L’ipertensione è un’importante priorità di salute pubblica che rappresenta più visite d’ufficio di assistenza primaria per adulti di qualsiasi altra condizione medica cronica 1. Secondo i più recenti dati del National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) del 2005-2008, il 31% di tutti gli adulti statunitensi sono ipertesi in base alla definizione di pressione sanguigna ≥140/90 mmHg o assunzione di farmaci antipertensivi; 2 la prevalenza tra gli afro-americani è del 39%. Usando la stessa definizione, la maggior parte degli individui più anziani sono ipertesi: la prevalenza tra quelli di età ≥65 anni sale al 70%. Nonostante la diffusa consapevolezza pubblica che l’ipertensione è un importante fattore di rischio per la morbilità e la mortalità cardiovascolare, solo l’81% degli adulti ipertesi è consapevole della propria diagnosi 3, il 73% sta assumendo farmaci antipertensivi e il 50% dei pazienti sta assumendo farmaci antipertensivi e ha raggiunto un obiettivo di pressione sanguigna <140/90 4. Anche un piccolo cambiamento nei criteri per la diagnosi di ipertensione avrebbe un impatto sostanziale sulla prevalenza della malattia, l’etichettatura, l’onere del trattamento e i costi sanitari.

La versione più recente del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7), pubblicata nel 2003, ha classificato l’ipertensione come una pressione sistolica di ≥140 mmHg o una pressione diastolica di ≥90 mmHg 5-6. Il comitato ha utilizzato soglie più basse (≥130/80) per i pazienti con diabete o malattia renale cronica. Nella popolazione generale, il comitato ha classificato le pressioni sanguigne di 120-139/80-89 come pre-ipertensione. La novità delle linee guida JNC del 2003 era l’attenzione alla pressione sanguigna sistolica come marker primario di rischio, in particolare tra i pazienti di età >50 anni. La maggior parte dei clinici hanno abbracciato queste classificazioni nella pratica.

In questo numero del Journal, Taylor e colleghi utilizzano una nuova metodologia per riconsiderare il contributo di vari livelli di pressione sanguigna sistolica e diastolica alla mortalità complessiva in individui più anziani e più giovani 7. Gli autori miravano anche a determinare l’impatto delle definizioni riviste di pressione sanguigna normale sulla prevalenza di ipertensione negli Stati Uniti. Gli autori hanno fatto l’ipotesi ragionevole che i dati di popolazione attualmente disponibili che stratificano la mortalità per valori di pressione sanguigna sarebbero confusi dall’impatto della terapia antipertensiva. Hanno quindi scelto di esaminare una serie di dati di pazienti (n = 13.792) dal sondaggio NHANES I del 1971-1976, un lasso di tempo durante il quale la terapia antipertensiva era meno comunemente prescritta. Tutti i pazienti avevano dati completi di stato vitale all’ingresso dello studio e dati di follow-up epidemiologico fino al 1992. L’esito primario era la mortalità per tutte le cause. I punti di forza dello studio includono dati completi sullo stato vitale per il periodo dello studio e la capacità di aggiustare per importanti fattori di confondimento tra cui l’età, il sesso, il fumo, il BMI, il colesterolo totale, il reddito e la razza. Al fine di stimare la distribuzione dei valori della pressione sanguigna in una popolazione di individui non trattati, gli autori hanno cercato dati da un’epoca prima del trattamento di routine dell’ipertensione; hanno usato dati (n = 6.672) dal National Health Examination Survey (NHES) dal 1959 al 1962.

