Al direttore: L’aumento dei viaggi internazionali in aree endemiche di malaria negli ultimi anni è stato seguito da un aumento del numero di casi diagnosticati in paesi dove la malaria non è endemica (1). Le aree turistiche della Repubblica Dominicana sono state tradizionalmente considerate a basso rischio di trasmissione della malaria. Tuttavia, negli ultimi anni, sono state descritte sporadiche descrizioni di malaria falciparum importata in viaggiatori verso queste destinazioni (2,3). Nonostante questi risultati, né l’Organizzazione Mondiale della Sanità né i Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie raccomandano la chemioprofilassi antimalarica per i viaggi nelle principali località turistiche della Repubblica Dominicana (4,5).1 Segnaliamo un nuovo caso di malaria importata causata da infezione mista da Plasmodium vivax e P. malariae, con caratteristiche cliniche uniche, dopo un viaggio turistico standard a Puerto Plata (sulla costa settentrionale della Repubblica Dominicana).

Un uomo di 31 anni senza storia medica rilevante è stato trattato nel reparto di medicina interna del nostro ospedale. Ha riferito una storia di malessere mal definito, sudorazione notturna, insonnia, tinnito e diarrea episodica senza prodotti patologici nei 6 giorni precedenti. Non ha riportato febbre, brividi o mal di testa. Due settimane prima, aveva trascorso 10 giorni a Puerto Plata in una località turistica, senza viaggiare in nessun altro posto. Non aveva ricevuto alcuna chemioprofilassi antimalarica. L’esame fisico non ha mostrato anomalie. I valori di laboratorio, compresi i livelli di sodio, potassio, enzimi epatici, creatinina e fattori di coagulazione, così come i risultati dell’emogramma e della radiografia del torace, erano entro i limiti normali. Un film del sangue ha mostrato trofozoiti di P. vivax e P. malariae. In un campione di feci, sono stati osservati Entamoeba histolytica, Trichiuris trichura, Endolimax nana, e Blastocystis hominis; le colture di feci erano negative.

Il trattamento è stato iniziato con clorochina (4 dosi) e primachina per un periodo di 14 giorni; metronidazolo e paromomicina sono stati somministrati per le infestazioni intestinali. I sintomi si sono risolti in 48 ore e i film del sangue di controllo hanno mostrato la scomparsa della parassitemia. Due mesi dopo la fine del trattamento, il paziente è rimasto asintomatico.

Scriviamo un caso nuovo e insolito di malaria vivax-malariae importata. Due caratteristiche del caso del nostro paziente devono essere menzionate. In primo luogo, il luogo di acquisizione dell’infezione e le specie di Plasmodium coinvolti sono notevoli. La Repubblica Dominicana è considerata una zona a basso rischio per la malaria, anche se alcuni luoghi ad ovest, al confine con Haiti, sono malaria-endemici. Inoltre, secondo le informazioni disponibili, i casi di malaria autoctona sono aumentati dopo l’uragano George (3.003 casi nel 1999, rispetto ai 2.000 del 1998) (6). I casi sporadici precedentemente descritti di malaria importata dalla Repubblica Dominicana includevano quelli in turisti che hanno viaggiato a Punta Cana, nella parte orientale del paese. Tutti questi casi erano causati da P. falciparum. A nostra conoscenza, nessun caso di infezione da P. vivax o mista P. vivax/P. malariae è stato descritto dopo un viaggio nella Repubblica Dominicana (2,3). Da gennaio 1999 a settembre 2003, TropNetEurop (una rete europea di sorveglianza delle malattie tropicali e importate) ha notato 618 casi di infezione da P. vivax importati in Europa. Le aree più comuni di acquisizione dell’infezione da P. vivax sono state il subcontinente indiano (17%), l’Indonesia (12,1%), il Sud America (11,4%) e l’Africa occidentale (11,4%). Solo lo 0,2% dei casi di infezione da P. vivax sono stati acquisiti nei Caraibi, nessuno dei quali nella Repubblica Dominicana (7).

In secondo luogo, le caratteristiche cliniche erano atipiche. La malaria di solito inizia come una sindrome febbrile, accompagnata da brividi, mal di testa, malessere e artromialgia. Tuttavia, a volte i sintomi sono aspecifici. Infatti <10% dei pazienti non presenta febbre o brividi, e alcuni riportano solo disturbi poco definiti o altri sintomi atipici. Tra questi, i sintomi gastrointestinali sono i più frequentemente riportati (8). Nel caso in questione, la sindrome avrebbe potuto essere facilmente spiegata dalle infestazioni intestinali rilevate negli studi delle feci, e la malaria sarebbe stata trascurata se il medico non avesse preso in considerazione questa malattia nel workup diagnostico.

In sintesi, i medici dovrebbero includere la malaria nel workup diagnostico dei turisti che si ammalano dopo un viaggio nella Repubblica Dominicana. Specie diverse da P. falciparum possono essere la causa della malattia; queste specie probabilmente inducono forme più atipiche di malaria.