di Jaimie Lazare
Aging Well
Vol. 4 No. 3 P. 22

Il prurito è un disturbo sintomatico comune che può essere difficile da diagnosticare perché i pazienti anziani spesso assumono più farmaci e hanno condizioni di salute che possono complicare la diagnosi del prurito.

Tutti abbiamo provato la sensazione scomoda del prurito che ci induce a grattarci per trovare sollievo. Tuttavia, alcune sensazioni di prurito possono portare a grattarsi continuamente, causando infiammazioni, tagli e infezioni cutanee secondarie dal ciclo prurito-graffio che ne consegue.

A volte, il ciclo prurito-graffio può mascherare la causa primaria del prurito perché si traduce in lesioni cutanee secondarie come cambiamenti eczematosi, lichenificazione ed escoriazione.1 Come il più comune sintomo dermatologico, il prurito può verificarsi con o senza alcun cambiamento cutaneo visibile, può essere generalizzato o localizzato, e la sua durata può essere acuta o cronica. Il prurito è una condizione complessa perché le cause e le presentazioni sono eterogenee, il che può rendere la diagnosi estremamente difficile in alcuni casi.2

L’International Forum for the Study of Itch ha proposto una nuova classificazione in due fasi per classificare i pazienti pruritici. La classificazione utilizza tre gruppi per classificare i pazienti con prurito: Il gruppo I è il prurito sulla pelle malata; il gruppo II è il prurito sulla pelle non malata; e il gruppo III è il prurito sulle lesioni cutanee secondarie. Inoltre, identifica sei categorie di malattie pruritogene: dermatologiche, sistemiche, neurologiche, psicogene, miste e altro prurito. Così i pazienti classificati sotto la pelle malata (gruppo I) sarebbero classificati sotto il prurito dermatologico.2

Anche se il prurito è una condizione comune, ci sono pochi studi che esaminano il prurito. Gli studi includono popolazioni molto piccole o hanno significativi errori di selezione. Uno studio retrospettivo su 4.000 pazienti dai 65 anni in su ha riportato che il prurito ha contribuito all’11,5% dei ricoveri ospedalieri, rendendo il prurito la terza causa più comune di ricovero degli adulti anziani in quello studio.2

“Il prurito è molto comune tra i pazienti anziani. È probabilmente uno dei disturbi più comuni che noi dermatologi incontriamo nella popolazione anziana”, dice Mary Sheu, MD, un professore assistente e direttore associato del programma di residenza nel dipartimento di dermatologia alla Johns Hopkins School of Medicine. “Con l’età, la nostra pelle produce meno olio di quando eravamo più giovani, e c’è una diminuzione della produzione di collagene che rende la pelle più suscettibile alle aggressioni ambientali come un ambiente secco che causa screpolature della pelle o irritanti topici come i saponi.”

Le cause del prurito
Il prurito senza una causa evidente viene definito prurito senile, spiega Mary Gail Mercurio, MD, professore associato di dermatologia e di ostetricia e ginecologia e direttore del programma di specializzazione in dermatologia presso la University of Rochester School of Medicine di New York.

La causa più comune di prurito tra i pazienti anziani è la xerosi (pelle secca). Uno studio ha mostrato che la prevalenza di xerosi tra gli adulti anziani che vivono in comunità era del 38,9%. Altri studi che hanno esaminato pazienti anziani in strutture di cura a lungo termine hanno mostrato che la prevalenza della xerosi variava dal 29,5% al 58,3%.3

Mentre la xerosi è una causa comune di prurito, il prurito cutaneo può anche essere causato da cambiamenti della pelle associati all’età, come una diminuzione dei lipidi sulla superficie della pelle, una riduzione della produzione di sudore e sebo e una diminuzione della riparazione della barriera.4 Alcune malattie sistemiche che causano prurito sono più comuni nei pazienti anziani, come la malattia renale cronica, disfunzione epatica e disturbi endocrini; eziologie infettive di prurito (ad esempio, scabbia, pidocchi) sono comunemente visti tra i pazienti che vivono in ambienti istituzionali.4 Un’altra causa di prurito tra i pazienti che vivono in tali ambienti è l’aria artificiale, che può innescare diversi problemi, tra cui la pelle secca, dice Robert Norman, DO, un dermatologo geriatrico a Tampa, Fla.

