Disegno dello studio

Il programma svedese di screening del cancro cervicale invita le donne dai 23 ai 50 anni di età a sottoporsi allo screening del cancro cervicale ad intervalli di 3 anni e le donne dai 51 ai 60 anni di età ad essere sottoposte a screening ad intervalli di 5 anni. Le donne invitate allo screening sono scelte dal registro della popolazione, che elenca tutte le donne in Svezia; le donne che sono registrate nei registri dei test citologici come se avessero avuto un Pap test recente al di fuori del programma di screening non sono invitate a partecipare al programma di screening.

Tutte le donne da 32 a 38 anni di età che hanno partecipato al programma di screening da maggio 1997 a novembre 2000 in cinque città svedesi (Goteborg, Malmö, Uppsala, Umeå e Stoccolma) erano idonee; l’unico criterio di esclusione era il mancato consenso alla partecipazione allo studio. Il numero di donne che hanno rifiutato la partecipazione non è noto, ma le indagini nei centri di screening hanno trovato pochissime donne che non hanno acconsentito.

Figura 1.Figura 1. Iscrizione e risultati.

Le liste di donne positive all’HPV sono state confrontate con le liste dei registri citologici, e le donne che risultavano già inviate a causa di strisci anormali non avrebbero dovuto ricevere un secondo test HPV o citologico. Le violazioni del protocollo possono essersi verificate a causa di un errore umano o perché i registri contenevano dati preliminari o incompleti al momento. In sospeso si riferisce a test non ancora effettuati o colposcopie non ancora eseguite quando il follow-up di questo studio è stato terminato. Lo studio è stato sbloccato 4 mesi dopo il completamento della prima serie di colposcopie, quando 22 delle 80 donne del gruppo di intervento e 24 delle 74 del gruppo di controllo avevano già avuto un test HPV di follow-up o un Pap test. HPV denota papillomavirus umano.

Un totale di 12.527 donne consenzienti sono state assegnate in modo casuale in un rapporto 1:1 al gruppo di intervento (un Pap test più un test per l’infezione da HPV; 6257 donne) o il gruppo di controllo (un Pap test da solo; 6270 donne) (Figura 1). La randomizzazione è stata eseguita da un istituto indipendente (il Registro del Cancro di Stoccolma) con l’uso di numeri casuali generati dal computer. Le donne e il personale clinico non erano a conoscenza dell’assegnazione del test alle donne, e i tecnici di laboratorio che eseguivano i test HPV non avevano informazioni personali sulle donne. Le liste con i numeri di codice che specificavano quali campioni dovevano essere testati sono state rilasciate al laboratorio dei virus solo dopo che i campioni erano arrivati. Poiché la proporzione di donne con un test HPV positivo che sono state trovate ad avere una neoplasia intraepiteliale cervicale di grado 2 o 3 o un cancro era molto più grande del previsto, il comitato direttivo ha deciso di interrompere il mascheramento dello studio e di informare le donne dei risultati dei loro test HPV l’11 agosto 2003 (3 anni dopo il completamento dell’arruolamento e 4 mesi dopo il completamento della prima serie di colposcopie dello studio nei due gruppi). Il numero relativo di donne nei gruppi di intervento e di controllo che hanno avuto un test HPV di follow-up non è cambiato significativamente dopo l’interruzione della cecità: mentre lo studio era ancora cieco, 22 donne nel gruppo di intervento e 24 nel gruppo di controllo hanno avuto un test di follow-up; dopo l’interruzione della cecità, 58 donne nel gruppo di intervento e 50 nel gruppo di controllo hanno avuto un test di follow-up.

I campioni endocervicali ed ectocervicali sono stati presi con un pennello citologico. Dopo aver preparato uno striscio convenzionale, il pennello è stato agitato in 1 ml di cloruro di sodio sterile allo 0,9% per liberare le cellule rimanenti per l’analisi del DNA dell’HPV. I campioni sono stati trasportati congelati a -20°C per essere analizzati per l’HPV DNA.

