Un uomo di 54 anni con diabete mellito di tipo 2 e cirrosi epatica secondaria all’infezione da virus dell’epatite B è stato ammesso al Dipartimento di Gastroenterologia del Clinical Medical College of Yangzhou University, provincia di Jiangsu, Cina, il 21 febbraio 2011 a causa di dolori addominali. Il paziente aveva una storia di 3 giorni di congiuntive e urine gialle. Il 22 febbraio 2011, la risonanza magnetica addominale (MRI) e la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) hanno mostrato un diametro massimo del dotto biliare comune (CBD) di 13 mm con un’area di segnali di intensità eterogenea nella porzione distale del CBD suggestiva di calcoli CBD (Figura 1A), e dotti biliari intraepatici normali. C’era una lieve ostruzione all’ampolla duodenale (Figura 1B), cirrosi epatica e ingrossamento della milza. Gli esami di laboratorio di routine hanno mostrato alti livelli sierici di bilirubina diretta (DBIL) (42,5 μmol/l, range normale da 1,7 a 7,8 μmol/l), bilirubina totale (TBIL) (62,7 μmol/l, range normale da 5.7 a 23,5 μmol/l), aspartato aminotransferasi (AST) (91 U/l, range normale 0 a 50 U/l), alanina aminotransferasi (ALT) (206 U/l, range normale 0 a 50 U/l), e CA19-9 (821.03 U/ml, range normale <35 U/l); livelli sierici normali di amilasi (62 U/l, range normale da 30 a 110 U/l) e alfa-fetoproteina (AFP) (6,17 ng/ml, range normale da 0 a 7 ng/ml); e un livello normale di amilasi urinaria (326 U/l, range normale da 32 a 641 U/l). La dilatazione papillare endoscopica con palloncino (EPBD) è stata eseguita il 23 febbraio 2011, e il rapporto della procedura ha descritto l’estrazione di un calcolo fangoso dal CBD. Otto giorni dopo l’EPBD, il livello plasmatico CA19-9 era di 469,56 U/ml, e la funzione epatica era migliorata con DBIL 10,6 μmol/l, TBIL 16,4 μmol/l, AST 36 U/l, e ALT (70 U/l). Il referto di una MRCP di follow-up eseguita in un altro ospedale, in un momento in cui il paziente era asintomatico, descriveva cirrosi nodulare, allargamento della cistifellea, lieve dilatazione dei dotti biliari intra ed extraepatici, aree irregolari di bassa intensità di segnale nel CBD che sono state interpretate come calcoli CBD (Figura 2), e una massa di 1,1 cm di diametro con bordi chiari nella porzione laterale del lobo sinistro del fegato che era ipointensa sulle immagini T1-pesate e leggermente iperintensa sulle immagini T2-pesate. Il team consultato (chirurgo, radioterapista, oncologo medico e radiologo) ha ritenuto che la massa epatica potesse essere un nodulo benigno e dovesse essere monitorata.

Risonanza magnetica del 22 febbraio 2011. (A) Immagine di recupero di inversione a tempo breve, che mostra un dotto biliare comune leggermente dilatato. Aree eterogenee isointense (freccia bianca) sono stati osservati nella parte distale del dotto biliare comune, suggerendo calcoli dotto biliare comune. (B) Colangiopancreatografia a risonanza magnetica, che mostra una lieve ostruzione all’ampolla duodenale (freccia bianca corta). Il dotto biliare comune e il dotto pancreatico erano leggermente dilatati (frecce bianche lunghe).

Risonanza magnetica risultati il 25 aprile 2011. Risonanza magnetica colangiopancreatografia, mostrando aree irregolari ipointense nel dotto biliare comune (frecce bianche) con evidente dilatazione dei dotti biliari distali. G, cistifellea; L, fegato.

