Perché la cura delle ulcere da pressione è complessa, gli sforzi per migliorare la prevenzione delle ulcere da pressione richiedono un approccio di sistema che implica un cambiamento organizzativo. Portare un cambiamento organizzativo di qualsiasi tipo è difficile. È ancora più difficile quando comporta modifiche multiple e simultanee del flusso di lavoro, della comunicazione e del processo decisionale, come sono necessarie in un’iniziativa di prevenzione delle ulcere da pressione. L’incapacità di valutare la prontezza della vostra organizzazione per il cambiamento a più livelli può portare a difficoltà impreviste nell’implementazione, o addirittura al completo fallimento dello sforzo. Ciascuna delle domande che seguono aiuterà voi e la vostra organizzazione a esplorare la preparazione e a identificare i passi da compiere per migliorarla, se necessario.

• I membri dell’organizzazione capiscono perché il cambiamento è necessario?
• C’è urgenza di cambiare?
• La leadership amministrativa senior sostiene questa iniziativa?
• Chi si assumerà la responsabilità di questo sforzo?
• Quali risorse sono necessarie?
• Che succede se non siamo pronti?

1.1 I membri dell’organizzazione capiscono perché il cambiamento è necessario?

La prontezza richiede sia la capacità di fare cambiamenti (per esempio, sapere qual è il nuovo protocollo di prevenzione e come usarlo) sia la motivazione per fare il cambiamento. Questa motivazione può essere aiutata da fattori esterni, come i mandati federali o statali. Ma è più probabile che sia forte e duratura se basata su una chiara comprensione delle preoccupazioni dietro il cambiamento pianificato a tutti i livelli dell’organizzazione.

Ci sono molte ragioni potenziali per implementare un programma di prevenzione delle ulcere da pressione. Mentre offriamo ragioni generali e statistiche nel riquadro sottostante, le ragioni o i casi locali possono essere più tangibili e convincenti. Per esempio:

• La vostra struttura ha sperimentato un aumento significativo o un picco nei tassi delle ulcere da pressione?
• La vostra struttura sta rispondendo ai cambiamenti nella politica di rimborso CMS?
• Si sono verificati eventi avversi degni di nota legati alle ulcere da pressione?
• La vostra struttura è stata bersaglio di un’azione legale legata a un’ulcera da pressione?
• I membri dello staff hanno esperienza personale di un membro della famiglia colpito da un’ulcera da pressione?

Lo sapevate?

Numero di pazienti colpiti: 2,5 milioni all’anno.

Costo: Le ulcere da pressione costano 9,1-$11,6 miliardi di dollari all’anno negli Stati Uniti. Il costo della cura del singolo paziente varia da 20.900 a 151.700 dollari per ulcera da pressione. Medicare ha stimato nel 2007 che ogni ulcera da pressione ha aggiunto 43.180 dollari di costi a una degenza ospedaliera.

Citazioni legali: Più di 17.000 cause legali sono legate alle ulcere da pressione ogni anno. È il secondo reclamo più comune dopo la morte ingiusta e più grande delle cadute o della sofferenza emotiva.

Dolore: Le ulcere da pressione possono essere associate a dolore grave.

Morte: Circa 60.000 pazienti muoiono ogni anno come risultato diretto di un’ulcera da pressione.

I link alle fonti di questi fatti sono inclusi nella sezione risorse nella pagina successiva.

Mentre coloro che hanno iniziato a concentrarsi sulla prevenzione delle ulcere da pressione possono comprendere chiaramente i cambiamenti necessari e le ragioni per essi, ci possono essere grandi variazioni nell’organizzazione nei livelli di conoscenza e motivazione in questo settore. Altri nel vostro ospedale possono avere ragioni diverse, quindi è importante definire i problemi e le ragioni del cambiamento. Questo processo aiuterà a spiegare perché un’iniziativa di prevenzione delle ulcere da pressione è necessaria ora.

Aggiornare le conoscenze e cambiare gli atteggiamenti richiede non solo la condivisione di nuove informazioni, ma anche la valutazione e la gestione delle conoscenze e degli atteggiamenti esistenti che possono minare gli sforzi di cambiamento se non vengono affrontati. Indagini passate sul personale medico e infermieristico hanno dimostrato che entrambi i gruppi hanno una scarsa comprensione dei costi e dell’importanza delle ulcere da pressione. Assicurati di fare un sondaggio su tutti i tipi di membri dello staff coinvolti nell’assistenza clinica, poiché la consapevolezza dell’importanza della prevenzione delle ulcere da pressione è una responsabilità interdisciplinare.

