La non aderenza ai farmaci è ampiamente riconosciuta come un problema comune e costoso.1 Circa dal 30% al 50% degli adulti statunitensi non sono aderenti ai farmaci a lungo termine che portano a una stima di 100 miliardi di dollari di costi evitabili ogni anno.1 Le barriere all’aderenza ai farmaci sono simili ad altri comportamenti di salute complessi, come la perdita di peso, che hanno molteplici fattori che contribuiscono. Nonostante la diffusa prevalenza e il costo della non aderenza ai farmaci, essa non viene rilevata e non viene trattata in una percentuale significativa di adulti in tutti i contesti di cura. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, “aumentare l’efficacia degli interventi di aderenza può avere un impatto molto maggiore sulla salute della popolazione rispetto a qualsiasi miglioramento dei trattamenti medici specifici”. Come si può migliorare l’aderenza? Proponiamo che il primo passo sia quello di considerare la non aderenza ai farmaci come una condizione medica diagnosticabile e trattabile.

Per trattare una condizione medica, deve essere prima stabilita una diagnosi accurata. Tuttavia, per le condizioni non rilevate e sotto-trattate come l’inosservanza dei farmaci, un modo per identificare la popolazione di interesse è quello di condurre uno screening. I principi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 1968 sui test di screening hanno una chiara applicazione alla non aderenza ai farmaci. Per esempio, la condizione è un problema importante, ci sono test adatti disponibili, e ci sono trattamenti accettabili per quelli con questo problema.

Tuttavia, la maggior parte dei clinici non sono formalmente formati per lo screening e la diagnosi dell’inosservanza dei farmaci, né sono pienamente consapevoli di come trattare al meglio l’inosservanza se individuata. Di conseguenza, la ricerca ha dimostrato che i medici sviluppano diverse euristiche che circondano la diagnosi e la documentazione dell’inosservanza dei farmaci. Per esempio, una delle valutazioni diagnostiche più comuni per l’inosservanza dei farmaci è semplicemente chiedere ai pazienti se hanno problemi ad assumere il regime di farmaci come prescritto (e supporre che la risposta del paziente sia accurata). Quando non vengono poste ulteriori domande, i problemi potenzialmente risolvibili con i farmaci non vengono presi in considerazione.

Per migliorare ulteriormente l’accuratezza diagnostica del problema, si dovrebbe prestare attenzione al comportamento sottostante. Ci sono almeno 6 fenotipi rappresentativi di non aderenza ai farmaci, che evidenziano le differenze nei comportamenti sottostanti e le barriere che esistono a livello del paziente: (1) il paziente non capisce l’importanza dell’aderenza ai farmaci per una salute e un benessere continui; (2) il paziente ha concluso che i benefici dell’assunzione dei farmaci non superano i costi; (3) la complessità della gestione dei farmaci supera la capacità di elaborazione delle informazioni del paziente; (4) il paziente non è sufficientemente vigile; (5) il paziente ha convinzioni normative imprecise, irrazionali o contrastanti sui farmaci; e (6) il paziente non percepisce l’efficacia terapeutica dei farmaci.

Ogni fenotipo di non aderenza ai farmaci richiede diversi strumenti diagnostici e trattamenti nello stesso modo in cui i sottotipi di una condizione medica, come l’insufficienza cardiaca (diastolica o sistolica), li richiedono. Simile al trattamento dell’insufficienza cardiaca, senza una diagnosi corretta fatta per il fenotipo specifico di non aderenza ai farmaci, non si otterrà alcun beneficio significativo; ancora peggio, si può verificare un danno al paziente e le risorse possono essere inutilmente sprecate.

Utilizzando metodi e strumenti precedentemente stabiliti, lo screening per diagnosticare la non aderenza ai farmaci tra gli adulti attraverso le impostazioni di cura dovrebbe essere di routine. Un certo numero di strumenti o strumenti di screening sono attualmente disponibili per determinare il comportamento sottostante di interesse (Tabella).2-5 Questo approccio illustra come i clinici e i ricercatori possono iniziare a concettualizzare la diagnosi e il trattamento della non aderenza ai farmaci.