Il paziente non è tornato in ospedale fino alla ricomparsa della pancreatite 5 mesi dopo. È stato ricoverato per AP e ittero ostruttivo il 21 settembre 2011. All’ammissione, l’ecografia addominale ha mostrato una cirrosi epatica con un’area di 27 × 38 mm di ecogenicità eterogenea nel lobo sinistro e una cistifellea ispessita e irregolare contenente calcoli fangosi. Il CBD era dilatato (da 9 a 16 mm di diametro), con aree di echi densi e a macchie indicate come calcoli fangosi, e anche il dotto biliare intraepatico sinistro era leggermente dilatato. La risonanza magnetica addominale e la MRCP il giorno dopo il ricovero hanno mostrato colecistite, calcoli nella cistifellea, una massa nel lobo sinistro del fegato con margini non chiari che era isointensa sulle sequenze di recupero a breve inversione temporale (Figura 3A), difetti di riempimento nel CBD suggestivi di calcoli (Figura 3B), dilatazione dei dotti biliari intra ed extraepatici, pancreatite e cirrosi epatica. Il 5 ottobre 2011, la tomografia computerizzata (TC) addominale ha mostrato una massa irregolare a bassa densità di 27 × 38 mm nel lobo sinistro del fegato, e un CBD dilatato con calcoli fangosi. La TAC con contrasto ha mostrato un miglioramento disomogeneo della massa epatica e una dilatazione dei dotti biliari intraepatici. La densità di contrasto dei calcoli CBD era simile nelle fasi arteriosa e venosa portale, variando da 15 a 22 unità Hounsfield (HU).

Risonanza magnetica risultati il 21 settembre 2011. (A) Immagine di recupero di inversione a tempo breve, che mostra una massa irregolare, isointensa con margini poco chiari (frecce bianche corte) nel lobo sinistro del fegato. C’era del liquido intorno al pancreas (frecce bianche) che indica una pancreatite, e una lieve dilatazione dei dotti biliari intraepatici (freccia bianca lunga). (B) Immagine di recupero di inversione a tempo breve distale al piano dell’immagine (A), che mostra un dotto biliare comune dilatato con un difetto di riempimento isointenso (freccia bianca).

I test di laboratorio di routine hanno mostrato alti livelli sierici di amilasi (1.423 U/l), DBIL (136.1 μmol/l), TBIL (141,2 μmol/l), AST (223 U/l), ALT (366 U/l), e CA19-9 (2041 U/ml); un alto livello di amilasi urinaria (6.826 U/l); e un normale livello sierico di AFP (6,36 ng/ml). Il paziente aveva dolore epigastrico acuto, febbre e ittero. L’alto livello di amilasi nel siero e i risultati della TAC addominale indicavano una diagnosi di AP.

Perché la pancreatite non era grave e le condizioni del paziente miglioravano gradualmente, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica di emergenza (ERCP) non veniva eseguita. Dopo che la pancreatite è stata stabilizzata, l’esplorazione chirurgica dell’addome è stata eseguita il 10 ottobre 2011. A causa della storia del paziente di cirrosi epatica secondaria all’infezione da virus dell’epatite B, c’era un’alta probabilità che la massa epatica fosse un carcinoma epatocellulare. Abbiamo pianificato di eseguire la colecistectomia e l’esplorazione del dotto biliare, con la diagnosi intraoperatoria della natura della massa epatica. L’esplorazione intraoperatoria ha mostrato una cirrosi nodulare del fegato, una cistifellea edematosa, un gran numero di calcoli fangosi nella cistifellea e un tumore non incapsulato nel lobo sinistro del fegato che misura 45 × 35 × 25 mm. Un embolo morbido bianco-grigiastro (45 × 11 × 9 mm) è stato estratto dal CBD distale, e detriti tumorali bianco-grigiastri sono stati osservati nel dotto biliare intraepatico sinistro. La biopsia intraoperatoria e l’esame della sezione congelata hanno mostrato un HCC con CBDE tumorale. L’emiepatectomia sinistra, la colecistectomia e l’esplorazione dei dotti biliari sono state eseguite. L’esame patologico postoperatorio dell’esemplare chirurgico ha confermato un HCC moderatamente differenziato nel lobo sinistro del fegato e il CBDE. I margini chirurgici erano privi di cellule tumorali.

Il livello sierico CA19-9 è sceso a 81.20 U/ml il 13° giorno dopo l’intervento chirurgico, e il paziente è stato dimesso dall’ospedale il 35° giorno dopo l’intervento. Il paziente è successivamente deceduto per insufficienza epatica in un altro ospedale il 12 febbraio 2012.

Il livello sierico di CA19-9 è sceso a 81,20 U/ml il giorno dopo l’intervento.