Passi di azione

• Identificare le ragioni che servono da impulso per un programma di prevenzione delle ulcere da pressione nella tua organizzazione sanitaria. Se sono generali e non specifici del tuo ospedale, potresti voler trovare casi o esempi che aiutino a portare la questione nella tua struttura.
• Determina gli interessi e i bisogni della tua leadership in quest’area, e valuta quanti sforzi saranno necessari per ottenere e sostenere il loro supporto.
• Parla con altre persone (da vari livelli, ruoli e aree cliniche) che sostengono l’implementazione di un programma per le ulcere da pressione. Questo gruppo può includere fino a 10 o 20 persone che hanno un interesse in questo problema.
• Raccogliete il loro input e iniziate a chiarire le ragioni del cambiamento necessario.
• Sviluppate il consenso sulle ragioni per cui questo programma deve andare avanti.
• Valutate la misura in cui i membri dell’organizzazione, oltre ai potenziali sostenitori, comprendono le ragioni per cui un programma completo di prevenzione delle ulcere da pressione è importante. Questo passo può essere completato in una varietà di modi, come riunioni di piccoli gruppi, sondaggi, o una revisione delle preoccupazioni sulla qualità sollevate dai membri dell’organizzazione.
• Considera di identificare un’unità dove il problema delle ulcere da pressione è peggiore o dove il personale è più entusiasta della riduzione delle ulcere da pressione. Questo personale è più probabile che capisca perché il cambiamento è necessario, quindi scopri cosa ne pensano.

Strumenti

Considerare la somministrazione di un sondaggio per valutare l’atteggiamento del personale clinico sulle ulcere da pressione. Un sondaggio di 11 voci adattato da un sondaggio più ampio di Moore & Price fornisce uno strumento campione. Lo strumento del sondaggio e le informazioni sul punteggio possono essere trovati in Strumenti e Risorse (Strumento 1A, Atteggiamenti del personale clinico verso la prevenzione delle ulcere da pressione).

Diversi ospedali che hanno recentemente utilizzato questo strumento per valutare gli atteggiamenti del personale hanno scoperto alcune sorprese che hanno avuto implicazioni immediate per la formazione del personale in questo settore.

Risorse

Se vuoi creare il tuo sondaggio, siti come Survey Monkey (www.surveymonkey.com) sono gratuiti per sondaggi semplici. Considera di usarli per mettere in campo un sondaggio anonimo che valuti la consapevolezza dell’impatto clinico e dei costi delle ulcere da pressione, e dell’importanza percepita di quest’area.

Informazioni aggiuntive

Fatti e altri dati importanti possono essere trovati in Statistical Brief #64: Hospitalizations Related to Pressure Ulcers Among Adults 18 Years and Older, 2006. Si può accedere a questa risorsa attraverso l’Healthcare Cost and Utilization Project: http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb64.jsp.

Più informazioni sull’indagine sull’atteggiamento di Moore & Price possono essere trovate nel loro articolo: Moore Z, Price P. Atteggiamenti degli infermieri, comportamenti e barriere percepite verso la prevenzione delle ulcere da pressione. J Clin Nurs 2004;13(8):942-52.

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1.2 C’è urgenza di cambiare?

Oltre a capire perché il cambiamento è necessario per migliorare la prevenzione delle ulcere da pressione, i membri dell’organizzazione trovano il bisogno irresistibile? Se un senso di urgenza non esiste ancora tra i leader e i membri chiave dell’organizzazione, il vostro compito come agenti del cambiamento è di aumentarlo o crearlo. In questa fase iniziale, l’attenzione è sull’urgenza a livello organizzativo. La consapevolezza e la conoscenza del cambiamento a livello di unità saranno discusse nella sezione 2.2. Considerate gli aspetti del problema che saranno più convincenti per i vostri stakeholder. Ci sono diversi aspetti che sono rilevanti e persuasivi per diversi pubblici all’interno dell’ospedale?

