Discussione

Il cancro del fegato, prevalentemente HCC, è uno dei tumori maligni più comuni in Cina. La maggior parte degli HCC con diametro superiore a 3 cm hanno caratteristiche tipiche sull’ecografia o sulla TAC con una sensibilità soddisfacente. Tuttavia, di solito è difficile differenziare le lesioni epatiche benigne o maligne quando la dimensione della lesione epatica è piccola (meno di 2 cm di diametro) per la mancanza di caratteristiche tipiche dei tumori maligni negli esami di imaging (1,2).

Il valore predittivo di HCC in aumento rimarcato di AFP sierico è significativo quando condizioni come la gravidanza e i tumori genitali sono stati esclusi. Secondo i dati ufficiali rilasciati dalla Società cinese del cancro del fegato (CSLC), oltre il 60% dei pazienti con HCC ha mostrato AFP sierica più di 400 ng/mL (3). Anche se molti medici usano ancora l’AFP come un indicatore importante per confermare la diagnosi di HCC, l’AFP non può soddisfare le esigenze della pratica clinica a causa del suo controverso valore di soglia. Quando il valore AFP di 20 ng/mL è usato come valore di cutoff diagnostico, ha una buona sensibilità ma una scarsa specificità; in altre parole, molti casi falsi positivi saranno inclusi. Tuttavia, quando un valore soglia di 400 ng/mL è preso come valore di cutoff, è più specifico ma meno sensibile con meno del 65% di accuratezza nella letteratura (4), specialmente tra le popolazioni caucasiche (5). Come mostrato nella nostra precedente analisi retrospettiva dei pazienti con HCC trattati nel nostro ospedale dal 2002 al 2008, quando il livello sierico di AFP di 200 ng/mL e di 400 ng/mL è stato usato come valore di cutoff, le sensibilità globali erano del 45,8% e solo del 39,2%, retrospettivamente. Pertanto il risultato negativo del test AFP non è sufficiente per escludere la malignità epatica.

Considerando l’osservazione che la maggior parte dei pazienti cinesi con HCC hanno anche complicazioni di epatite B e cirrosi, i medici dovrebbero prestare particolare attenzione ai pazienti con storia di epatite B o sospetta cirrosi (come mostrato dagli esami di imaging). In realtà, l’epatite B e la cirrosi possono avere un significato clinico superiore al livello di AFP nel siero. Secondo le linee guida per la diagnosi e il trattamento dei tumori del fegato sviluppate e pubblicate congiuntamente da CSLC, Società cinese di oncologia clinica (CSCO), e Gruppo di studio sul cancro del fegato, Società cinese di epatologia, Associazione medica cinese, i medici dovrebbero prestare adeguata attenzione alle malattie epatiche di base per ottenere una diagnosi precoce del cancro del fegato (3).

DSA rimane una modalità di imaging sensibile per la diagnosi di HCC (6), soprattutto dopo lipiodol ultra fluido è stato iniettato nell’arteria epatica durante l’epatografia; HCC-specifico assorbimento di lipiodol può essere osservato da CT 3-4 settimane dopo, che aumenta ulteriormente la precisione di DSA. Tuttavia, il DSA è una procedura complicata e invasiva con alcuni rischi. La CEUS può essere applicata per osservare la distribuzione dell’apporto di sangue all’interno di un tumore in tempo reale e quindi determinare la natura di un tumore. Il CEUS è una procedura semplice e minimamente invasiva. Negli ultimi anni, la DCE-MRI è stata sempre più applicata nella pratica clinica, soprattutto per la diagnosi differenziale dei tumori del fegato. Sia la DCE-MRI che la CEUS hanno mostrato un’accuratezza maggiore nel rilevare le lesioni epatiche rispetto all’ecografia convenzionale a colori e alla TAC con contrasto (7).

Oltre all’anamnesi, la diagnosi differenziale delle piccole lesioni epatiche AFP-negative deve essere basata su esami più sensibili e specifici. In questa serie DSA, DCE-MRI e CEUS hanno mostrato risultati soddisfacenti nella visualizzazione delle piccole lesioni epatiche AFP-negative, con una sensibilità diagnostica del 90% circa. Pertanto la maggior parte dei pazienti può scegliere una di queste modalità, e la combinazione di due o tre modalità può essere appropriata per i casi più complicati. Per le piccole lesioni epatiche difficili da diagnosticare, la combinazione di CEUS con CT multidimensionale o DCE-MRI è il metodo ottimale, economico e non invasivo, per la diagnosi differenziale. In uno studio guidato dai criteri AASLD, per i noduli inferiori a 2 cm rilevati durante la sorveglianza ecografica convenzionale, la combinazione di CEUS con DCE-MRI ha fornito il 100% di specificità (8).

Solo una lesione può essere caratterizzata dopo ogni iniezione di agente di contrasto durante la CEUS; Pertanto CEUS è la modalità preferita per il tumore epatico solitario. Per lesioni epatiche multiple, si raccomanda la DSA o la DCE-MRI. Per i pazienti con scarso stato di salute generale e quelli che rifiutano la chirurgia, si raccomanda la DSA. La TACE può essere applicata contemporaneamente quando l’HCC è confermato durante la DSA.

La PET-CT è una modalità di imaging che caratterizza i tumori in base al livello metabolico; tuttavia, il suo agente di contrasto comunemente usato non è sensibile per gli HCC, specialmente quelli relativamente ben differenziati. L’11C-acetato, un nuovo agente di contrasto sintetizzato dal Dipartimento di Medicina Nucleare del nostro ospedale, ha mostrato una buona efficacia nella caratterizzazione dei tumori epatici quando combinato con FDG (9).

