Discussione

Abbiamo stimato che tra gli adulti di 50 anni e più, il 10,3% o 10,2 milioni aveva l’osteoporosi al collo femorale o alla colonna vertebrale lombare e il 43,9% o 43,4 milioni aveva bassa massa ossea in entrambi i siti scheletrici nel 2010. Quando combinati, il numero stimato di adulti con osteoporosi e bassa massa ossea era di 53,6 milioni, che rappresentano circa il 54% della popolazione adulta statunitense di 50 anni e più.

Simile a studi precedenti, abbiamo trovato che la prevalenza dell’osteoporosi aumentava con l’età e differiva per sesso, razza ed etnia (16). Lo schema del conteggio stimato delle persone con osteoporosi in base a queste caratteristiche demografiche non sempre corrispondeva allo schema delle stime di prevalenza, perché i sottogruppi con la prevalenza più alta costituivano una proporzione minore della popolazione totale rispetto ai sottogruppi con stime di prevalenza inferiori. Per esempio, la prevalenza dell’osteoporosi era tre volte più alta negli uomini con più di 80 anni rispetto agli uomini di 50-59 anni. Tuttavia, il numero di uomini con osteoporosi era inferiore del 41% perché ci sono molti meno uomini sopra gli 80 anni nella popolazione.

I neri non ispanici avevano la più bassa prevalenza di osteoporosi e bassa massa ossea in uno di questi due siti scheletrici dei tre gruppi razziali/etnici confrontati nelle nostre analisi, un risultato che è coerente con i risultati precedenti da NHANES (12, 17), così come altri studi di coorte (18). Rispetto agli altri due gruppi, i messicani americani avevano una maggiore prevalenza di osteoporosi nel presente studio, una constatazione che è stata fatta in precedenza quando sono state esaminate le stime di prevalenza dell’osteoporosi aggiustate per età (16). Le differenze di prevalenza tra messicani americani e bianchi non ispanici dipendono dal sito scheletrico considerato. Studi passati hanno trovato una prevalenza simile o inferiore di osteoporosi tra i messicani americani rispetto ai bianchi non ispanici al collo del femore (12, 17), ma stime di prevalenza più alte nei messicani americani in altri siti scheletrici come la colonna vertebrale (16).

Il gruppo di lavoro sull’osteoporosi dell’OMS e altre organizzazioni internazionali sull’osteoporosi hanno dichiarato che il collo del femore è l’unico sito che dovrebbe essere usato nella stima della prevalenza dell’osteoporosi a livello di popolazione (3, 4). Tuttavia, un obiettivo del presente studio era quello di stimare il numero di persone con osteoporosi e bassa massa ossea come definito dalle linee guida cliniche del NOF, che si basano sullo stato osseo al collo femorale o alla colonna lombare. Il razionale per l’inclusione del test BMD della colonna lombare nelle linee guida NOF è stato quello di aiutare i medici a identificare i pazienti con osteoporosi spinale che garantiscono la considerazione per il trattamento per prevenire la frattura vertebrale. Le fratture vertebrali sono le fratture osteoporotiche più comuni (19), con una morbilità significativa e un aumento della mortalità (20-26), e sono una “porta d’accesso” ad altre fratture più gravi e più costose, come l’anca (22, 23, 27-32).

Anche se è giustificata l’inclusione della colonna lombare nella valutazione dell’osteoporosi e della bassa massa ossea, abbiamo eseguito analisi secondarie per stimare l’osteoporosi e la bassa massa ossea solo per il collo del femore per permettere un confronto con le stime pubblicate dal NOF nel 2002 (1). Rispetto alle stime basate sia sul collo del femore che sulla colonna lombare, l’uso delle sole misurazioni del collo del femore ha ridotto il numero di persone nel 2010 con osteoporosi del 54% e ha ridotto il numero di persone con bassa massa ossea del 10%. Le differenze in queste riduzioni sono potenzialmente attribuite alla composizione ossea della colonna lombare, che è prevalentemente osso trabecolare e più incline all’assottigliamento e cambiamenti microarchitetturali associati all’osteoporosi rispetto alle regioni dell’anca che sono più ricchi di osso corticale.