La natura dell’intervento eseguito a seguito del test citologico di base si basava sulla pratica di routine regionale. A Stoccolma, tutte le donne con un Pap test anormale (definito come uno con cellule squamose atipiche di significato indeterminato o una diagnosi citologica più grave) sono state immediatamente indirizzate alla colposcopia, mentre nelle altre città, un Pap test ripetuto era un’opzione nei casi di ASCUS o neoplasia intraepiteliale cervicale di grado 1. La koilocitosi in uno striscio normale era considerata un reperto citologico anormale solo in due città (Umeå e Göteborg). La Svezia usa la vecchia nomenclatura citologica statunitense,21 in cui una diagnosi di koilocitosi può essere fatta in aggiunta a qualsiasi altra diagnosi. Solo lo 0,2% degli strisci è stato riportato come normale, con la koilocitosi come diagnosi accessoria. È quindi improbabile che la variazione regionale nelle pratiche di rinvio abbia avuto un effetto sui risultati dello studio.

Nel gruppo di intervento, alle donne con un test HPV positivo e nessuna registrazione di rinvio a causa di un risultato anomalo del Pap test è stato offerto un secondo ciclo di HPV e Pap test almeno 12 mesi dopo (Figura 1). Dopo questa seconda serie di test, alle donne che continuavano ad essere infettate dallo stesso tipo di HPV ad alto rischio è stata offerta la colposcopia. Per evitare distorsioni di accertamento, un numero simile di donne selezionate a caso dal gruppo di controllo è stato anche offerto un secondo Pap test e una colposcopia. Sia le donne che i clinici non erano a conoscenza dei risultati del test HPV e dello stato di randomizzazione delle donne.

I campioni di biopsia ectocervicale sono stati prelevati da tutte le lesioni che diventavano bianche quando venivano trattate con acido acetico e dalle lesioni che non erano colorate dalla soluzione di iodio di Lugol. Se non si vedevano tali lesioni, si ottenevano due campioni a ore 12 e ore 6 sull’ectocervice, vicino alla giunzione squamocolonnare.22 Oltre a questi campioni ectocervicali, un campione di cellule endocervicali è stato ottenuto da tutte le donne.

Il protocollo di follow-up richiedeva Pap test annuali e test HPV, con colposcopia nei casi di infezione persistente da HPV ad alto rischio, oltre a seguire la pratica clinica di routine per risultati citologici, colposcopici o istopatologici anormali. La neoplasia epiteliale cervicale di alto grado (grado 2 o 3) è sempre trattata mediante conizzazione, di solito con escissione dell’ansa. Le donne sono state seguite per mezzo di numeri di identificazione personale e collegamenti tra i registri citologici regionali, patologici regionali e nazionali. Questi registri contengono dati su tutti i Pap test e le biopsie cervicali eseguiti in Svezia, non solo quelli eseguiti nel programma di screening. La data dell’ultimo follow-up era il 31 agosto 2005 per Stoccolma e Uppsala e il 31 dicembre 2004 per le altre città.

I campioni istologici con una diagnosi anormale e tutti i campioni bioptici ottenuti durante le colposcopie dello studio furono rivalutati da un patologo esperto che non era a conoscenza dello stato di randomizzazione del soggetto. Se la seconda diagnosi differiva dalla diagnosi originale per più di un livello di gravità, un altro patologo esperto ignaro dello stato di randomizzazione del soggetto ha stabilito la diagnosi. Se il campione non poteva essere localizzato, veniva utilizzata la diagnosi originale. La rivalutazione è stata la base per 218 delle 258 diagnosi di neoplasia intraepiteliale cervicale di grado 2 o 3 o di cancro.