Molti autori hanno discusso se la biopsia epatica percutanea debba essere eseguita per stabilire la diagnosi patologica. Tuttavia, la biopsia per lesioni epatiche inferiori a 2 cm potrebbe non fornire informazioni affidabili per i seguenti motivi. In primo luogo, è difficile localizzare la lesione e garantire che il campione sia raccolto dalla lesione. In secondo luogo, il confine tra epatociti anormalmente sviluppati e HCC ben differenziato rimane controverso, specialmente per le lesioni epatiche di piccole dimensioni. In terzo luogo, l’aspirazione con ago sottile non può caratterizzare la struttura del carcinoma epatico, rendendo ancora più difficile differenziare il carcinoma epatico ben differenziato dagli epatociti normali. E quarto, un risultato negativo della biopsia non esclude la malignità (10,11). Pertanto, nella nostra serie, solo una piccola parte dei pazienti le cui condizioni generali di salute e/o la funzione epatica non consentivano l’intervento chirurgico sono stati sottoposti a biopsia, con il tentativo di trovare prove per sostenere l’istituzione di nuovi piani di trattamento.

Un recente studio ha trovato che GP73, una glicoproteina del Golgi residente, può essere utile per la diagnosi precoce di HCC (12). Il nostro gruppo di ricerca ha anche riferito che la GP73 ha una maggiore sensibilità rispetto all’AFP nella diagnosi di HCC (13). Nelle fasi successive di questo studio, abbiamo applicato la GP73 come un indicatore importante per la diagnosi dei tumori del fegato e il monitoraggio delle recidive, e i nostri risultati preliminari sono stati incoraggianti: in 19 pazienti con HCC confermato chirurgicamente, 12 (63,2%) avevano livelli di GP73 notevolmente aumentati. Sono necessari ulteriori studi per testare i nuovi biomarcatori per la diagnosi precoce dell’HCC con una maggiore sensibilità e specificità (14,15).

In questo studio il 95,7% (90/94) dei pazienti aveva una distanza dalla lesione alla capsula epatica inferiore a 2 cm. Pertanto, le lesioni potevano essere facilmente localizzate mediante esplorazione intraoperatoria o esame ecografico. L’epatectomia parziale era la procedura chirurgica preferita per questi 90 pazienti. I tumori, insieme a un margine di 1-2 cm di tessuto epatico normale intorno al tumore, sono stati resecati completamente. I pazienti si sono ripresi rapidamente per il piccolo trauma chirurgico. Per i rimanenti quattro pazienti le cui lesioni erano situate all’interno del parenchima epatico in profondità, due hanno ricevuto anche un’epatectomia parziale (guidata dagli ultrasuoni) e due un’epatectomia anatomica. Nessun decesso perioperatorio è stato notato, e il tasso di complicanze associate all’intervento è stato estremamente basso. Il follow-up ha mostrato che il tasso di sopravvivenza a 1 e 3 anni e il tasso di sopravvivenza libera dal tumore erano soddisfacenti.

Secondo Kojiro e Roskams (16), i pazienti possono beneficiare enormemente della diagnosi precoce e del trattamento rapido quando il diametro del tumore epatico è inferiore a 2 cm e non si verificano caratteristiche tipiche di imaging dei vasi tumorali; quando il diametro è superiore a 2 cm e i risultati di imaging diventano evidenti, il tasso di invasione microvascolare e la comparsa di lesioni satellite sarà elevato. Poiché le piccole lesioni epatiche di solito subiscono un piccolo trauma chirurgico e una buona prognosi a lungo termine, la chirurgia dovrebbe essere considerata il più presto possibile per i pazienti con sospette lesioni maligne, specialmente quando sono accompagnate da una storia di epatite B e/o una presentazione clinica di cirrosi. La procedura chirurgica preferita è l’epatectomia parziale; allargare il campo di resezione non è utile per migliorare la prognosi delle piccole lesioni epatiche.

Negli ultimi anni, il trattamento minimamente invasivo, in particolare la RFA, è stato applicato per il trattamento delle neoplasie epatiche (17,18). Tuttavia, è stato dimostrato che il vantaggio della resezione epatica era ancora maggiore nei pazienti con piccoli tumori singolari e nei pazienti con funzione epatica di grado A di Child-Pugh rispetto alla RFA. Al contrario, la RFA potrebbe essere raccomandata per i pazienti che non potrebbero tollerare la chirurgia, con maggiori difficoltà chirurgiche o con tumori multinodulari (19).

L’epatite B è molto diffusa in Cina. Insieme ai recenti miglioramenti delle condizioni di vita, dell’assistenza sanitaria e dell’istruzione, c’è stata una maggiore consapevolezza pubblica della progressione dell’epatite B verso la cirrosi e il cancro al fegato. Un numero crescente di portatori del virus dell’epatite B si sottopone attivamente all’esame fisico di routine, rendendo possibile l’individuazione dei tumori del fegato nella fase iniziale. Un maggior numero di casi di piccole lesioni epatiche sarà rilevato precocemente nel prossimo futuro. I medici dovrebbero rispondere a questa nuova situazione adottando metodi di esame più appropriati e sensibili ed eseguendo un trattamento chirurgico attivo per i casi sospetti.