Objective

The International Continence Society (ICS), l’American Urogynecologic Society (AUGS) e la Society of Gynecologic Surgeons hanno raggiunto un accordo nel 1996, per una misura oggettiva graduata da utilizzare nella valutazione del prolasso degli organi pelvici femminili. Questo sistema fornisce la caratterizzazione del prolasso di una donna e permette un metodo di registrazione uniforme da usare da parte dei medici che permette il contrasto e la divulgazione dei risultati. Questo sistema è stato chiamato ‘Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) System’ ed è generalmente utilizzato in ambito clinico. Il POP-Q è il sistema di stadiazione più usato di routine, visto nelle ricerche pubblicate.

Popolazione interessata

Una donna può presentarsi alle cure primarie con i sintomi di un ‘rigonfiamento’ o ‘pesantezza’ nella vagina con o senza incontinenza. Altri sintomi possono includere incontinenza da urgenza, disfunzioni sessuali, problemi di evacuazione o defecazione. All’ispezione visiva si può osservare un prolasso, ma questo gruppo di pazienti può anche essere asintomatico e viene identificato attraverso altre procedure di routine, per esempio un test dello striscio. Una riduzione dell’integrità vaginale o uterina è osservata fino al 30-70% delle donne che si presentano per procedure ginecologiche abituali, con il 3-6% di queste donne che riportano una caduta dell’apertura vaginale.

Modalità d’uso

Pre-esame

Prima della procedura assicurarsi che la paziente abbia la vescica vuota e se possibile il retto vuoto. Una vescica piena durante questo esame potrebbe rischiare di sottovalutare il punteggio POP-Q e quindi di calcolare male la stadiazione. La paziente viene quindi posizionata in modo che la massima grandezza del prolasso sia mostrata e possa essere confermata dalla paziente stessa. Le posizioni possono includere la posizione supina, in piedi o su una sedia da parto con un angolo di 45 gradi. Uno speculum di Sim può essere utilizzato se necessario per tirare indietro le pareti vaginali anteriori e posteriori durante l’esame. Tutti i metodi e le posizioni utilizzati durante l’esame devono essere documentati in modo che possano essere riprodotti.

Parametri di misurazione

I parametri di misurazione sono costituiti da sei posizioni distinte (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) e tre marcatori anatomici (GH, PB, TVL):

• Il punto Aa è sulla linea media della parete vaginale anteriore. Dove non c’è prolasso, questa posizione è a 3 cm dall’imene (solo all’interno dell’apertura vaginale). I parametri dall’imene possono essere -3cm indicando nessun prolasso vaginale anteriore o +3cm, che è un prolasso completo.
• Il punto Ba si riferisce alla posizione più superiore della parete vaginale anteriore. Questa posizione coesiste con Aa (-3cm) in una donna senza prolasso anteriore. Tuttavia, in una donna con prolasso completo questa posizione coesiste con il punto C.
• Il punto C è il bordo più basso della cervice o della cuffia vaginale (cioè la cicatrice dell’isterectomia). Questa posizione identifica se la cervice è discendente.
• Il punto D è il punto più alto della parete vaginale posteriore. Questa posizione può essere contrastata con il punto C per valutare se l’ingresso alla cervice è stato esteso.
• Il punto Ap si trova sulla linea mediana della parete vaginale posteriore a 3 cm dall’imene. I parametri per questo punto possono variare da -3cm a +3cm rispetto all’imene.
• Il punto Bp è il punto più alto della parete vaginale posteriore.
• GH è lo ‘iato genitale’ che registra la lunghezza dall’apertura uretrale all’apertura vaginale posteriore/imene. Lo iato si riferisce all’apertura del muscolo puborettale, un componente del gruppo muscolare levator ani. Una distanza maggiore qui può indicare lassità in quest’area.
• PB è il “corpo perineale” e viene registrato dall’aspetto posteriore dell’imene all’apertura anale media. Questo darà un’idea della tonicità del pavimento pelvico superficiale. Con il parto vaginale il corpo perineale può essere danneggiato da lacerazioni o da un’episiotomia.
• TVL si riferisce alla “lunghezza vaginale totale” misurata dall’imene al punto più distale. Conoscere questo permette di valutare la profondità del prolasso e di rivalutarlo dopo la riparazione chirurgica.

Registrazione delle misure

La posizione delle sei posizioni distinte sono misurate durante una Valsalva massima o un colpo di tosse rispetto all’imene (che è definito come 0cm). L’unica eccezione è la misurazione del TVL, che deve essere registrata a riposo quando il prolasso è diminuito.

Se un punto scende verso l’imene si misura come 0cm, se rimane più in alto dell’imene si registra come negativo e se sporge oltre l’imene si registra come positivo. Tutte le misure sono registrate in centimetri usando un righello o un metro a nastro.