Mentre i farmaci possono causare reazioni allergiche che possono manifestarsi nella pelle e causare prurito, ci sono alcuni farmaci che non causano necessariamente un tipo di eruzione cutanea allergica ma da soli possono causare prurito, dice Sheu. Alcuni comuni includono oppioidi, inibitori anticolinergici e aspirina. Questi farmaci possono causare un certo rilascio di istamina e altri meccanismi che possono innescare il prurito senza un’eruzione cutanea, dice.

Sheu dice anche se la malignità non dovrebbe immediatamente venire in mente quando la diagnosi di prurito in un paziente anziano, alcuni prurito può essere indicativo di un cancro sottostante come un linfoma, un tumore solido, o altri tumori maligni interni, come le sindromi mielodisplastiche. In generale, i tumori maligni sono più comuni nella popolazione più anziana, quindi in un individuo anziano che sperimenta il prurito cronico senza un’eruzione cutanea visibile, un workup per potenziale malignità è garantito, dice.

Con l’aumentare dell’età, c’è un declino di accompagnamento della normale funzione immunitaria che si traduce in una maggiore frequenza di disturbi della pelle autoimmuni (ad esempio, pemfigoide bolloso) che può portare a sintomi pruritici.4 “Il pemfigoide bolloso è una malattia della pelle con vesciche in pazienti anziani che inizia comunemente come lesioni simili a orticaria molto pruriginose, e una biopsia della pelle può confermare la diagnosi”, dice Mercurio.

Valutare il prurito
Con tutte le possibili cause di prurito, una diagnosi può non essere ovvia. Quando un paziente si presenta con un reclamo di prurito, vorrete determinare se lui o lei ha un’eruzione cutanea di accompagnamento con il prurito e se il prurito è localizzato o generalizzato. Queste informazioni forniranno indizi clinici rilevanti sulla causa del prurito.1
La posizione del prurito dovrebbe essere considerata poiché ci sono alcune aree del corpo dove il prurito è più comune, come intorno alle scapole, sulla schiena, sul polpaccio e sulla parte superiore dell’avambraccio, dice Sheu. Queste sono aree in cui, per ragioni sconosciute, è comune sviluppare macchie localizzate di prurito che poi causano graffi, interrompendo ulteriormente la barriera della pelle e permettendo l’ingresso di sostanze esterne che creano ulteriore irritazione, rendendo i pazienti prurito più e aggravando il ciclo di prurito-graffio, spiega.

Norman suggerisce di controllare le estremità inferiori per la pelle secca che ha un aspetto di porcellana incrinato (chiamato eczema craquele) che è facile da individuare ma può portare a più rottura della pelle ed eczema. Un’altra raccomandazione è quella di guardare l’aspetto mediale delle caviglie dei pazienti per segni di formazione di ulcere, perché questa è l’area più comune per la rottura della pelle e le ulcere, che possono provenire da una zona iniziale di escoriazione della pelle, dice.

“I fattori ambientali raramente contribuiscono al prurito senza un rash. I fattori ambientali possono sicuramente essere una causa di dermatite, come l’edera velenosa. Un’eruzione primaria che sta causando il prurito, come la scabbia, ad un esame ravvicinato della pelle rivelerebbe tane e una distribuzione caratteristica”, dice Mercurio. “È molto gratificante identificare una malattia della pelle che causa l’eruzione cutanea, perché di solito è abbastanza semplice da trattare rispetto al prurito senza eruzione, che può essere più impegnativo”.

Quando i vostri pazienti si lamentano del prurito chiedete se hanno avuto un’eruzione cutanea, se è solo prurito, quali problemi medici hanno e quali farmaci stanno prendendo, dice Mercurio.

Sheu dice che le domande sulle predilezioni stagionali e in quale periodo dell’anno si verifica il prurito possono aiutare a identificare la causa del prurito. Chiedere ai pazienti se il prurito si verifica in inverno con tempo secco e freddo; in estate perché la pelle calda è più probabile che diventi pruriginosa; o se si verifica tutto l’anno.

Con il prurito generalizzato, è più probabile che sia una reazione allergica o una condizione come la malattia della cistifellea o la malattia del fegato, perché queste condizioni causano prurito diffuso, dice Norman. “Un sacco di volte si vedono fattori evidenti come l’eczema e la psoriasi, quindi si sa qual è la causa”, dice.

