Bordetella bronchiseptica è un piccolo coccobacillo gram-negativo che è principalmente un patogeno veterinario, causando tosse del canile nei cani e rinite atrofica nei maiali. La malattia umana è rara, ma è stata descritta per verificarsi in individui che sono immunocompromessi e occasionalmente si verifica in seguito al contatto con animali domestici o di allevamento malati (12). A nostra conoscenza, solo due casi precedenti sono stati descritti in seguito al trapianto di midollo osseo (2, 5). Descriviamo due casi di infezione da B. bronchiseptica che si sono verificati in un centro trapianti entro 3 giorni l’uno dall’altro, il che ha fortemente suggerito la presenza di trasmissione nosocomiale.

Il paziente 1, un uomo di 53 anni con malattia di Hodgkin, è stato sottoposto a trapianto allogenico non mieloablativo di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) dopo il fallimento del trapianto autologo. Il giorno 53 dopo il trapianto allogenico, si è presentato con diarrea e affaticamento. Il suo decorso era stato complicato dalla malattia da trapianto contro l’ospite (GVHD) della pelle e del tratto gastrointestinale, richiedendo un trattamento con corticosteroidi ad alte dosi. Una settimana prima, era stato avviato alla radioterapia per un’adenopatia persistente nell’ascella sinistra. Il giorno dell’ammissione, aveva una temperatura di 100.2°F e ha descritto una profonda debolezza, un lieve disagio addominale e una mancanza di respiro. Il suo esame fisico è stato significativo per una grave anasarca, affanno bilaterale, e una saturazione di ossigeno del 90% su aria ambiente. Un esame di laboratorio ha rivelato pancitopenia, con una conta totale dei globuli bianchi di 330/mm3, e insufficienza renale, con un livello di creatinina di 2,2 mg/dl. Aveva una profonda ipoalbuminemia (1,3 g/dl) e un livello diminuito di immunoglobulina G (IgG) che suggeriva una gastroenteropatia a perdita di proteine. Una radiografia del torace ha mostrato una congestione vascolare polmonare e infiltrati bilaterali a chiazze. È stato iniziato all’ultrafiltrazione renale e il suo regime profilattico di ciprofloxacina, aciclovir e itraconazolo è stato modificato per includere cefepime e metronidazolo. L’analisi delle feci era positiva per la tossina A del Clostridium difficile. La mattina seguente, ha avuto un episodio di epistassi profusa seguito da un declino dello stato respiratorio che ha reso necessaria l’intubazione tracheale. La sua pressione sanguigna ha cominciato a scendere e ha richiesto dosi crescenti di vasopressori. Il terzo giorno di ospedale, ha avuto un arresto asistolico e non ha potuto essere rianimato. L’autopsia ha mostrato una colite pseudomembranosa diffusa, così come una broncopolmonite necrotizzante diffusa e una vasta emorragia alveolare. Le colture delle feci, del sangue pre e post mortem e del tessuto polmonare post mortem hanno rivelato bastoncini gram-negativi che erano positivi per l’ossidasi e l’ureasi e sono stati identificati come B. bronchiseptica mediante l’uso del sistema di identificazione API 20 NE (1). I risultati della coltura sono stati confermati dal Tennessee Department of Health Laboratory Services mediante l’uso del sistema di identificazione MicroLog (Biolog Inc., Hayward, CA).

Il paziente 2, un uomo di 50 anni con mieloma multiplo IgA(κ), aveva anche fallito il trapianto autologo. Gli è stato riscontrato un nodulo polmonare cavitario nel lobo medio destro mediante radiografia del torace 112 giorni dopo un HSCT allogenico non mieloablativo. Il paziente non aveva sintomi polmonari e si lamentava solo della fatica. Gli era stata diagnosticata una GVHD del tratto gastrointestinale quando si presentò con diarrea il giorno 68 e stava ricevendo dosi decrescenti di corticosteroidi. Una tomografia computerizzata ha confermato la presenza di una lesione cavitaria di 18 mm. Alla broncoscopia, le vie aeree del paziente sono apparse normali, ma aveva secrezioni bianche moderatamente spesse nei lobi medi e superiori di destra. Le colture del lavaggio broncoalveolare hanno fatto crescere un bastoncino gram-negativo che è stato identificato come B. bronchiseptica predominante, oltre a mostrare una crescita leggera della normale flora respiratoria. L’organismo è risultato essere suscettibile alla ciprofloxacina, all’imipenem e all’amikacina. I risultati della coltura sono stati confermati dal Tennessee Department of Health Laboratory Services. Il paziente è stato trattato con ciprofloxacina, con risoluzione completa del nodulo polmonare da una successiva tomografia computerizzata ottenuta 2 mesi dopo.

