Tecnica operativa

Per descrivere il nostro approccio ci riferiamo a un FLDH del livello L3/4 da usare come caso illustrativo. All’inizio della procedura chirurgica, si consiglia di ottenere una radiografia laterale della colonna lombare con aghi spinali utilizzati come marcatori per identificare i peduncoli di L3 e L4. L’incisione cutanea viene poi effettuata tra questi due marcatori. L’esposizione utilizzata per le ernie discali foraminali e la FLDH può essere effettuata attraverso il tradizionale approccio della linea mediana o l’approccio paramediano di Wiltse (9). Dopo l’apertura della fascia, viene eseguita una dissezione sottoperiostea o una dissezione smussata tra i muscoli multifido e longissimus, rispettivamente per un’incisione mediana e paramediana. La dissezione subperiostea viene eseguita in entrambi i casi per estendere l’esposizione lateralmente alle articolazioni delle faccette L2/3 & L3/4 per identificare il bordo laterale della pars interarticularis e la lamina. Queste strutture devono essere viste chiaramente prima di continuare la procedura. Per un’ernia discale laterale L3/4, la radice del nervo L3 sarà interessata. Nella maggior parte dei casi, il frammento sequestrato spinge la radice nervosa posteriormente o superiormente. Data la posizione relativa dello spazio discale L3/4 rispetto alla radice del nervo L3 in uscita, è molto improbabile che il nervo venga spinto inferiormente. Si raccomanda quindi di iniziare la decompressione ossea e la flavectomia su questa zona di “sicurezza” (Figura 2). Non è raro che l’operatore persegua la radice del nervo L4 discendente, il che non è necessario per questo tipo di ernia del disco. In questa fase si utilizza il microscopio operatorio. Si raccomanda di evitare la parte superiore dell’area di esposizione che contiene l’articolazione della faccetta L2/3 e il peduncolo L3 sottostante. Utilizzando un trapano ad alta velocità, si rimuovono 2-3 millimetri della “zona di sicurezza” situata nell’aspetto laterale della giunzione lamina-faccetta inferiore alla pars interarticularis. Si consiglia di utilizzare una punta da 3 mm con attacco per irrigazione. Un curette angolato o un uncino smussato può essere passato facilmente sotto il bordo laterale della lamina. Con un roguer Kerrison angolato di 1 o 2 mm, si rimuove il guscio sinistro dell’osso. Sotto ingrandimento, il bordo laterale del ligamentum flavum che è attaccato all’aspetto più laterale della pars e della lamina (noto anche come legamento falciforme) viene identificato. Usando un coltello affilato e un dissettore, il legamento falciforme viene aperto. Non ci sono strutture neurali sotto questa apertura della zona di sicurezza. Occasionalmente una vena epidurale può essere incontrata e può essere coagulata in modo sicuro. A volte, il frammento sequestrato può venire in vista dopo l’apertura del legamento e in questa fase, l’intervento può essere completato non appena il frammento viene rimosso. L’identificazione della radice nervosa trasversale L3 non è necessaria, ma può aumentare la sicurezza della procedura. Dopo aver aperto il legamento falciforme e raggiunto lo spazio epidurale, si può incontrare il grasso epidurale che può fungere da punto di riferimento anatomico per aiutare a orientare il resto della procedura chirurgica. Il legamento falciforme viene preso lentamente usando un roguer Kerrison da 1 o 2 mm. Tagliando dall’inferiore al superiore con una dissezione smussata, la radice del nervo L3 sarà visibile superiormente. A seconda della posizione dell’ernia del disco, la dissezione può essere estesa lateralmente o medialmente come richiesto. Il frammento di disco sequestrato che spingeva la radice nervosa posteriormente o superiormente viene recuperato. La radice del nervo L3 interessata sarà quindi visualizzata più chiaramente, spesso accompagnata da pulsazioni visibili del durale o della radice stessa. L’emostasi standard e la chiusura a strati possono quindi seguire.

La gestione postoperatoria non è diversa dai pazienti che si sottopongono alla discectomia standard usata per ernie discali mediane e para-mediane e incoraggiamo i nostri pazienti a mobilizzarsi il prima possibile. Nella nostra esperienza, il tasso di successo della procedura chirurgica per la FLDH è buono come quello degli approcci para-mediani, a condizione che questi casi siano fatti il più presto possibile.