derivazione aVR e molti cardiologi dire che questi non sono pazienti STEMI. Quindi la derivazione aVR sta ricevendo troppo rispetto? Bene, ho pensato che sarebbe stata una grande idea portare il grande Amal Mattu allo show per rispondere ad alcune domande per noi riguardo allo STE nella derivazione aVR.
Se non conoscete Amal Mattu ormai, non so dove siete stati. Attualmente è professore di ruolo di medicina d’urgenza all’Università del Maryland School of Medicine di Baltimora. Ha presentato a numerose conferenze nazionali e internazionali sull’interpretazione dell’ECG, ha pubblicato diversi libri sull’argomento e se volete di più da lui basta controllare il suo sito ecgweekly.com.
REBEL Cast Episodio 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu
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Tenured Full Professor of Emergency Medicine
University of Maryland, Baltimore, MD
Twitter: @amalmattu
Blog: ecgweekly.com
Partiamo con una prospettiva storica sulla troponina:
Era la metà degli anni ’90 quando la troponina è stata introdotta nella nostra pratica clinica. Avevamo già la CK, la CK-MB e la mioglobina, ma quando è stata introdotta la Troponina, molti pensavano che fosse specifica al 100% per il settore cardio. In altre parole, se la Troponina era positiva, poteva essere dovuta solo a un infarto miocardico. Ma quando la Troponina è stata studiata sempre di più, la gente ha cominciato a capire che avere una troponina elevata non era specifico per un infarto miocardico. In realtà, la troponina può diventare elevata da un sacco di altri stati di malattia che sono associati con esiti negativi, come la sepsi, emorragia intracranica, embolia polmonare, miocardite e insufficienza renale. Ci sono anche alcune cose che possono causare Troponina elevata senza esiti peggiori, come la tachicardia sopraventricolare e i corridori di distanza/maratona. La troponina, quindi, non è specifica per l’infarto del miocardio, ma implica invece qualche disfunzione miocardica e/o stress.
BOTTOM LINE: Ora abbiamo capito che dobbiamo applicare qualche correlazione clinica al significato delle troponine elevate.
Una prospettiva storica sull’elevazione del segmento ST nella derivazione aVR
Quando abbiamo iniziato a parlare di elevazione del segmento ST nella derivazione aVR (STE in aVR) 10 o 12 anni fa, molti pensavano che fosse molto predittivo di un blocco della coronaria principale sinistra (LMCA) con una probabilità del 70% di ottenere lo shock cardiogeno e la morte. Questo si traduceva nel fatto che dovremmo considerare l’attivazione del laboratorio di cateterizzazione nei pazienti con dolore toracico e STE in aVR. Ma lentamente, più letteratura ha iniziato a venire fuori su STE in aVR, mostrando che la malattia a triplo vaso e il blocco prossimale LAD potrebbe anche causare questo risultato ECG, che sono entrambi eziologie molto gravi. Più recentemente è stato dimostrato che lo STE in aVR non è specifico per il blocco della LMCA, la malattia a triplo vaso o il blocco prossimale della LAD, ma ci sono alcune altre diagnosi che potrebbero causare anche questo risultato.
C’è stato uno studio di Kosuge et al pubblicato nell’American Journal Cardiology nel 2005, che ha trovato una diffusa depressione del segmento ST (STD) di 1,0 mm o superiore ad essere presente nell’82% degli individui con stenosi LMCA del 75% o superiore, e solo il 49% dei pazienti senza stenosi LMCA. Hanno anche dichiarato che STE 0,5 mm o superiore in aVR piombo per essere presente nel 78% dei pazienti con e 14% dei pazienti senza stenosi LMCA. Quindi questo enfatizza il fatto che lo STE nella derivazione aVR non è specifico per la stenosi LMCA.
BOTTOM LINE: Proprio come il test della troponina, dobbiamo applicare qualche correlazione clinica al significato dello STE nella aVR.
