DISCUSSIONE

La ST colpisce persone di tutti i gruppi razziali ed etnici. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) riferisce che la malattia è più probabile tra i bianchi non ispanici che tra gli ispanici o gli afroamericani. C’è anche una predilezione nei maschi tre volte quella delle femmine. Negli Stati Uniti, si stima che 3 bambini su 1000 tra i 6 e i 17 anni abbiano la ST, con un’incidenza doppia tra i 12-17enni rispetto ai 6-11enni. La prevalenza del disturbo varia tra lo 0,4% e il 3,8% a livello internazionale, con un tasso inferiore negli africani neri subsahariani. Nel Regno Unito la prevalenza è compresa tra lo 0,46% e l’1,85% per quelli di età compresa tra i 5 e i 18 anni, con una prevalenza media dell’1%.

Patogeni multifattoriali sono stati attribuiti alla ST. C’è una prevalenza dal 5% al 15% nei parenti di primo grado delle persone con ST. Esiste un rapporto di concordanza più elevato nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti. Si ritiene che la modalità di eredità operi principalmente attraverso un gene dominante. I ragazzi con il gene(i) hanno una probabilità tre o più volte maggiore rispetto alle ragazze di manifestare i sintomi della ST. Gli studi longitudinali mostrano alcune prove che il genere e i fattori ormonali legati allo stress sono intrecciati nella patogenesi del disturbo. Ci sono anche speculazioni sul ruolo degli androgeni gonadici durante le primissime fasi dello sviluppo del sistema nervoso centrale in utero. Alcuni studi clinici supportano l’idea che un cambiamento nel contesto ormonale durante l’adolescenza e l’età adulta influenzi la gravità dei tic. Inoltre, la neurotrasmissione monoaminica è stata implicata nella neurobiologia della ST. Studi di tomografia ad emissione di positroni e di tomografia computerizzata ad emissione di singolo fotone suggeriscono una regolazione anomala della produzione e del metabolismo della dopamina nella ST che porta a livelli più alti di dopamina, e livelli più bassi di serotonina e glutammato sono stati trovati in questi individui. I risultati cerebrali sono solitamente normali in questi pazienti. Tuttavia, in una sottopopolazione, gli studi di risonanza magnetica cerebrale (MRI) hanno dimostrato un maggior numero di iperintensità sottocorticali e una ridotta attività neuronale nei gangli della base. È stata anche riportata un’attività cerebrale aumentata nelle regioni prefrontale, parietale, temporale e cingolata. Studi di imaging volumetrico hanno dimostrato volumi di caudato più piccoli. Inoltre, i bambini con TS tendono ad avere corpi callosi più piccoli, mentre gli adulti con TS hanno corpi callosi più grandi rispetto alla popolazione normale. I sottogruppi di TS con comorbidità ADHD sembrano avere un aumento del volume dell’amigdala sinistra rispetto a quelli senza comorbidità. Altri fattori eziologici implicati della ST includono l’esposizione intrauterina all’alcol e al fumo di sigaretta, un parto complicato e un basso peso alla nascita. Possibili cause autoimmuni sono state anche considerate sulla base di studi che collegano la ST e l’esposizione alle infezioni streptococciche β-emolitiche di gruppo A (GABHS) complicate da Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections (PANDAS).

La diagnosi di ST si basa sulla storia clinica e sull’esame. Quando clinicamente indicato, le indagini di laboratorio e radiologiche di routine dovrebbero essere considerate per escludere altre cause di disturbi tic. Vedere la tabella 33 per le diagnosi differenziali comuni della ST. Per documentare la qualità e la quantità dei tic, alcuni esperti raccomandano la videoregistrazione da parte di genitori e insegnanti. Una scala di valutazione standardizzata come la YGTSS può essere utile per la diagnosi e il monitoraggio della risposta al trattamento. Anche se la risonanza magnetica cerebrale sarà probabilmente normale nella ST, l’imaging cerebrale è indicato in coloro che sospettano di avere condizioni neuroinfiammatorie/degenerative, per esempio la corea di Sydenham. Inoltre, il test del DNA dovrebbe essere considerato in individui con storia familiare di corea di Huntington (in particolare la tecnologia microarray del DNA). Le tossicità dei metalli pesanti dovrebbero essere considerate, compreso il piombo, così come il rame sierico e la ceruloplasmina se si sospetta la malattia di Wilson. L’elettroencefalogramma (EEG) può essere utile quando si sospetta un’epilessia mioclonica. Un tampone della gola dovrebbe essere considerato nei pazienti che hanno storia di faringite per escludere GABHS e PANDAS.