L’esito primario dello studio era l’incidenza delle lesioni di neoplasia intraepiteliale cervicale di grado 2 o 3 o dei tumori (che includono i tumori invasivi e gli adenocarcinomi in situ) trovati dallo screening che ha avuto luogo dopo lo screening di arruolamento. Gli esiti secondari erano l’incidenza delle lesioni di grado 2 o 3 o del cancro allo screening di arruolamento e gli esiti stratificati secondo le lesioni di grado 2 solo e le lesioni di grado 3 o il cancro come punti finali. Lo studio è stato approvato dal comitato di revisione etica del Karolinska Institute, che ha specificato la procedura di consenso, in cui tutti i partecipanti hanno dato il consenso orale dopo aver ricevuto informazioni scritte.

Il test per il DNA dell’HPV

Il test per il DNA dell’HPV è stato eseguito con l’uso di una reazione a catena della polimerasi (PCR) – test immunoenzimatico, utilizzando primer generali GP5+ e GP6+, che rileva 14 tipi ad alto rischio di HPV (tipi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68).23,24 L’amplificazione della β-globina umana è stata utilizzata per verificare la qualità del DNA del campione.24 I campioni positivi alla PCR sono stati tipizzati con l’uso dell’ibridazione a punti inversa con plasmidi ricombinanti HPV tipo-specifici.25 Se il risultato dell’ibridazione a punti inversa era negativo, gli amplificatori sono stati clonati e sequenziati. Solo i campioni positivi alla PCR confermati dall’ibridazione inversa dei punti o dal sequenziamento sono stati classificati come HPV-positivi.

Analisi statistica

Solo le donne che avevano avuto almeno un Pap test o erano state sottoposte ad almeno una biopsia dopo la visita iniziale sono state incluse nelle analisi. Non erano disponibili campioni di follow-up per 1568 donne; secondo i dati del registro della popolazione, 8 di queste donne erano morte e 82 avevano lasciato il paese. Il tempo medio di follow-up era di 4,1 anni (range, <0,1 a 7,7) e non differiva significativamente tra i due gruppi.

I dati di tutte le donne sono stati censurati alla loro ultima data di test, tranne per le donne i cui dati sono stati censurati alla data della diagnosi di una lesione di grado 2 o 3 della neoplasia intraepiteliale cervicale o del cancro. Quando una lesione di grado 3 o un cancro è stato utilizzato come punto finale in un’analisi stratificata, i dati sono stati censurati alla data della diagnosi, indipendentemente da una precedente diagnosi di una lesione di grado 2.

Le lesioni sono state attribuite allo screening all’arruolamento e al follow-up associato (screening di prevalenza) se il Pap test all’arruolamento ha innescato il rinvio immediato alla colposcopia, secondo la pratica clinica regionale; se il Pap test all’arruolamento ha determinato un follow-up con ulteriori Pap test; se le biopsie cervicali erano state eseguite a intervalli non superiori a 18 mesi; o se la lesione era stata trovata come risultato delle procedure del protocollo in una donna con un test HPV-positivo (gruppo di intervento) o come risultato delle procedure abbinate e assegnate in modo casuale nel sottocampione del gruppo di controllo che è stato seguito per controllare i bias di verifica. I risultati dei cicli di screening programmati per i 3 anni successivi e di tutti gli altri Pap test non conformi a queste definizioni (cioè eseguiti durante lo screening al di fuori dello studio) sono stati considerati come screening successivo (incidenza).

I risultati sono stati analizzati dopo il completamento del ciclo di screening al successivo intervallo di 3 anni. Lo studio è stato alimentato per rilevare una protezione contro una lesione neoplastica intraepiteliale cervicale di grado 2 o 3 o un cancro allo screening di incidenza di almeno il 50% ad un livello di significatività convenzionale (α=0,05) e potenza (1-β=0.80), assumendo che l’incidenza cumulativa a 3 anni della neoplasia intraepiteliale cervicale di grado 2 o 3 o del cancro in questo gruppo di età fosse dell’1,0%.

I tassi relativi e gli intervalli di confidenza al 95% sono stati calcolati con l’uso dell’analisi di regressione di Poisson. Poiché l’intenzione primaria dello studio era di riflettere un programma di screening della vita reale, le violazioni del protocollo non sono state escluse dall’analisi, e tutte le analisi sono riportate come analisi intention-to-treat.