Nel considerare i tuoi argomenti, vorrai prendere in considerazione l’attuale attenzione organizzativa alle ulcere da pressione. Per esempio, l’organizzazione ha un infermiere certificato per la cura delle ferite? Se no, chi ha la responsabilità principale della cura delle ferite? I tassi delle ulcere da pressione sono regolarmente documentati e riportati? Se sì, chi riceve i rapporti e agisce di conseguenza? Le risposte a queste domande influenzeranno il modo in cui ti impegni a migliorare la prevenzione delle ulcere da pressione.

Nella misura in cui gli elementi costitutivi per migliorare la prevenzione non sono presenti, il tuo compito di aumentare l’urgenza sarà più difficile. E l’organizzazione di un efficace sforzo di miglioramento richiederà probabilmente il sostegno della leadership per un maggiore investimento, come discusso nella sezione 1.3, e più risorse, come descritto nella sezione 1.5.

In base alla tua valutazione della comprensione attuale della situazione, inizia a esplorare argomenti o temi che possono essere utilizzati per aumentare la consapevolezza e l’urgenza.

Passi d’azione

• Rivolgiti oltre a coloro che già sostengono gli sforzi per rafforzare la prevenzione delle ulcere da pressione per iniziare a parlare con i tuoi colleghi della prevenzione delle ulcere da pressione e del perché è importante nella tua organizzazione sanitaria.
• Ascolta le loro risposte per raccogliere informazioni importanti sulle barriere di consapevolezza e comprensione che potresti dover affrontare in seguito con la formazione. (Le risposte alle domande del sondaggio suggerite sopra possono essere utili qui).
• Condurre un’analisi degli stakeholder per identificare le persone chiave e i dipartimenti che possono avere un interesse nel successo di questo progetto.

Strumenti

Un modello per l’analisi degli stakeholder può essere trovato in Strumenti e risorse (Strumento 1B, Analisi degli stakeholder).

Risorse

Considera la presentazione introduttiva e altre risorse disponibili tramite l’Institute for Healthcare Improvement: http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/PressureUlcers.htm.

Il modello per l’analisi degli stakeholder in Strumenti e risorse è stato adattato da una serie di modelli di gestione del progetto disponibili su: http://www.businessballs.com/project%20management%20templates.pdf

Practice Insights

L’emergenza può essere creata in vari modi. In un ospedale, gli infermieri dell’unità di terapia intensiva chirurgica (SICU) sentivano di fornire un’assistenza eccezionale. Purtroppo, a causa di un’alta incidenza di ulcere da pressione (33%) i pazienti non venivano accettati nel “buon” ospedale di riabilitazione della città e il loro recupero rallentava. Un incontro con l’ospedale di riabilitazione ha aiutato gli infermieri a imparare le migliori pratiche per prevenire le ulcere da pressione. Ora l’incidenza delle ulcere da pressione è scesa al 2%. In questo ospedale, capire come un’alta incidenza di ulcere da pressione stava influenzando i risultati dei pazienti ha aiutato a creare urgenza tra il personale infermieristico.

In un altro ospedale, un nuovo sistema di monitoraggio delle ulcere da pressione e una revisione esterna da parte del Dipartimento della Salute Pubblica hanno motivato gli infermieri a lavorare sulla diminuzione dei tassi di ulcere da pressione. L’ospedale ha implementato un nuovo meccanismo automatizzato per identificare i pazienti a rischio di sviluppare ulcere da pressione, insieme a un sistema di riferimento per i pazienti che erano a rischio sulla Scala Braden. Questo nuovo modo di identificare e monitorare le ulcere da pressione ha aumentato la consapevolezza del personale e lo ha aiutato a indirizzare meglio i suoi sforzi. Più o meno nello stesso periodo, il Dipartimento di salute pubblica dello Stato è venuto in ospedale per una visita in risposta a un grave evento segnalato. La revisione esterna delle pratiche cliniche ha creato ulteriore urgenza di mantenere bassi i tassi.

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1.3 La leadership amministrativa senior sostiene questa iniziativa?