Un codice ICD-9-CM (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) (V15.81) è disponibile ed è usato dai farmacisti e dai professionisti della salute mentale per documentare i servizi che forniscono in relazione alla non aderenza ai farmaci. Tuttavia, non si sa quanto spesso l’inosservanza dei farmaci sia la ragione sottostante all’uso di questo codice diagnostico. Inoltre, per avere i maggiori effetti sulla salute pubblica, le misure di aderenza ai farmaci dovrebbero essere incluse nella cartella clinica elettronica. L’inclusione dei dati sull’aderenza ai farmaci nella cartella clinica elettronica permetterà la condivisione tra gli operatori sanitari e gli assicuratori, stabilendo le tendenze nel tempo e il benchmarking per il miglioramento della qualità. Inoltre, è fondamentale che le informazioni sull’aderenza ai farmaci riferite dal paziente (per esempio, credenze e valori dei farmaci) siano incorporate in tale documentazione. Questo approccio all’assistenza sanitaria incentrato sul paziente è sostenuto dall’istituzione del nuovo Patient-Centered Outcomes Research Institute.6 Inoltre, data la proposta di effettuare uno screening di routine per la non aderenza ai farmaci negli adulti, il passo successivo è quello di abbinare le barriere identificate a un trattamento provato per la condizione.

Negli ultimi decenni, sono stati fatti numerosi tentativi per migliorare l’aderenza ai farmaci negli adulti; è stato raggiunto un successo modesto. Mentre questa letteratura è stata precedentemente riassunta, una recente revisione sistematica ha valutato l’efficacia comparativa degli interventi di pazienti, medici, sistemi e politiche che mirano a migliorare l’aderenza ai farmaci per le condizioni di salute croniche negli Stati Uniti.7 A livello del paziente, i risultati hanno mostrato che gli interventi educativi con supporto comportamentale attraverso un contatto continuo con il paziente per diverse settimane o mesi sono stati efficaci per diverse malattie croniche, tra cui ipertensione, iperlipidemia, insufficienza cardiaca e infarto del miocardio.7 Altre revisioni sistematiche hanno rilevato che pochi studi reclutano specificamente partecipanti con difficoltà di aderenza ai farmaci e indirizzano gli interventi alle barriere di aderenza dei partecipanti. Si potrebbero fare più progressi utilizzando un approccio centrato sul paziente per la diagnosi e il trattamento della non aderenza ai farmaci.

Nell’attuale clima sanitario, c’è una forte richiesta di migliorare la qualità delle cure fornite, compresa l’aderenza ai farmaci. Infatti, l’aderenza ai farmaci è centrale nelle misure incluse nel Centers for Medicare & Medicaid Services Five-Star Quality Rating System. Affinché i piani sanitari raggiungano le 5 stelle, più del 75% dei beneficiari coperti dovranno ottenere almeno l’80% dei farmaci loro prescritti da 3 classi iniziali di farmaci (agenti ipoglicemici, statine e farmaci per l’ipertensione). Questo rappresenta un altro motivo critico per capire meglio come identificare al meglio la non aderenza ai farmaci e intervenire in modo appropriato per affrontare questi problemi di politica sanitaria sempre più importanti.

Sulla base delle barriere identificate derivate dallo screening sistematico, gli interventi su misura per il paziente possono essere forniti in modo sicuro, efficace ed efficiente, con un monitoraggio sistematico nel tempo a causa del processo dinamico di aderenza ai farmaci. Coerentemente con gli obiettivi e le priorità del Patient-Centered Outcomes Research Institute, i partner della comunità e dei pazienti dovrebbero essere identificati e inclusi nella pianificazione e nell’attuazione degli studi futuri. Infine, la sinergia tra più discipline è necessaria per migliorare con successo l’aderenza ai farmaci per gli adulti.