Alcuni punti importanti fatti da Amal:
- Lo STE in aVR dovrebbe essere preoccupante SE si ha un paziente con:
- Sintomi preoccupanti/preoccupanti (sintomi cardiopolmonari) E…
- depressione del segmento ST in diverse altre derivazioni
- Non preoccupatevi tanto dello STE di 0.5mm o meno nella derivazione aVR, perché manca di specificità. L’utilizzo di 1,0 mm o superiore nell’elettrocatetere aVR, ha una migliore specificità
- I pazienti con ACS dovuta al blocco LMCA, alla malattia a tre vasi o al blocco LAD prossimale sembreranno “malati” a causa dell’ischemia cardiaca globale. Questo restringe il numero di pazienti per i quali prenderemmo in considerazione l’attivazione del laboratorio di cateterizzazione con STE in aVR.
Che altro può causare STE in aVR che non trarrà beneficio dall’andare al laboratorio di cateterizzazione?
Diagnosi rischiose:
- Sezione aortica toracica
- Embolia polmonare massiva
- Emorragia gastrointestinale massiva
Diagnosi non rischiose:
- Blocco del fascio di sinistra (LBBB)
- Ipertrofia ventricolare sinistra (LVH) con modello di sforzo
- Tachiditmie atriali gravi
Occlusione o insufficienza del LMCA?
Alcuni medici ritengono che usare la frase “Occlusione LMCA” sia impreciso, perché se questi pazienti avessero una vera occlusione al 100% del loro LMCA, sarebbero in shock cardiogeno. Invece si ritiene che la maggior parte di questi pazienti hanno almeno qualche flusso nel loro LMCA e la frase migliore sarebbe “Insufficienza LMCA”. Ha davvero importanza?
Alcune persone possono assumere che il termine occlusione, significa automaticamente una lesione al 100%, ma molti usano il termine come 50% occlusione, 70% occlusione, ecc …. forse insufficienza è un termine migliore, ma è solo una questione di semantica alla fine.
Cosa si dice agli specializzandi di cardiologia quando dicono qualcosa del tipo “Non mi interessa l’elettrocatetere aVR?”
Molto di come si affronta questa conversazione dipende dal rapporto che si ha già con il cardiologo. Per prima cosa, spiegate che il paziente sembra “malato” e poi descrivete l’ECG con depressioni ST diffuse ed elevazione ST in aVR che vi preoccupa per una lesione LMCA o una malattia a triplo vaso. Alcuni cardiologi diranno OK, portiamo il paziente al laboratorio di cateterizzazione e altri potrebbero dire: questo paziente non soddisfa i criteri del laboratorio di cateterizzazione, trattate la sua ischemia medicalmente e se questo non funziona, richiamate. Se il paziente ha davvero una lesione LMCA acuta o una malattia acuta a tre vasi, non diventerà libero dal dolore con la sola terapia medica e inevitabilmente si finirà per richiamare il cardiologo e dirgli che il paziente è al massimo della terapia medica, ma ha ancora un’ischemia clinica, oltre all’ischemia sull’ECG.
PUNTO IMPORTANTE: L’infarto miocardico non di segmento ST (NSTEMI) si qualifica ancora per l’attivazione urgente del laboratorio di cateterizzazione se il vostro paziente ha un’ischemia intrattabile o dolore, nonostante la terapia medica massima.
Clinical Bottom Lines:
- L’elevazione del segmento ST nella derivazione aVR NON È SPECIFICA per una lesione LMCA acuta, una lesione LAD prossimale acuta o una tripla malattia vascolare acuta
- Correla il tuo ECG con lo stato clinico del paziente
- Dovremmo usare STE in aVR di ≥1.0mm come STE in aVR di ≤0.5mm è Non-Specifico
- Kosuge M et al. Predittori di Malattia Principale Sinistra o a Tre Vasi in pazienti che hanno Sindromi Coronariche Acute con Elevazione non-ST-Segment. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646
- Barrabes JA et al. Valore prognostico di piombo aVR in pazienti con un primo infarto miocardico acuto non-ST Segment Elevation. Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742
Post Peer Reviewed By: Matt Astin (Twitter: @mastinmd)
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