E’ fondamentale assicurarsi che il team di leadership della tua organizzazione condivida l’urgenza di cambiare le pratiche relative alle ulcere da pressione e sia disposto e capace di fornire un supporto completo e continuo per questo sforzo di cambiamento. Le lezioni apprese dalle principali iniziative di prevenzione delle ulcere da pressione ci forniscono la prova che il sostegno è necessario sia da parte dell’amministrazione di alto livello che da parte di coloro che si trovano al letto del paziente. Le strutture che sono già passate a un modello di leadership condivisa possono essere in grado di adottare un approccio diverso attraverso i canali che già esistono per l’input e la leadership dal basso verso l’alto.

In un modello di leadership condivisa, l’interdipendenza e le competenze del personale a tutti i livelli sono apprezzate e il personale è coinvolto nei comitati chiave, sviluppando la capacità di analizzare le decisioni da più prospettive. Per altre strutture che hanno una struttura e un approccio di leadership più tradizionali, la valutazione e la coltivazione del sostegno della leadership senior sarà un processo più cruciale.

Considerate come il sostegno a questo sforzo si adatti ad altri valori e impegni istituzionali per inquadrarlo nel modo più efficace per ottenere e mantenere l’attenzione della leadership. Anche se non potete sapere all’inizio tutti i tipi di supporto che saranno necessari, è chiaro che i cambiamenti richiederanno risorse nuove o riassegnate, molto probabilmente sia umane che materiali. I cambiamenti richiederanno anche attenzione e responsabilità per i risultati, il che richiederà anche la supervisione della leadership senior.

Se i leader senior non sostengono già lo sforzo di rafforzare la prevenzione delle ulcere da pressione, sarà necessario costruire il caso per il cambiamento. Costruire il caso per alcuni stakeholder, come il vostro direttore finanziario, può essere un caso di business. Potreste discutere di quanto le ulcere da pressione costino all’ospedale ogni anno in termini, per esempio, di maggiore durata della degenza, tempo aggiuntivo per il personale e, con il cambiamento dei rimborsi, aumento delle riammissioni. Per altre parti interessate, come i capi clinici e l’esecutivo delle infermiere, può essere un caso clinico che riguarda l’aumento del dolore, della morbilità e della mortalità.

Molti ospedali hanno una forte enfasi sul miglioramento della qualità e un’infrastruttura di miglioramento per sostenerlo. Considerate la possibilità di contattare i leader del miglioramento della qualità (QI) nella vostra organizzazione per avere una guida e una possibile assistenza nell’arruolare il supporto della leadership. Inoltre, potresti voler arruolare consulenti per il miglioramento della qualità per partecipare al tuo team di implementazione come descritto nella sezione 2.1.1.

Per valutare il supporto della leadership e altre questioni qui sollevate, considera l’utilizzo di una valutazione a livello di struttura simile a questa.

Valutazione del supporto della leadership	Sì	No
La sicurezza dei pazienti è chiaramente articolata nel piano strategico dell’organizzazione
Qualcuno dei dirigenti è responsabile della sicurezza dei pazienti
La struttura ha implementato un modello di leadership condivisa
C’è un budget dedicato assegnato alle attività di sicurezza del paziente
Il budget include finanziamenti per l’istruzione e la formazione su questioni di sicurezza del paziente come la prevenzione delle ulcere da pressione prevenzione delle ulcere da pressione
Migliorare la prevenzione delle ulcere da pressione è una priorità all’interno della struttura
La struttura ha implementato una politica di prevenzione delle ulcere da pressione
Gli attuali obiettivi di prevenzione delle ulcere da pressione vengono affrontati
Ci sono modelli di ruolo visibili/campioni per la prevenzione delle ulcere da pressione

Strumenti

Lo strumento per valutare il supporto della leadership può essere trovato anche in Strumenti e Risorse (Strumento 1C, Valutazione del supporto alla leadership).