Per gli individui >50 anni di età, esisteva una relazione a forma di J tra la pressione sanguigna diastolica all’ingresso dello studio e la mortalità una media di 18 anni più tardi. La mortalità era più bassa per una pressione sanguigna diastolica di 80-89 mmHg; tuttavia, questo rapporto è scomparso in gran parte dopo la regolazione per la pressione sanguigna sistolica. Al contrario, la relazione a forma di J tra la pressione sanguigna sistolica e la mortalità, con un nadir a 110-119 mmHg, non è stata influenzata dalla regolazione per la pressione diastolica. La relazione opposta era evidente quando si studiavano i pazienti che avevano un’età ≤50 anni all’inizio dello studio. C’era una modesta associazione tra la mortalità e la pressione sanguigna sistolica che è scomparsa dopo la regolazione per la pressione diastolica (tranne che per quelli con valori basali di ≥200 mmHg, un risultato presente in <1% dei soggetti più giovani dello studio). Al contrario, i tassi di mortalità sono aumentati tra i soggetti con pressione arteriosa diastolica ≥100; questo risultato è persistito dopo l’aggiustamento per la pressione arteriosa sistolica. L’osservazione che l’importanza della pressione sanguigna diastolica e sistolica differisce per età è coerente con i risultati di JNC-7 5.

Gli autori hanno applicato questi risultati alla distribuzione della pressione sanguigna dalla coorte NHES di individui dai dati della popolazione 1959. Hanno concluso che il rischio era inequivocabilmente aumentato per gli individui più giovani solo se la pressione sistolica era ≥200 mmHg o la pressione diastolica ≥100 mmHg, e per gli individui più anziani solo se la pressione sistolica era ≥140 mmHg. Dopo aver applicato questi criteri, il numero di americani adulti nel 2008 con una pressione sanguigna normale aumenta da 62 milioni (28%) a 163 milioni (74%). Il numero di adulti americani con l’etichetta di pressione sanguigna anormale diminuirebbe di oltre il 60%.

L’ipertensione è costosa da trattare. Se si considerano i costi diretti e a valle associati all’eccesso di malattie cardiovascolari, le spese previste negli Stati Uniti erano 69,9 miliardi di dollari nel 2010; questo dovrebbe quasi raddoppiare nei prossimi 10 anni 8. Se anche una modesta percentuale di questi dollari viene spesa inutilmente a causa dell’eccesso di etichettatura, ciò avrebbe implicazioni politiche significative. In un periodo in cui la forza lavoro per l’assistenza primaria è inadeguata a soddisfare la domanda attuale e prevista per il futuro, con il nuovo schema diagnostico si verificherebbero meno visite in ufficio “inutili”. Meno individui sarebbero soggetti a un effetto “etichettatura” per cui si considerano pazienti o malati cronici. La riduzione dell’etichettatura avrebbe implicazioni per l’assicurabilità, in particolare per quanto riguarda l’invalidità, la vita e l’assicurazione di assistenza a lungo termine. La terapia antipertensiva stessa è costosa e porta il potenziale di effetti avversi legati al farmaco; questi diminuirebbero sotto questo nuovo schema diagnostico.

Tuttavia, diversi avvertimenti importanti esistono quando si valutano i risultati di Taylor e colleghi. Il primo è la decisione di usare la mortalità per tutte le cause come risultato primario. Gli autori hanno scelto questo risultato perché era facilmente disponibile ed era un risultato non ambiguo. Questo può sottovalutare il valore della terapia antipertensiva. L’ictus non fatale e l’infarto del miocardio sono di grande importanza per i pazienti e una fonte di morbilità sostanziale; l’uso della mortalità per tutte le cause come risultato non cattura questi eventi. Inoltre, una media di 18 anni di follow-up non cattura tutti i benefici significativi della terapia antipertensiva. In particolare, nella coorte di individui di età inferiore a 50 anni, decenni di follow-up sarebbero necessari per osservare la riduzione completa prevista nella mortalità cardiovascolare.