Il CDC ha condotto una serie di studi esaminando le comorbidità nella ST. I bambini e gli adolescenti con ST hanno un rischio maggiore di problemi di apprendimento, comportamentali e sociali in comorbilità. Approssimativamente, il 79% dei bambini con ST ha almeno una condizione di salute mentale, comportamentale o di sviluppo in comorbilità. Tra i bambini con ST, il 64% ha l’ADHD, il 43% ha problemi comportamentali come il disturbo oppositivo o il disturbo della condotta, il 40% ha l’ansia, il 36% soffre di depressione e il 28% ha un ritardo nello sviluppo. Vedere la Figura 22 per la prevalenza di diagnosi comorbide tra i giovani dai 6 ai 17 anni con ST. Altri sintomi clinici associati alla ST includono balbuzie, comportamento aggressivo e antisociale, impulsività, esibizionismo, disturbi del sonno e comportamenti autolesionistici. Poiché l’ADHD è la condizione di maggiore comorbidità con la ST, è essenziale per i clinici avere familiarità con la diagnosi e la gestione di queste condizioni.

Adattato con il permesso del CDC. Prevalenza di diagnosi selezionate tra le persone di età compresa tra 6-17 anni con sindrome di Tourette. ADD: Disturbo da deficit di attenzione; ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder.

Negli ultimi anni, c’è stata una notevole ricerca sulla psicofarmacologia della TS associata a ADHD. La gestione psicofarmacologica dei bambini con TS associata all’ADHD dovrebbe essere adattata alla presentazione clinica e alla gravità della malattia. Leckman et al 2002, hanno suggerito di dare priorità agli interventi farmacologici in base al grado di sofferenza e compromissione. Poiché il decorso naturale dei tic è costituito da episodi intermittenti a breve termine o da una serie di sintomi a lungo termine, le opzioni farmacologiche dovrebbero essere adattate per ridurre al minimo gli effetti collaterali e massimizzare i benefici del trattamento. La gestione farmacologica del TS associato all’ADHD è simile ad altri disturbi psichiatrici infantili in quanto pochi dei farmaci comunemente utilizzati sono approvati dalla FDA.

Diversi studi hanno dimostrato l’efficacia degli stimolanti nell’alleviare i sintomi dell’ADHD. Contrariamente alle nozioni precedenti che gli stimolanti possono peggiorare i tic nella ST, alcuni studi hanno mostrato risultati contrari. Una revisione critica della letteratura ha riportato che l’analisi dei dati di gruppo non ha mostrato un aumento significativo dei tic quando gli stimolanti sono usati in pazienti con tic rispetto ai controlli. Questa conclusione è stata anche sostenuta dal Tourette Syndrome Study Group in uno studio clinico multicentrico, randomizzato, in doppio cieco di 16 settimane in cui 136 bambini con ADHD e un disturbo tic cronico sono stati somministrati in modo casuale clonidina, metilfenidato, clonidina combinata e metilfenidato, o placebo. Il gruppo ha concluso che la combinazione di metilfenidato e clonidina è efficace per l’ADHD nei bambini con tic in comorbilità e che le precedenti raccomandazioni di evitare il metilfenidato a causa delle preoccupazioni di peggioramento dei tic non sono supportate dalla sperimentazione.

Gli studi hanno dimostrato che i sintomi motori e comportamentali associati alla ST rispondono bene alla maggior parte dei farmaci antipsicotici tipici e atipici. I farmaci antipsicotici tipici, come l’aloperidolo, la flufenazina e la pimozide, con un’alta tendenza a bloccare i recettori postsinaptici della dopamina (D2), sono il trattamento di scelta per la loro maggiore efficacia. Tuttavia, gli antipsicotici tipici rimangono un’opzione di trattamento di seconda linea a causa degli effetti collaterali che includono effetti collaterali extrapiramidali (EPSE) e discinesia tardiva (TD) per l’aloperidolo, e cardiotossicità per la pimozide. Altri effetti collaterali includono sedazione, ipotensione ortostatica, secchezza di occhi e bocca, ritenzione urinaria e confusione. La sindrome neurolettica maligna (NMS) è un evento avverso raro ma grave caratterizzato da rigidità del tubo di piombo, instabilità autonomica, aumento della frequenza cardiaca, febbre e rabdomiolisi.