Passi d’azione

• Valuta il livello di supporto della leadership per questo sforzo di cambiamento. Guarda attentamente le risposte sì e no nella valutazione del supporto della leadership. Se non c’è la responsabilità dell’alta dirigenza per la sicurezza del paziente, fondi destinati alla sicurezza del paziente, educazione alla sicurezza del paziente, o campioni per la prevenzione delle ulcere da pressione, lanciare un progetto di prevenzione delle ulcere da pressione sarà probabilmente estremamente difficile, se non impossibile. Idealmente, essi condivideranno l’urgenza di migliorare e contribuiranno a guidare tale urgenza attraverso l’organizzazione. Tuttavia, se il loro sostegno non è adeguato, prendere provvedimenti per informare i leader dell’importanza e dei potenziali benefici associati alla prevenzione delle ulcere da pressione.
• Rispondere alle seguenti domande: Chi sono i leader chiave? Cosa li farà salire a bordo, se non lo sono già? Cosa li manterrà a bordo? Quale leader senior può essere lo sponsor, il collegamento o il campione per questo sforzo.
• Utilizza ciò che hai imparato sulle ragioni del cambiamento identificate dalla direzione e dal personale nelle tue valutazioni.
• Sviluppa il caso della prevenzione delle ulcere da pressione mirato alle preoccupazioni prioritarie dei leader chiave usando i modelli collegati qui sotto come esempi.

Tools

Un modello per sviluppare un caso aziendale per la prevenzione delle ulcere da pressione può essere trovato in Tools and Resources (Tool 1D, Business Case Form).

Risorse

Considera di adattare l’approccio raccomandato dalla Canadian Association of Wound Care per fare un caso quantitativo per migliorare la prevenzione delle ulcere da pressione: http://www.preventpressureulcers.ca/decision-maker/decision-maker.html.

Informazioni aggiuntive

La valutazione del supporto alla leadership di cui sopra è basata su una sviluppata per il lavoro di miglioramento dell’igiene delle mani; altri aspetti del progetto originale potrebbero anche essere di tuo interesse: http://www.health.gov.on.ca/en/ms/handhygiene/docs/9_8_Facility-Level_Assessment_15Feb08.pdf

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1.4 Chi si assumerà la responsabilità di questo sforzo?

Oltre al sostegno dei leader organizzativi, i progetti di miglioramento e cambiamento hanno bisogno di forti sostenitori, membri dell’organizzazione che si impegnano per gli obiettivi del progetto e che possono influenzare gli altri a partecipare. I progetti di cambiamento di successo devono avere un sostegno più ampio di uno o due campioni. Queste persone proverrebbero da varie discipline e potrebbero includere medici, manager di unità, infermieri per la cura delle ferite, nutrizionisti, o membri del personale con un particolare interesse in questo settore. Alcuni o tutti questi membri del personale dovrebbero formare l’Implementation Team interdisciplinare che guiderà lo sforzo di miglioramento, come descritto nella sezione 2.

Action Steps

• Valutate la vostra organizzazione per identificare chi sono i potenziali sostenitori della prevenzione delle ulcere da pressione. Alcuni possono essere ovvi, come l’infermiere di ferite, stomie e continenza (WOCN), ma altri potrebbero non essere immediatamente evidenti.
• A chi interessa questo problema? Perché potrebbe essere importante per loro?
• Organizzativamente, quale sarebbe la base logica per questo sforzo?
• Ci sono individui in quella parte dell’organizzazione che sarebbero disposti ad assumersi la responsabilità?

Risorse

Nell’identificare potenziali proprietari o campioni per lo sforzo, considera i suggerimenti a http://teamstepps.ahrq.gov/abouttips.htm.

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1.5 Quali tipi di risorse sono necessarie?

Oltre all’Implementation Team, i progetti di miglioramento richiedono risorse di vario tipo, a seconda delle dimensioni e della portata del progetto. Lanciare uno sforzo senza prima assicurarsi risorse adeguate può far deragliare il progetto in quasi tutte le fasi. Le risorse necessarie includono probabilmente il tempo del personale per le riunioni e le iniziative del team, il tempo della leadership per monitorare e sostenere gli sforzi del team, il tempo della formazione e dell’istruzione, e risorse più tangibili come nuovi prodotti di cura e materiali di comunicazione.

Sono disponibili fondi per il programma? Qualsiasi nuova iniziativa avrà un costo indiretto in tempo e risorse del personale o direttamente per la stampa e i materiali. È importante incontrare gli amministratori senior per determinare quale budget può essere disponibile.

