Panoramica della struttura familiare in Egitto e la sua relazione con la psichiatria
Famiglia e psichiatria
La qualità delle relazioni familiari plasma e influenza lo sviluppo e il funzionamento sociale, psicologico e biologico dei suoi membri. Questo può essere particolarmente rilevante per gli individui con problemi di salute mentale. Tuttavia, l’impatto dei problemi familiari nei paesi in via di sviluppo è anche modificato dal diverso comportamento delle famiglie nelle culture orientali. La famiglia araba gestisce gli affari dei suoi membri sani e malati allo stesso modo. Anche se le famiglie estese sono state in gran parte sostituite dalle famiglie nucleari, queste ultime hanno mantenuto una famiglia estesa “funzionale” attraverso visite frequenti, contatti telefonici, partnership commerciali e immobiliari, e accordi di matrimonio all’interno della loro rete familiare più grande. La famiglia estesa funzionale fornisce sostituzioni per la perdita o l’assenza dei genitori, la mediazione nei conflitti (inclusi quelli coniugali e intergenerazionali), l’impiego preferenziale dei parenti e l’aiuto nelle spese sanitarie. L’assistenza e la cura dei malati sono responsabilità familiari nei paesi arabi (El-Islam, 2001).
Tuttavia, le donne nella cultura araba sono esposte fin dall’infanzia a vari controlli del comportamento. Il loro comportamento è continuamente sotto esame e critica, sia per ragioni sociali che religiose (Okasha et al., 1994). Le donne con malattia mentale sono un gruppo particolarmente svantaggiato, con disfunzioni familiari associate rispetto alla popolazione normale, e bassa soddisfazione per la loro qualità di vita. Inoltre, le famiglie si preoccupano di più per il trattamento dei loro pazienti maschi rispetto alle femmine, il che si riflette in El Ghamry et al. (2010), che hanno trovato che per il loro studio di psicoeducazione familiare le famiglie dei pazienti maschi erano due volte più propense ad accettare di partecipare allo studio (66,7% contro il 33,3%). L’intervento familiare è una modalità terapeutica economica che può migliorare sia il funzionamento della famiglia che la qualità della vita (Okasha et al., 1994).
Invariabilmente, in comune con altre società, il ruolo dello stigma nella società egiziana è anche importante in quanto è spesso associato con un ritiro del sostegno sociale, demoralizzazione e perdita di autostima, e può avere effetti di vasta portata sul funzionamento quotidiano, in particolare sul posto di lavoro. Lo stigma colpisce anche la famiglia. Il ritiro e l’isolamento da parte dei membri della famiglia come risultato dello stigma sono associati con una diminuzione della dimensione della rete sociale e del supporto emotivo, un aumento del carico, una diminuzione della qualità della vita e l’esacerbazione dei disturbi medici (Phelan, 1998).
L’organizzazione della maggior parte delle famiglie subisce una varietà di cambiamenti, compresa l’alienazione dei fratelli, l’esacerbazione o anche l’inizio di un conflitto coniugale, un grave disaccordo riguardo al sostegno rispetto al controllo del comportamento e anche il divorzio. Quasi ogni famiglia subisce un certo grado di demoralizzazione e di auto-colpevolizzazione, che può essere inavvertitamente rafforzato da alcuni clinici (Gabbard, 2009).
Questi fattori critici familiari e psicosociali possono portare all’insorgenza e alla ricaduta della psicosi attraverso una sensibilità generale e costituzionale alla stimolazione esterna, e una grande discrepanza tra complessità e intensità dello stimolo e capacità cognitiva. I deficit cognitivi, i cambiamenti comportamentali nel paziente, gli effetti della psicosi sulla famiglia e i caratteristici stili di coping familiare convergono, generando stress esterni che inducono un processo a spirale e di deterioramento che termina in una psicosi maggiore. Questi fattori sono potenziali obiettivi per la psicoeducazione familiare (Gabbard, 2009).
La ricerca condotta negli ultimi tre decenni ha supportato le linee guida della pratica basata sull’evidenza per affrontare i bisogni dei membri della famiglia di informazioni, guida clinica e supporto continuo. Una delle scoperte è che alterare i tipi chiave di interazione negativa, mentre si soddisfano i bisogni dei membri della famiglia, migliora drasticamente i risultati del paziente e il benessere della famiglia (Dixon et al., 2000).
L’intervento familiare altera le influenze ambientali critiche: riducendo gli stress sociali e psicologici ambientali, riducendo i fattori di stress dall’interazione familiare negativa e intensa, costruendo barriere all’eccesso di stimolazione, tamponando gli effetti degli eventi di vita negativi (Mueser & Glynn, 1999). È una modalità terapeutica efficace in termini di costi che può migliorare sia il funzionamento della famiglia che la qualità della vita (Ragheb et al., 2008).
L’intervento familiare per le sindromi psichiatriche gravi – disturbi psicotici e dell’umore gravi – è stato stabilito come uno dei trattamenti più efficaci disponibili, completando ma quasi raddoppiando gli effetti del trattamento farmacologico. Spesso sotto il termine di psicoeducazione familiare, è un metodo per incorporare i membri della famiglia di un paziente, altri assistenti e amici nel trattamento acuto e in corso e nel processo di riabilitazione (Gabbard, 2009).
