I criteri diagnostici originali per il diabete gestazionale sono stati introdotti come test per prevedere il futuro diabete permanente tra le donne in cui l’iperglicemia relativa sviluppata durante la gravidanza.1 Da allora, l’impatto del diabete gestazionale sulla prole, in termini di esiti fetali e ostetrici2 e obesità e diabete dopo la nascita,3 è diventato un obiettivo importante. In questo numero di CMAJ, Feig e colleghi4 riportano i loro risultati della probabilità di progressione dal diabete gestazionale al diabete permanente. La loro relazione è tempestiva, consentendo di rinnovare l’attenzione su una condizione importante in cui potremmo fare meglio.

Un’area che necessita di miglioramento è la prevenzione della progressione al diabete. Feig e colleghi commentano il crescente corpo di dati che mostrano chiaramente che possiamo ritardare o prevenire tale progressione. Il Diabetes Prevention Program, un grande studio randomizzato e controllato di intervento sullo stile di vita o terapia con metformina per la prevenzione della progressione verso il diabete,5 ha incluso tra i partecipanti donne con una storia di diabete gestazionale. La riduzione del 55% dell’incidenza del diabete tra queste donne era paragonabile a quella ottenuta tra le altre partecipanti allo studio. Tuttavia, anche se il rapporto costo-efficacia6 e il beneficio a lungo termine7 di tali interventi sono stati dimostrati, un adeguato investimento in coaching e supporto intensivo dello stile di vita non è in atto per queste donne ad alto rischio.

Lo studio di Feig e colleghi conferma la crescente prevalenza del diabete gestazionale in tutto il mondo. Mostra anche che il tasso di progressione verso il diabete permanente sembra essere accelerato. Questo è coerente con i dati internazionali che mostrano una pandemia di diabete e obesità. Cheung e Byth,8 in una meta-analisi di studi osservazionali controllati sulla progressione dal diabete gestazionale al diabete permanente, hanno scoperto che il 10%-31% delle donne con diabete permanente che avevano una storia di gravidanza avevano avuto in precedenza il diabete gestazionale. Dimezzare l’incidenza del diabete5 avrebbe chiaramente un impatto sostanziale.

Molte donne che hanno avuto il diabete gestazionale rimangono incinte di nuovo. Progressione al diabete permanente (di solito il diabete di tipo 2) può verificarsi nel frattempo. Qualsiasi prole successiva è a rischio non solo di futuro diabete e obesità3 ma anche degli effetti teratogeni dell’esposizione all’iperglicemia in utero. Il diabete di tipo 2 in gravidanza, soprattutto se precedentemente non diagnosticato, è associato a esiti negativi, tra cui un’aumentata incidenza di perdita fetale, malformazioni e morte perinatale.9 L’incidenza di questi eventi è spesso pari o addirittura superiore a quella delle donne con diabete di tipo 1. Finora, la valutazione economica degli interventi per prevenire la progressione al diabete dopo il diabete gestazionale non ha incluso i costi di tali effetti avversi sul feto e sulla madre. Il potenziale di proteggere la futura prole di donne con diabete gestazionale passato dovrebbe rafforzare il caso di investire in programmi di prevenzione primaria per queste donne.

Un’altra area dove dobbiamo fare meglio è la diagnosi del diabete di tipo 2 prima della gravidanza. Anche se non ci fossero programmi di prevenzione primaria, ci dovrebbero essere programmi di prevenzione secondaria per rilevare il diabete il più vicino possibile al suo sviluppo. Tali programmi permetterebbero il controllo dell’iperglicemia prima di una successiva gravidanza, qualcosa di chiaramente di beneficio per qualsiasi futuro feto. La possibilità di malformazione e morte fetale all’inizio della gravidanza può anche essere molto angosciante per la madre. Il processo raccomandato per rilevare il diabete permanente nelle donne che hanno avuto il diabete gestazionale e che potrebbero rimanere incinte di nuovo è un test di tolleranza al glucosio orale 6-12 settimane dopo il parto e ogni 1-2 anni in seguito.5 Uno studio sul rapporto costo-efficacia dei test post-partum per il diabete ha descritto una strategia di somministrazione del test di tolleranza orale al glucosio (non un test del glucosio a digiuno o dell’emoglobina glicosilata) ogni 3 anni.10 Questa sarebbe la strategia raccomandata per le donne che non hanno probabilità di rimanere nuovamente incinte.

Sono stati pubblicati pochi rapporti riguardanti l’adozione di tale screening post-partum, il follow-up e la diagnosi. Un rapporto di uno studio canadese che ha coinvolto 254 gravidanze ha mostrato un sostanziale margine di miglioramento nello screening di donne con precedente diabete gestazionale per un nuovo diabete.11 Infatti, dato che Feig e colleghi si affidano a casi di diabete appena diagnosticati che vengono catturati nel database del diabete che hanno utilizzato, qualsiasi sotto-selezione implicherebbe che i veri tassi di progressione verso il diabete sono ancora maggiori di quelli evidenti dai dati presentati.

Un terzo settore in cui dobbiamo fare meglio è la rilevazione del diabete gestazionale in primo luogo. Anche se sarebbe utile utilizzare criteri ampiamente basati sull’evidenza per il diabete gestazionale, la chiara evidenza che la gestione della condizione è associata a migliori esiti fetali e ostetrici2 suggerisce che a tutte le donne incinte dovrebbe essere offerta la possibilità di essere sottoposte a screening per il diabete gestazionale. Le ragioni per cui il test è giustificato possono ora includere la stima quantitativa del rischio futuro di diabete permanente se il diabete gestazionale viene rilevato, come dimostrato da Feig e colleghi, e l’evidenza che la gestione intensiva dello stile di vita può ridurre questo rischio. Queste ragioni, così come l’evidenza che il danno sia alla madre che al feto può essere ridotto attraverso la gestione del diabete gestazionale, potrebbe significare che la maggior parte delle donne incinte opterà per lo screening, data la scelta.

@@Vedi il documento di ricerca correlato di Feig e colleghi, pagina 229