Anche se i pazienti 1 e 2 non sono stati ricoverati contemporaneamente prima di questi eventi, entrambi hanno avuto un regolare follow-up nella clinica dei trapianti e sono stati visti quasi quotidianamente durante le settimane precedenti le loro malattie. Gli isolati iniziali di Bordetella da questi pazienti sono stati ottenuti a soli 3 giorni di distanza. Ulteriori domande hanno rivelato che il paziente 1 aveva due cani da compagnia a casa, che possono essere serviti come fonte potenziale dell’organismo. Nessuno dei due pazienti aveva avuto un contatto diretto con gli animali dopo il trapianto. Un’analisi dell’elettroforesi in campo pulsato (4) ha indicato che gli isolati recuperati dai due pazienti erano identici, suggerendo un’infezione con lo stesso ceppo di B. bronchiseptica (Fig. (Fig.11).

Anche se la malattia umana dovuta a B. bronchiseptica sia stata riportata già nel 1911 (10), solo negli anni ’70 questo organismo è stato chiaramente distinto da microrganismi fenotipicamente simili, come Acinetobacter, Pseudomonas e Brucella (12). B. bronchiseptica è un aerobo gram-negativo, obbligato, che cresce facilmente su mezzi nutritivi semplici e risulta positivo alla catalasi, all’ossidasi, all’utilizzo del citrato, all’ureasi e alla riduzione dei nitrati. La maggior parte degli isolati sono mobili grazie alla presenza di flagelli peritrichi. È un patogeno del tratto respiratorio comune negli animali selvatici e domestici ed è ben noto come causa di tracheobronchite infettiva, o “tosse del canile”, nei cani. È stato implicato come causa di otite media e bronchite tracheale nei conigli così come l’atrofia dei turbinati nei suini (12).

B. bronchiseptica colonizza prontamente le vie respiratorie superiori degli animali e sintetizza fattori di virulenza, tra cui l’emoagglutinina filamentosa e le fimbrie, che aiutano l’aderenza alle cellule epiteliali respiratorie (8, 9). L’adesione alle ciglia si traduce in stasi e difficoltà a pulire le secrezioni mucose (3). Il batterio produce anche l’enzima adenilato ciclasi, che sopprime la produzione di superossido dai macrofagi alveolari e quindi contribuisce alla sua capacità di eludere la difesa dell’ospite (6, 7).

L’organismo è anche capace di colonizzare il tratto respiratorio umano. Nonostante l’esposizione potenzialmente frequente a fonti di questo batterio, le infezioni umane sono rare. Fino al 1991, solo 25 casi di infezione umana erano stati riportati, e questi sono rivisti altrove (12). Questi includevano rapporti di polmonite, sinusite, pertosse, meningite, endocardite e tracheobronchite nosocomiale. L’immunosoppressione sottostante era un apparente fattore predisponente in molti di questi casi e includeva diabete, leucemia, alcolismo e malattia di Hodgkin. In molti casi, c’era anche una storia di contatto con animali domestici o di allevamento, suggerendo la trasmissione zoonotica. Da allora, sono stati riportati oltre 30 casi supplementari. L’AIDS è sempre più descritto come la causa sottostante all’immunodeficienza. A nostra conoscenza, solo due casi si sono verificati dopo un trapianto di midollo osseo (2, 5). Il primo era una donna di 20 anni con leucemia mieloide acuta in cui B. bronchiseptica è stato rilevato da lavaggio broncoalveolare 15 giorni dopo il trapianto (2). Inizialmente è migliorata con il trattamento con ciprofloxacina e doxiciclina, ma ha avuto colture persistentemente positive nell’espettorato e successivamente nel sangue e alla fine è morta per insufficienza multiorgano. Il secondo caso era un bambino di 7 anni con sindrome X-linked hyper-IgM che ha sviluppato febbre e tosse 7 giorni dopo il trapianto (5). Le radiografie del torace iniziali erano normali, ma le radiografie successive hanno mostrato infiltrati bilaterali. Le colture dell’espettorato sono cresciute B. bronchiseptica. Ha ricevuto eritromicina, ciprofloxacina e rifampicina e ha eliminato l’organismo, ma alla fine è morto di polmonite da Aspergillus fumigatus.

È stato riportato che la trasmissione nosocomiale di B. bronchiseptica è avvenuta una volta in un reparto polmonare (11). Descriviamo due casi di infezione da B. bronchiseptica che si sono verificati in pazienti che hanno avuto contatti reciproci durante le frequenti visite alla clinica dei trapianti dopo un HSCT non mieloablativo. Entrambi i pazienti erano gravemente immunocompromessi dai loro trapianti e dal loro trattamento per la GVHD. L’analisi dell’elettroforesi in campo pulsato con l’enzima di restrizione XbaI ha indicato che gli isolati dei due pazienti erano identici. I dati suggeriscono fortemente che la trasmissione nosocomiale si è verificata, o da un paziente all’altro o da una terza parte, presumibilmente un operatore sanitario, a ciascuno di questi pazienti. La fonte iniziale può essere stato un cane da compagnia di proprietà del paziente 1. Anche se B. bronchiseptica è un patogeno insolito negli esseri umani, questi casi documentano ulteriormente che la malattia si verifica dopo il trapianto di cellule staminali e midollo e che la trasmissione nosocomiale è una preoccupazione. Questi casi mostrano anche che l’esposizione recente agli animali non è necessaria per l’acquisizione di questa infezione in individui altamente immunocompromessi.