Gli autori hanno selezionato la coorte NHANES I al fine di identificare i pazienti che erano improbabili per essere esposti alla terapia antipertensiva. Tuttavia, un numero non banale di questi pazienti ha effettivamente ricevuto una terapia antipertensiva. Nello studio NHANES I, il 37% delle persone con ipertensione (definita all’epoca come pressione sanguigna ≥160/95) riceveva un trattamento 9. I dati di NHANES III rivelano che nel 1991-1994, il 52% dei pazienti ipertesi (>140/90 o in terapia antipertensiva) erano trattati (anche se solo il 23% era controllato). Quindi lo studio osservazionale di Taylor e colleghi sulla mortalità associata all’ipertensione non trattata conteneva effettivamente un numero sostanziale di pazienti che sono stati trattati durante il periodo di studio di 18 anni. C’era un’importante tendenza secolare verso un aumento dei tassi di trattamento dell’ipertensione in questo periodo di tempo. L’effetto potenziale di questo confonditore è quello di ridurre la mortalità a lungo termine per qualsiasi dato valore di pressione sanguigna all’ingresso dello studio a causa del trattamento attivo nella coorte osservazionale.

Taylor e colleghi definiscono anormali tutti gli individui che non sono normali. Tuttavia, secondo la definizione di Taylor, “anormale” includerebbe i pazienti con pre-ipertensione (secondo JNC-7), un gruppo che non è “normale” ma per il quale nessun trattamento è attualmente raccomandato. Una definizione alternativa e ragionevole di anormale secondo le attuali linee guida sarebbe >140/90. Pertanto, la loro categorizzazione di rischio inequivocabilmente aumentato (anormale) in individui più anziani che si verificano con una pressione sanguigna sistolica ≥140 mmHg è effettivamente coerente con le linee guida attuali e non differisce dalla terminologia corrente. Solo negli individui più giovani il loro punto di taglio del rischio inequivocabilmente aumentato differisce dalle attuali raccomandazioni JNC-7. Pertanto, l’impatto delle loro nuove definizioni proposte sarebbe limitato agli individui più giovani. Usando la definizione alternativa di anormale come una pressione sanguigna >140/90, il 61% degli individui è “normale” secondo la terminologia attuale. Il cambiamento nell’etichettatura come risultato dei dati di Taylor e colleghi sarebbe sostanzialmente inferiore a quello descritto nel documento (un aumento della percentuale di individui normali dal 61% al 79%).

Come differiscono i risultati attuali dal corpo esistente della letteratura sul contributo di vari livelli di pressione sanguigna sulla morbilità o mortalità? Si deve imparare dai dati più vecchi riportati nell’era prima del trattamento di routine dell’ipertensione. In una meta-analisi di dati a livello di paziente da quasi 1 milione di persone in 61 studi, il rischio di morte per ictus o infarto del miocardio è aumentato di circa due volte per ogni aumento di 20 mmHg nella pressione sistolica sopra 115 mmHg o 10 mmHg aumento della pressione diastolica sopra 75 mmHg 10. Questo effetto è stato visto in individui giovani come 40 anni. In una prima revisione di soggetti prevalentemente maschi di età 25-70, il rapporto tra pressione arteriosa diastolica non trattata e ictus o infarto del miocardio era continuo a livelli bassi come 76 mmHg su una media di 10 anni di follow-up 11. La storia è più complicata quando si considera ciò che la pressione sanguigna obiettivo dovrebbe essere per gli individui con ipertensione consolidata. Il presente studio non è destinato ad affrontare questa domanda.

JNC-8 è stato ritardato più volte; la data di pubblicazione stimata è ora nella primavera del 2012. Mentre i progressi nella nostra conoscenza dell’impatto di varie classi di farmaci antipertensivi sul rischio cardiovascolare sarà certamente un aspetto importante di questo rapporto aggiornato, soglie per la diagnosi di ipertensione sarà anche una componente importante. Lo studio di Taylor e colleghi contribuirà a questo dialogo. Questo studio, basato su un singolo database e con importanti limitazioni, non è sufficientemente robusto per cambiare la politica pubblica o le definizioni di pressione sanguigna normale. Tuttavia, questo è uno studio provocatorio che pone una domanda interessante e produce un risultato inaspettato. La ricerca futura, utilizzando altri database di individui non trattati, fornirebbe ulteriori informazioni su questa domanda di grande importanza per il pubblico, i pagatori e i medici. Cosa è esattamente anormale?