Quando sono coinvolti i farmaci da banco o le medicine complementari e alternative, i medici devono considerare il prurito da un’altra prospettiva, valutando quali farmaci senza prescrizione i pazienti stanno usando rispetto a quelli con cui vengono trattati, dice Norman. “I pazienti non sempre includono questi farmaci non prescritti quando discutono i loro farmaci con i medici, e alcuni di questi farmaci possono rendere i pazienti prurito”, dice.

Mercurio dice che i medici dovrebbero assicurarsi che non ci sia una malattia della pelle che causa il prurito, come l’orticaria, il pemfigoide bolloso, la dermatite, la scabbia o la tigna. Esaminare la pelle da vicino per le caratteristiche specifiche di queste malattie della pelle, e una biopsia può essere giustificata o un raschiamento della pelle nel caso di scabbia o tigna, dice.

Se si sospetta una causa infettiva per il prurito, Sheu raccomanda di cercare i pidocchi nel cuoio capelluto, controllare le prove di scabbia tra le dita e cercare le tane della scabbia. E guardare nelle aree dove i pazienti più anziani potrebbero non essere in grado di raggiungere, come la schiena, perché se c’è una lesione cutanea visibile, si potrebbe voler considerare che si tratta di un problema primario della pelle piuttosto che qualcosa indotto dal grattamento, dice.

Il prurito nei pazienti più anziani potrebbe anche essere dermatite atopica. Norman nota che il 10% dei bambini con dermatite atopica ce l’hanno per tutta la vita. La dermatite atopica è una sorta di causa sottodiagnosticata di pelle secca e prurito, e dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale, dice.

Smaltisci il prurito
Il trattamento di prima linea per il prurito è un antistaminico – idealmente uno che non è sedativo durante il giorno e sedativo di notte, dice Mercurio. Altri trattamenti meno comuni includono la fototerapia e il farmaco gabapentin. Il prurito può essere debilitante, e un approccio di trattamento graduale per migliorare le condizioni del paziente è essenziale, dice.

“La fototerapia avviene in un ambiente controllato dal medico, di solito nello studio di un dermatologo. È fondamentalmente entrare in una cabina abbronzante di grado medico con specifiche lunghezze d’onda della luce che sembrano essere in grado di aiutare alcuni individui con prurito cronico”, dice Sheu.

Suggerisce ai pazienti più anziani di passare a un sapone idratante e un tipo di barriera idratante perché tali passi da soli riducono circa la metà delle consultazioni dermatologiche per il prurito nella sua pratica. Ci sono alcune potenziali opzioni di trattamento, come le terapie topiche da banco e da prescrizione. Ma le opzioni non steroidee (per esempio, tacrolimus) sono in realtà migliori per i pazienti più anziani perché gli steroidi possono assottigliare la pelle. Alcune opzioni da banco, come le preparazioni topiche al mentolo, possono raffreddare la pelle e farla sentire meglio, dice Sheu.

Alcuni studi hanno dimostrato che i fattori che influenzano l’efficacia dell’applicazione di emollienti tra gli anziani includono la mancanza di aderenza alla routine e l’applicazione di quantità inadeguate, e ci sono prove che l’applicazione di routine di emollienti strofinandoli delicatamente sulla pelle entro tre minuti dal bagno aiuta a trattenere l’umidità nella pelle.3

Prodotti topici come CeraVe e Cetaphil sono spesso usati per trattare il prurito della pelle. CeraVe è composto da ceramide, che aiuta a riparare la barriera della pelle. Gli idratanti precedenti agivano più come alleviatori di sintomi per la pelle secca e il prurito. I nuovi prodotti come CeraVe alleviano i sintomi e aiutano a trattare il problema sottostante in modo che i sintomi si dissipino, un cambiamento interessante nel modo in cui funzionano queste creme idratanti, dice Norman.

Castiva, con la capsaicina come ingrediente attivo, fornisce un effetto di riscaldamento che funziona per i pazienti più anziani con prurito al cuoio capelluto. La forma di raffreddamento di Castiva usa olio di ricino e mentolo. Entrambi i tipi possono essere utilizzati per il dolore articolare negli adulti più anziani, dice.

Gestire i casi intrattabili
“Qualsiasi causa di prurito può essere estrema, a seconda del paziente. Fondamentalmente, il prurito di una malattia della pelle sottostante come il pemfigoide bolloso o la scabbia può essere estremo, così come il prurito senza una causa apparente”, dice Mercurio.