Le raccomandazioni di trattamento psicosociale dello Schizophrenia Patient Outcomes Research Team del 2009 forniscono una sintesi completa degli attuali interventi di trattamento psicosociale basati sull’evidenza per gli individui con schizofrenia (Kreyenbuhl et al., 2010).
Fornire un programma psicoeducativo familiare a un campione di famiglie egiziane di pazienti schizofrenici sembra aver avuto un impatto positivo sui pazienti con schizofrenia e sui loro caregiver. Ciò è confermato dal fatto che i caregiver del gruppo sperimentale hanno mostrato un miglioramento generale significativo negli atteggiamenti e un aumento delle conoscenze che non sono stati rilevati nei controlli. Inoltre, ci sono stati significativi miglioramenti clinici nei pazienti per quanto riguarda la sintomatologia e la conformità al trattamento. Anche la qualità della vita e il funzionamento sociale dei pazienti sono stati notevolmente migliorati (El Ghamry et al., 2010). I risultati di Hussein et al. (2006) e Abolmagd et al. (2004) erano in linea con questi risultati, in quanto Hussein et al. hanno trovato un miglioramento significativo nel funzionamento sociale del gruppo di casi su 2 anni di follow-up, e Abolmagd et al. hanno trovato un evidente miglioramento delle prestazioni su molti elementi della qualità dei domini della vita tra il gruppo di prova rispetto al gruppo di controllo. La differenza tra i due gruppi era statisticamente significativa.
Diversi modelli di terapia familiare si sono evoluti per affrontare i bisogni dei membri della famiglia: consultazione familiare individuale (Wynne, 1994), psico-educazione familiare guidata da professionisti (Anderson et al., 1986) in formato famiglia singola e gruppo multifamiliare (McFarlane, 2002), forme modificate di terapie familiari più tradizionali (Marsh, 2001), e una gamma di modelli professionali di educazione familiare a breve termine (talvolta indicati come educazione terapeutica) (Amenson, 1998). Sono disponibili anche classi o gruppi di informazione e supporto guidati dalla famiglia, come quelli della National Alliance on Mental Illness (Pickett-Schenk et al., 2000).
Tuttavia, i progressi fatti nel campo degli interventi formali sulla famiglia in occidente non sono stati generalmente paralleli a progressi simili nei paesi in via di sviluppo. In molti di questi paesi, le famiglie sono state tradizionalmente partner nella cura degli individui con schizofrenia. Eppure non hanno ricevuto i benefici degli interventi familiari basati sull’evidenza. La maggior parte delle prove provenienti dai paesi in via di sviluppo sembra consistere in una manciata di studi randomizzati controllati, per lo più dalla Cina (Kulhara et al., 2009).
Gli egiziani non apprezzano il confinamento a lungo termine dei membri malati della famiglia in istituzioni o ospedali. Nella cultura egiziana, come altrove nel mondo arabo/musulmano, la responsabilità primaria per i malati ricade sulla famiglia, non sulla società in generale, e certamente non sull’istituzione psichiatrica, almeno finché la famiglia non è più in grado di fornire questa cura. Le famiglie egiziane credono che sia loro obbligo e diritto essere i custodi del membro malato della famiglia (Okasha, 1991).
Quindi, nella cultura egiziana, la terapia familiare ha un modello diverso. Si accetta che la dipendenza si estenda oltre l’infanzia e persino oltre l’adolescenza. Le famiglie estese sono molto più rappresentate nella società egiziana, il che indica la necessità di un adeguato e diverso orientamento e gestione estesa. Chi deve essere incluso come membro della famiglia per partecipare alla terapia è una questione di dibattito. Questo può includere membri che non hanno relazioni di sangue con il paziente, ma che rappresentano sicuramente fattori eziologici e curativi significativi (El-Rakhawy, 2001).
Inevitabilmente questo porterà ad un notevole carico sulle famiglie e influenzerà inversamente la condizione clinica dei pazienti. Quindi, la psico-educazione familiare è vista come un aiuto critico per le famiglie egiziane. Nonostante questo, solo pochi studi sono stati condotti in questo campo fino ad ora. Questi includono interventi educativi di gruppo con i caregiver che sembrano migliorare gli atteggiamenti dei caregiver e ridurre il loro carico (El-Shafei et al., 2002), e mostrano anche la riduzione del tasso di ricaduta dei pazienti e il miglioramento della loro qualità di vita (Abolmagd et al, 2004).
El Ghamry et al. (2010) hanno usato un programma psicoeducativo strutturato sotto forma di sessioni familiari individuali, formato bifocale, a cui hanno partecipato sia i pazienti che i loro assistenti, in contrasto con El-Shafie et al. (2002) dove le sessioni familiari di gruppo erano frequentate solo dai familiari.
Il programma psicoeducativo familiare comportamentale usato nello studio di El-Ghamry et al.Lo studio di El-Ghamry et al. (2010) consisteva in 14 sessioni somministrate nell’arco di sei mesi, che è considerato un intervento familiare a lungo termine, comprendente sessioni educative, sessioni interattive di training delle abilità comunicative e sessioni interattive di abilità di problem solving, mentre gli altri studi egiziani hanno somministrato sessioni educative (Abolmagd et al, 2004; El-Shafie et al., 2002; Hussein et al., 2006).