Rispetto ai risultati del rapporto di prevalenza NOF del 2002, abbiamo trovato una grande diminuzione del numero di uomini e donne con osteoporosi nel 2010, ma un aumento del numero di persone con bassa massa ossea, risultando in nessun cambiamento nel numero di persone con osteoporosi e bassa massa ossea insieme. Questi cambiamenti riflettono probabilmente l’aumento dei valori di BMD del collo del femore che è stato osservato tra i due set di dati NHANES utilizzati in questi rapporti (NHANES III 1988-1994 e NHANES 2005-2010) (33). Le ragioni di questi cambiamenti sono state esplorate in precedenza (17, 38). In particolare, Looker et al (38) hanno esplorato il potenziale contributo dei cambiamenti tra le indagini in 14 determinanti relativi all’osso (BMI, altezza, peso, storia del fumo, stato di salute, calcio alimentare, sodio, caffeina, assunzione di alcol, assunzione di latte, storia personale e materna di fratture, uso di farmaci che migliorano e riducono le ossa), nonché l’uso di diversi sistemi DXA (raggio singolo contro raggio a ventaglio) ai valori di BMD più elevati osservati in NHANES 2005-2008. Le differenze di BMD del collo femorale tra le due indagini variavano in base all’età, al sesso e alla razza/etnia, e le differenze in diversi sottogruppi di popolazione rientravano nella gamma che poteva essere attribuita all’uso di diversi sistemi DXA. Tuttavia, la BMD del collo del femore nelle donne bianche non ispaniche più anziane è rimasta significativamente più alta nel 2005-2008 anche dopo l’aggiustamento per la metodologia DXA o per i determinanti ossei che erano cambiati in un modo che poteva portare a una BMD più alta (aumento delle dimensioni del corpo, maggiore uso di trattamenti per l’osteoporosi diversi dagli estrogeni, maggiore consumo di calcio, meno fumo e minore consumo di caffeina). Pertanto, la ragione del cambiamento nella BMD del collo del femore tra queste indagini non è stata definitivamente identificata per tutti i sottogruppi di popolazione (38).

La nostra seconda analisi di sensibilità ha esaminato l’effetto di considerare la BMD all’anca totale oltre al collo del femore e alla colonna lombare quando si stima la prevalenza di osteoporosi e bassa massa ossea nel 2010. Questa analisi è stata fatta perché l’ISCD include l’uso di questo sito oltre al collo femorale per la diagnosi di osteoporosi e bassa massa ossea (5). L’inclusione dell’anca totale nella definizione dell’osteoporosi e della bassa massa ossea ha portato a piccoli aumenti statisticamente insignificanti nelle stime della prevalenza e del numero con osteoporosi e bassa massa ossea. Quindi, l’aggiunta dell’anca totale nelle definizioni non sembra aumentare significativamente la prevalenza dell’osteoporosi o della bassa massa ossea trovata nella nostra analisi principale. Questo non è sorprendente, dato che i punteggi T del collo del femore erano inferiori ai punteggi T dell’anca totale nell’86% degli adulti di 50 anni e più nel NHANES 2005-2010. Non è chiaro se questo sarebbe il caso quando si utilizzano strumenti DXA di produttori diversi da Hologic, poiché le regioni del femore di interesse variano tra i produttori DXA (34).