Mercurio ricorda di aver visto un paziente che ha avuto un terribile prurito per sei mesi e non era in grado di dormire tutta la notte o funzionare durante il giorno. Alla paziente erano stati prescritti numerosi farmaci e aveva sperimentato molti effetti collaterali, tra cui le vertigini che l’hanno portata a cadere e a fratturarsi il polso. Un raschiamento della pelle ha rivelato un acaro della scabbia, e il prurito è scomparso dopo una settimana di trattamento, dice.

Sheu dice che se il prurito è prolungato ed estremo, i medici dovrebbero considerare una condizione medica sottostante, come un problema interno (ad esempio, malattia del fegato, malattia renale, linfoma), e raccomandare ulteriori test oltre ai soliti esami del sangue, come diversi esami radiologici. Sheu ricorda un paziente con un forte prurito che non era stato diagnosticato per molto tempo e dopo ulteriori test, è stato rivelato che il paziente aveva la micosi fungoide, un linfoma della pelle, che ha un’eruzione eczematosa nella zona del tronco.

Per il trattamento del prurito senza una causa specifica, la fexofenadina, un antistaminico non sedativo di seconda generazione, dovrebbe essere considerata perché non attraversa la barriera emato-encefalica, il dosaggio richiede il raddoppio della raccomandazione del foglietto illustrativo (cioè, 180 mg due volte al giorno), ed è un farmaco generico meno costoso. Un altro approccio al trattamento del prurito idiopatico total body sarebbe quello di prescrivere il prednisone utilizzando un metodo di dosaggio a basso dosaggio a giorni alterni per diminuire il rischio di quasi tutti gli eventi avversi associati a questo farmaco.5

Negli individui più anziani, gli antistaminici, in particolare quelli sedativi, devono essere usati con cautela, soprattutto in termini di dosaggio, dice Sheu. In termini di come aiutare il vostro paziente a far fronte psicologicamente, usate qualsiasi misura di supporto che possa essere presa per aiutare ad alleviare il prurito. Rassicurare i vostri pazienti, soprattutto se la causa non è ancora nota, facendo loro sapere che i test sono stati ordinati e il lavoro è stato fatto per determinare ciò che sta causando il prurito, dice.

– Jaimie Lazare è uno scrittore freelance con sede a Brooklyn, N.Y.

Provider Perspectives
Mary Sheu, MD, dice che il prurito grave può far sentire le persone come stanno per perdere la testa, e alcuni preferiscono sentire il dolore che il prurito. Grattarsi aiuta perché cambia la sensazione da prurito a dolore. Educare i vostri pazienti e i loro assistenti sulle seguenti semplici misure può aiutare ad alleviare il prurito4:

– I pazienti più anziani dovrebbero applicare regolarmente creme idratanti o di barriera (idealmente quelle con un pH basso).

– La crema idratante dovrebbe essere applicata immediatamente dopo il bagno o la doccia per garantire una maggiore ritenzione di umidità.

– Grattarsi vigorosamente può portare a ulteriori cambiamenti della pelle, quindi dite ai vostri pazienti di tenere le unghie corte.

– I pazienti pruritici dovrebbero indossare abiti leggeri e larghi.

– Consigliate ai vostri pazienti di mantenere la loro temperatura domestica confortevole utilizzando un umidificatore in inverno e un condizionatore d’aria in estate.

– I pazienti dovrebbero evitare l’acqua calda quando fanno la doccia o il bagno.

– I detergenti con un pH elevato o quelli contenenti alcol dovrebbero essere evitati.

1. Ward JR, Bernhard JD. Il prurito di Willan e altre cause di prurito negli anziani. Int J Dermatol. 2005;44(4):267-273.

2. Reich A, Stander S, Szepietowski JC. Prurito negli anziani. Clin Dermatol. 2011;29(1):15-23.

3. White-Chu EF, Reddy M. Pelle secca negli anziani: Complessità di un problema comune. Clin Dermatol. 2011;29(1):37-42.

4. Patel T, Yosipovitch G. La gestione del prurito cronico negli anziani. Skin Therapy Lett. 2010;15(8):5-9.

5. Nash K. Il prurito totale del corpo senza una causa chiara sconcerta i pazienti, il medico. Dermatologia Times. 1 novembre 2010. Disponibile presso: http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160. Accesso 12 maggio 2011.

.