I farmaci neurolettici atipici come risperidone, ziprasidone, olanzapina, aripiprazolo e quetiapina, che bloccano selettivamente i recettori dopaminergici D2 postsinaptici, hanno avuto alcuni risultati incoraggianti nel trattamento dei tic associati alla ST. Un attento monitoraggio nell’uso di questi farmaci è essenziale soprattutto nelle popolazioni pediatriche con un rischio maggiore di sviluppare la sindrome metabolica e l’EPSE. I meccanismi d’azione dei farmaci neurolettici atipici sono diversi dai farmaci convenzionali in quanto gli atipici hanno una maggiore affinità per i recettori della serotonina (soprattutto 5-HT2A) rispetto ai recettori D2, quindi generalmente causano una EPSE minima, aumenti più lievi della prolattina e minori tendenze a indurre TD. Il risperidone è associato all’ortostasi e a più EPSE di altri agenti atipici. Causa anche una significativa iperprolattinemia che a sua volta può causare eventi avversi tra cui ginecomastia nei ragazzi. Il monitoraggio della prolattina è stato raccomandato in quelli trattati con risperidone. L’olanzapina è associata a una maggiore incidenza di sedazione e di sindrome metabolica. Quetiapina può portare a sedazione ed effetti collaterali anticolinergici, mentre ziprasidone può causare eiaculazione secca e un intervallo Q-T prolungato.

Clonidina e guanfacina sono agenti simpaticolitici che abbassano la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. I loro meccanismi d’azione coinvolgono agonisti selettivi dell’adrenorecettore alfa-2A. L’uso di questo gruppo di farmaci per la TS è supportato da pochi studi controllati. La clonidina in dosi giornaliere divise, che vanno da 0,1 a 0,3 mg, è stata associata a risultati favorevoli nelle popolazioni pediatriche. Inoltre, la guanfacina in dosi giornaliere divise da 0,5 a 3 mg è stata raccomandata per la TS più lieve. Gli effetti avversi associati di clonidina e guanfacina includono sedazione, secchezza delle fauci, mal di testa, ipotensione posturale e vertigini, e l’interruzione improvvisa può indurre una crisi ipertensiva. È essenziale monitorare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca e ottenere un ECG di base quando si usa clonidina o guanfacina. L’interruzione improvvisa, specialmente della clonidina, dovrebbe essere evitata a causa del rischio di ipertensione di rimbalzo.

I dati sono contrastanti riguardo all’uso di farmaci antiepilettici come levetiracetam e topiramato nel trattamento della ST. Altri trattamenti farmacologici alternativi riportati per i tic nella ST includono tetrabenazina, ropinirolo, tossina botulinica, baclofen e clonazepam, ma le prove sono limitate.

Siccome questo articolo si concentra sulla gestione psicofarmacologica della TS e dell’ADHD, gli interventi psicologici non sono trattati in dettaglio. Esistono opzioni di trattamento non farmacologico basate sull’evidenza per la ST associata all’ADHD. Per quanto riguarda la gestione non psicofarmacologica dei tic, gli studi hanno rivelato risultati migliori dalla terapia di inversione delle abitudini e dalle strategie di esposizione e prevenzione della risposta. Inoltre, il trattamento dei sintomi del DOC associati alla ST può potenzialmente ridurre i tic e i sintomi dell’ADHD. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono il trattamento farmacologico preferito per il DOC. Molti studi supportano il ruolo della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per la gestione comportamentale del DOC nella ST.

Studi recenti hanno rivelato risultati promettenti dalla stimolazione magnetica transcranica (TMS) e dalla stimolazione cerebrale profonda nel trattamento dei tic resistenti ai farmaci associati alla ST.

In conclusione, l’ADHD ha un’alta correlazione con la ST e i pazienti con ADHD hanno maggiori probabilità di sviluppare disturbi tic, con o senza trattamento con stimolanti. I tic che compaiono durante il trattamento dell’ADHD con gli stimolanti possono essere dovuti a un disturbo tic che si sviluppa naturalmente, in cui i tic hanno il solito andamento altalenante di comparsa, intensità e frequenza e possono essersi sviluppati anche senza l’uso di stimolanti. La decisione di usare, o di continuare a usare, gli stimolanti deve essere presa caso per caso. Nel complesso il trattamento dell’ADHD con agenti psicofarmacologici appropriati, compresi gli stimolanti, è suggerito se i benefici del trattamento superano i potenziali rischi dei farmaci.

La gestione farmacologica della ST associata all’ADHD è piuttosto variabile. La scelta dell’agente o degli agenti farmacologici appropriati dovrebbe dipendere dalla gravità dei disturbi. Si raccomanda di iniziare con un agente non stimolante come la guanfacina o la clonidina, poiché sono efficaci nell’alleviare entrambi i sintomi della ST e dell’ADHD. I più recenti preparati a lunga durata d’azione di guanfacina approvati per l’ADHD possono essere gli agenti più ragionevoli da considerare per primi. Se la ST non è grave, ma l’ADHD è disabilitante, si dovrebbe considerare l’opzione di trattare l’ADHD con uno stimolante. Il corso e la gravità dei tic dovrebbero essere monitorati con una scala di valutazione della TS affidabile, come la YGTSS. Si raccomanda inoltre che, al fine di prevenire qualsiasi futuro processo patologico debilitante, venga fatta un’attenta anamnesi nella diagnosi e nella gestione dei sintomi della ST associati all’ADHD.