Tutte le misurazioni per ogni posizione sono registrate su una griglia come mostrato di seguito;

Muro anteriore (Aa)	Muro anteriore (Ba)	Cervix o cuffia (C)
Istituto genitale (gh)	Corpo perineale (pb)	Lunghezza vaginale totale (TVL)
Parete anteriore (Ap)	Parete anteriore (Bp)	Fornice anteriore (D)

Stadio del prolasso

Una volta che tutte le misurazioni sono state fatte lo stadio del prolasso può essere identificato in relazione all’imene;

• Stadio 0: Non si osserva alcun prolasso (i punti Aa, Ba, C, D, Ap e Bp sono tutti < / = -3cm).
• Stadio 1: La porzione più prossimale del prolasso è maggiore di 1 cm sopra il livello dell’imene (i punti Aa, Ba, C, D, Ap e Bp sono tutti < -1cm).
• Stadio 2: La porzione più prossimale del prolasso si trova tra 1 cm sopra l’imene e 1 cm sotto l’imene (i punti Aa, Ba, C, D, Ap e Bp possono posizionarsi a -1cm e +1cm).
• Stadio 3: La parte più distale del prolasso si estende più di 1cm sotto l’imene ma non più di 2 cm, risultando in una misura non superiore al TVL (i punti Aa, Ba, C, D, Ap e Bp possono essere >/= +2cm e </= TVL -3cm).
• Stadio 4: l’eversione vaginale ha avuto luogo o l’eversione a con 2cm di TVL (i punti Aa, Ba, C, D, Ap e Bp possono essere >/= a TVL -2cm).

Evidenza

Affidabilità

Il POP-Q è un criterio e un sistema di ispezione chiaramente definito, verificabile, che utilizza punti di riferimento anatomici ed è riproducibile. Per questo motivo viene utilizzato nella ricerca clinica. Questo sistema è stato il primo strumento d’esame nel suo campo ad essere testato in modo completo e ha attestato un’alta affidabilità interosservatore e intraosservatore in quattro studi che hanno coinvolto 240 partecipanti.

Validità

NICE ha condotto una revisione delle prove per l’esame del prolasso degli organi pelvici, in cui un esame fisico e/o il POP-Q sono stati confrontati con i test di indice;

• Cistoproctografia dinamica
• Sospensione di bario
• Ecografia del pavimento pelvico
• International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire vaginal symptoms (ICIQ-VS)
• Questionario standardizzato sulle disfunzioni del pavimento pelvico.

L’evidenza di questa revisione ha mostrato che nessuno dei test indice ha raggiunto “l’accuratezza diagnostica del POP-Q standard di riferimento” e raccomanda che il POP-Q sia l’esame di preferenza per valutare le donne con sospetto di prolasso degli organi pelvici.

Variabili tecniche

È importante notare che la posizione del paziente utilizzata durante l’esame POP-Q può influenzare il risultato. Per esempio, un esame POP-Q eseguito con la paziente su una sedia da parto con un angolo di 45 gradi dimostrerà uno stadio più elevato di POP rispetto a una paziente in posizione supina. Inoltre, la piena estensione del POP si vede meglio in piedi, poiché è stata osservata una differenza fino a 6 cm tra un esame in piedi e uno in posizione supina.

E’ stato incerto se tutte le sedi esterne, cioè GH e PB, debbano essere registrate a riposo o durante lo sforzo della paziente. I test hanno rivelato un marcato aumento delle misurazioni di GH e PB con Valsalva. Si suppone che ciò sia legato a un allargamento dello iato levatore, con una maggiore pressione intra-addominale. Di conseguenza, non è chiaro se questo allargamento con lo sforzo sia un evento naturale o dovuto a una disfunzione del pavimento pelvico. Pertanto, si consiglia di registrare entrambe le misurazioni per GH e PB a riposo e con sforzo, per evidenziare tutti gli aspetti delle prestazioni del pavimento pelvico.

Il sistema POP-Q dovrebbe essere condotto su un paziente che ha svuotato la vescica in precedenza. Si è constatato che una vescica vuota aiuta ad ingrandire una migliore rappresentazione di un prolasso nelle sei posizioni specifiche (Aa, Ba, C, D, Ap e Bp). Tuttavia, nessuna influenza è vista su GH, PB e TVL con una vescica vuota.

Nonostante il sistema POP-Q sia raccomandato come standard di riferimento, nella pratica clinica risulta essere dispendioso in termini di tempo (2-3 minuti in professionisti formati) e richiede abilità nella sua applicazione. Gli associati dell’ICS e dell’AUGS sono stati intervistati e circa un terzo di quelli che hanno partecipato non usano il sistema POP-Q di routine nella loro pratica clinica. La ragione principale è che il POP-Q è considerato un sistema complesso e non facile da usare. Questo si traduce nel fatto che il sistema non è abituale nel suo uso clinico da parte degli specialisti in tutto il mondo. Una versione semplificata del POP-Q è stata ideata dal Comitato IUGA per la standardizzazione della terminologia, per aiutare a risolvere questi problemi nell’uso clinico. Tuttavia, per la ricerca e gli uroginecologi, il POP-Q continuerà ad essere il punto di riferimento.

Rilevanza clinica

Un prolasso dell’organo pelvico è contrassegnato come sintomatico quando il bordo anteriore del prolasso è al livello o oltre il livello dell’imene (>/= stadio 2 POP-Q). Questo deve essere considerato quando si prescrive il trattamento di un paziente. La fisioterapia mira a gestire e mantenere uno stadio 2. Tuttavia, gli stadi 3 e 4 richiedono ulteriori valutazioni e trattamenti.

La misurazione dello iato genitale (GH) di >/= 3,75 cm è correlata ed è prognostica della “perdita di supporto vaginale apicale”. La misurazione del GH può controllare e identificare se un’ulteriore valutazione del supporto vaginale apicale è giustificata prima di pianificare altri trattamenti come un’isterectomia o un intervento di riparazione del POP.

Links

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