Considerate la creazione di una lista di controllo per identificare i bisogni di risorse, come fondi, programmi di formazione del personale e supporto informatico. All’inizio del progetto, l’elenco delle risorse necessarie sarà probabilmente ampio e richiederà di essere perfezionato man mano che gli sforzi di miglioramento progrediscono. Nello sviluppare l’elenco, considerare le risorse già esistenti, come il personale infermieristico per la cura delle ferite, il sistema di dati per la segnalazione dei tassi di ulcere da pressione e i programmi di formazione del personale. Un approccio dettagliato per determinare le attuali pratiche di prevenzione è descritto nella sezione 2.2.2. In questa fase iniziale di determinazione della necessità di un cambiamento, la valutazione delle risorse può essere ad un livello più generale.

Tools

Una lista di controllo per identificare i bisogni di risorse può essere trovata in Tools and Resources (Tool 1E, Resource Needs Assessment).

Passi d’azione

• Prendi tempo per sviluppare una lista di risorse che saranno probabilmente necessarie come parte di un progetto di prevenzione delle ulcere da pressione.
• Chiede di cosa avrai bisogno per realizzare alcuni cambiamenti significativi.

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1.6 E se non siamo pronti?

Non dovresti andare avanti finché non sei sicuro che l’organizzazione sia pronta. Potete usare la lista di controllo nella sezione 1.7 qui sotto per valutare ciascuna delle aree della prontezza organizzativa per il cambiamento che è stata discussa in questa sezione. Nella misura in cui la prontezza non è ancora evidente, o è solo parziale, è fondamentale prendere provvedimenti per affrontare queste aree. Come minimo, la struttura deve avere un leader senior che comprenda l’importanza di questo sforzo e si impegni a sostenere lo sforzo sia in termini di risorse che di cambiamenti necessari ai processi lavorativi. Inoltre, la prova di un impegno più ampio per la sicurezza del paziente è una componente essenziale. Se manca uno di questi elementi, è essenziale costruire il supporto e la prontezza prima di lanciare uno sforzo di cambiamento su larga scala.

Alcuni modi per costruire il supporto e la prontezza possono includere:

1. Provare i cambiamenti in una singola unità ricettiva per dimostrare il successo al resto dell’organizzazione e costruire il caso del cambiamento.
2. Tenere incontri individuali con i principali leader formali e informali per presentare le informazioni sulla necessità del cambiamento e persuaderli che gli sforzi di miglioramento daranno i loro frutti.
3. Raccogliere e condividere i dati sull’entità dell’incidenza delle ulcere da pressione nella vostra struttura per stabilire la rilevanza del progetto.
4. Identificare e reclutare alleati del progetto che possano aiutare a diffondere la notizia.
5. Condurre una campagna generale di sensibilizzazione del personale.

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1.7 Lista di controllo per la valutazione della disponibilità al cambiamento

Questa e altre liste di controllo di fine capitolo sono progettate per fornire agli utenti del toolkit dei modi per controllare i loro progressi attraverso le fasi di valutazione e attuazione discusse nel toolkit. Possono essere utili per assicurare che gli utenti del toolkit non abbiano saltato passi essenziali (per esempio, assicurare il supporto della leadership) nel perseguire i loro sforzi di prevenzione delle ulcere da pressione.

1. Lista di controllo della prontezza organizzativa

Perché è necessario il cambiamento?
Sono state identificate le ragioni specifiche dell’ospedale per il cambiamento	___
I membri dell’organizzazione comprendono perché è necessario il cambiamento?
L’atteggiamento del personale nei confronti delle ulcere da pressione è stato valutato I risultati della valutazione sono stati analizzati per suggerire i bisogni di sensibilizzazione	___ ___
C’è un senso di urgenza nel cambiamento?
Sono stati identificati i sostenitori che hanno un senso di urgenza Sono in corso sforzi per generare un senso di urgenza se manca	___ ___
C’è il supporto della leadership per questo sforzo?
Il supporto della leadership è stato valutato Se necessario, sono in corso sforzi per generare questo supporto Sono stati identificati un campione, uno sponsor o un collegamento con un leader senior	___ ___ ___
Chi si farà carico di questo sforzo?
E’ stato identificato un leader per lo sforzo di prevenzione delle ulcere da pressione Questo leader è ora coinvolto nelle successive fasi di pianificazione	___ ___
Quali risorse sono necessarie?
Gli elementi di base per il trattamento delle ulcere da pressione sono a posto E’ stato sviluppato un elenco preliminare delle risorse umane e materiali necessarie Gli impegni a fornire tali risorse sono stati ottenuti o sono imminenti	___ ___ ___