Sir,

Herpes zoster è un’infezione virale neurocutanea causata dal virus Varicella zoster. È caratterizzata da dolore unilaterale radicolare ed eruzioni vescicolari limitate ad un singolo dermatomo innervato da un singolo ganglio sensoriale spinale o craniale. Il coinvolgimento multidermatomico è raro nei pazienti immunocompetenti. Riportiamo un caso insolito di coinvolgimento dei rami oftalmico, mandibolare e mascellare del nervo trigemino in un maschio immunocompetente, che è estremamente raro.

Un maschio di 28 anni senza malattia pre-morbosa ha presentato per 3 giorni delle lesioni multiple piene di liquido sulla metà sinistra del viso. Le lesioni sono iniziate nel labbro superiore sinistro e sono progredite nell’arco di 3 giorni fino a coinvolgere l’intera metà sinistra del viso. Aveva anche una sensazione di bruciore e dolore sopra le lesioni. Non ha fornito alcuna storia di lesioni simili in passato o di uno stato di immunosoppressione.

L’esame fisico generale del paziente era normale e i suoi segni vitali erano stabili. L’esame cutaneo ha rivelato un edema della metà sinistra del viso. Vescicole multiple raggruppate su una base eritematosa sono state viste sul labbro superiore sinistro, sulla punta del naso, sulla regione temporale sinistra, sulla guancia sinistra e sul lato sinistro del palato duro. L’esame dell’orecchio ha rivelato vescicole sul padiglione sinistro, sulla parete anteriore del canale uditivo esterno e sulla parte anteriore della membrana timpanica. C’era una lieve perdita uditiva conduttiva senza coinvolgimento del nervo facciale. L’esame oftalmico dell’occhio sinistro ha rivelato una lieve congestione congiuntivale. Le palpebre, la cornea, la camera anteriore, il vitreo e la retina erano nei limiti della norma. L’occhio destro era nei limiti della norma. La distribuzione delle lesioni corrispondeva ai rami oftalmici (V1), mascellari (V2) e mandibolari (V3) di sinistra del nervo trigemino.

Molteplici vescicole raggruppate distribuite lungo la divisione oftalmica, mascellare e mandibolare del nervo trigemino

Le sue indagini di laboratorio come i livelli di glucosio nel sangue e l’emogramma completo erano entro i limiti normali. L’ELISA per il virus dell’immunodeficienza umana era negativo. Lo striscio di Tzanck ha mostrato cellule giganti multinucleate. Il paziente è stato iniziato con 1 g di valacyclovir per via orale 3 volte al giorno e antibiotici sistemici e topici. Le lesioni si sono incrostate e il paziente ha recuperato entro 5 giorni di trattamento con recupero della perdita uditiva conduttiva e della congestione congiuntivale.

Striscio di Tzanck che mostra cellula gigante multinucleata (H ed E, ×40)

Le lesioni si sono risolte dopo il trattamento

L’herpes zoster è causato dal virus Varicella zoster un herpes virus alfa. L’infezione primaria della varicella comprende la viremia e un’eruzione diffusa. Il virus rimane latente per molti anni nelle cellule dei gangli nervosi sensoriali. L’herpes zoster è il risultato della riattivazione di questo virus latente residuo, che può essere innescato da traumi, scottature solari, stress e vecchiaia.

Dolore e parestesia nel dermatoma coinvolto si verificano 2-3 giorni prima dello sviluppo di papule rosse strettamente raggruppate. Queste diventano rapidamente vescicolari e pustolose in una banda continua o interrotta nell’area del dermatoma. La membrana mucosa del dermatomo interessato può essere coinvolta.

La frequenza dello zoster nei dermatomi toracici è del 53%, nei nervi cranici del 20%, nel trigemino compreso l’oftalmico del 15%, nei dermatomi cervicali del 4-20% e nel lombosacrale dell’11%. Il coinvolgimento multidermatomico è raro nelle persone immunocompetenti. La frequenza relativa dell’herpes zoster oftalmico aumenta con l’età. L’occhio è coinvolto nel 30-40% dei pazienti con zoster oftalmico. Il nostro paziente aveva solo congestione congiuntivale.

Vescicole sulla punta o sul lato del naso indicano il coinvolgimento del ramo nasociliare della divisione oftalmica del nervo trigemino chiamato “segno di Hutchison”. Questo segno non era positivo nel nostro paziente, anche se le vescicole erano presenti sulla punta del naso. Lo zoster della divisione mascellare produce vescicole sull’ugola e sulla zona tonsillare. Le vescicole appaiono sulla parte anteriore della lingua, sul pavimento della bocca e sulla mucosa buccale quando è coinvolto il nervo mandibolare. La seconda e terza divisione del nervo trigemino sono raramente coinvolte. Nonostante un’ampia ricerca in letteratura, non siamo riusciti ad ottenere alcun rapporto di un caso che coinvolga tutte e 3 le divisioni del nervo trigemino. Questo è un caso, probabilmente il primo del suo genere con coinvolgimento delle divisioni oftalmica, mascellare e mandibolare del nervo trigemino in un maschio immunocompetente.

Lo striscio di Tzanck mostra cellule giganti multinucleate e cellule epiteliali contenenti corpi di inclusione intranucleari, che aiutano nella diagnosi. L’individuazione dell’antigene del virus Varicella zoster (VZV) mediante colorazione diretta con anticorpi fluorescenti di uno striscio o del DNA del VZV mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) o coltura aiuta a confermare la diagnosi. Lo striscio di Tzanck era positivo nel nostro paziente. I test di conferma non hanno potuto essere eseguiti a causa della mancanza di disponibilità di questi test nella nostra struttura.