Il principale punto di forza del nostro studio è l’uso delle stime di prevalenza dell’osteoporosi e della bassa massa ossea dai dati rappresentativi a livello nazionale raccolti in NHANES, che sono stati applicati ai dati della popolazione del Censimento degli Stati Uniti per stimare il numero recente e futuro di individui anziani con osteoporosi e bassa massa ossea. Anche se basato a livello nazionale, lo studio ha alcune limitazioni. Lo studio si è concentrato sulle stime dell’osteoporosi come definita dalla BMD. Tuttavia, la frattura da fragilità costituisce il principale carico clinico associato all’osteoporosi e alla bassa massa ossea, e gli individui che hanno subito una frattura da fragilità, in particolare dell’anca o della colonna vertebrale, senza avere soglie di T-score per l’osteoporosi, verrebbero clinicamente considerati come affetti da osteoporosi e richiederebbero un trattamento (2). Il peso delle fratture da fragilità è considerevole. Per esempio, i dati della Women’s Health Initiative hanno mostrato che l’incidenza delle fratture tra le donne non di colore in un periodo di un anno era maggiore dell’incidenza del cancro al seno invasivo o degli eventi di malattia cardiovascolare combinati (35). È stato osservato che molte donne che subiscono una frattura rientrano nel range di bassa massa ossea (36). Tuttavia, le fratture non sono state incluse nella definizione di osteoporosi utilizzata nel presente studio perché la validità dei dati sulle fratture auto-riferite disponibili nel NHANES era incerta per i siti scheletrici non anulari. Di conseguenza, le nostre stime di osteoporosi possono essere una sottostima del vero carico clinico dell’osteoporosi nella popolazione statunitense. Allo stesso modo, potremmo sottostimare il numero di persone che richiedono un trattamento, poiché le decisioni cliniche riguardanti il trattamento includono la considerazione di altri fattori di rischio. Per esempio, sulla base di considerazioni sull’efficacia dei costi, sono state proposte soglie di trattamento utilizzando i punteggi FRAX nelle linee guida di trattamento NOF (2).

Altre limitazioni includono l’applicazione delle stime di prevalenza NHANES per la popolazione statunitense non istituzionalizzata alle stime del Censimento 2010 della popolazione statunitense totale, che include individui istituzionalizzati. L’impatto della nostra assunzione che le stime di prevalenza per la popolazione non istituzionalizzata si applicano alla popolazione totale, comprese le persone istituzionalizzate, non è chiaro. Studi in Nord America hanno dimostrato che la prevalenza dell’osteoporosi nelle case di cura, un esempio di popolazione istituzionalizzata, varia dal 13 al 51% (37-42). L’uso delle stime di prevalenza dell’osteoporosi e della bassa massa ossea dai partecipanti non istituzionalizzati di NHANES potrebbe aver portato a una sottostima della vera prevalenza nella popolazione totale. Tuttavia, l’entità di questa distorsione può essere modesta, dato che la popolazione istituzionalizzata è una piccola percentuale della popolazione complessiva di 50 anni e più negli Stati Uniti (43).

Anche se tutte le razze e i gruppi etnici sono stati inclusi nelle stime per la popolazione totale, non siamo stati in grado di stimare la prevalenza specifica dell’osteoporosi e della bassa massa ossea negli asiatici o nei gruppi ispanici diversi dai messicani americani, poiché NHANES 2005-2010 può fornire stime per razza o etnia solo per i bianchi non ispanici, i neri non ispanici e i messicani americani (14). Sebbene i messicani americani costituiscano il 54% della popolazione ispanica, la prevalenza dell’osteoporosi e delle relative fratture varia in base all’origine ispanica (44). Le nostre stime per i messicani americani potrebbero non applicarsi ad altri gruppi ispanici.

Le stime della futura prevalenza dell’osteoporosi e della bassa massa ossea si basano sull’ipotesi che le stime di prevalenza del 2005-2010 riflettano la futura prevalenza dell’osteoporosi e della bassa massa ossea. Tuttavia, la prevalenza grezza dell’osteoporosi del collo del femore e della bassa massa ossea sembrano essere diminuite negli Stati Uniti negli ultimi due decenni (38). Se la prevalenza dell’osteoporosi e della bassa massa ossea continua a diminuire, le nostre proiezioni del numero di persone con osteoporosi saranno sovrastimate. Infine, abbiamo anche assunto che le stime nazionali dell’osteoporosi e della bassa massa ossea riflettessero la prevalenza dell’osteoporosi e della bassa massa ossea nei singoli stati nel calcolare il numero stimato di persone affette per stato mostrato nelle tabelle supplementari.