• Care for Your Mind
• 29 Nov 2016

Daniel D. Sewell, MD, Direttore, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

Care For Your Mind riconosce e apprezza la collaborazione della National Network of Depression Centers e dell’American Association for Geriatric Psychiatry nello sviluppo di questo post.

La costrizione chimica è un problema serio nelle case di cura. La storia ha dimostrato che i farmaci psicotropi tendono ad essere usati in modo eccessivo per tenere sotto controllo i residenti con comportamenti problematici come il vagabondaggio o la combattività.”

In altre parole, ci sono casi documentati in cui gravi psicofarmaci vengono dati a persone che potrebbero non averne bisogno.

Per affrontare questo e altri problemi di qualità delle case di cura, i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) hanno creato un Five-Star Quality Rating System. Uno dei criteri di valutazione è il numero di residenti della struttura che ricevono farmaci antipsicotici: più alto è il numero, più basso è il punteggio che la struttura riceve.

Anche se questo sistema è stato creato con buone intenzioni, come psichiatra geriatrico vedo le conseguenze negative in prima persona.

Per mantenere alte le loro valutazioni, le case di cura nella mia comunità stanno allontanando i pazienti che hanno bisogno di farmaci per gestire le loro condizioni di salute mentale. Anche i pazienti con malattie mentali croniche di lunga data e ben documentate, come la depressione maggiore ricorrente, vengono respinti. Tristemente, questo lascia molti adulti anziani in difficoltà senza un posto dove andare.

La mia domanda per i colleghi e i pazienti: Sta accadendo in tutta la nazione? Se è così, cosa possiamo fare per aggiustare il sistema e garantire una migliore cura della salute mentale per i nostri cittadini più anziani?

Facendo del male alle persone che stanno cercando di aiutare
A San Diego, una metropoli di oltre tre milioni di persone, ci sono centinaia di case di cura, ma attualmente posso contare solo su poche che accettano persone con malattie psichiatriche croniche. Così, quando i pazienti anziani con malattie mentali croniche lasciano la mia unità di degenza, dove dovrebbero andare?

Il problema sta nei regolamenti e nelle politiche dietro il sistema di classificazione. È troppo bianco e nero, senza spazio per sfumature o eccezioni. Ecco perché: per calcolare il rating, il sistema conta il numero di pazienti che prendono farmaci psichiatrici senza considerare le circostanze individuali. Il sistema non riconosce una differenza tra le persone che hanno effettivamente bisogno dei farmaci e quelle a cui vengono dati i farmaci inutilmente. Nella valutazione del sistema, tutti i farmaci psichiatrici sono essenzialmente etichettati come cattivi.

In pratica, questo processo è discriminatorio e mette in pericolo le persone che hanno bisogno di questi farmaci.

Il sistema attuale è anche economicamente miope. Molti pazienti che non ricevono i loro farmaci psichiatrici finiranno di nuovo in ospedale, che non è solo un processo estremamente costoso, ma anche crudele per i pazienti e le loro famiglie. Il prezzo dell’uso continuo di antidepressivi o di altri farmaci psichiatrici è molto, molto inferiore. A lungo termine, il sistema di classificazione non fa risparmiare denaro perché non mantiene le persone fuori dall’ospedale e stabilizzate.

Risorse della vita reale
Nel mio lavoro quotidiano come psichiatra, ho visto le implicazioni nel mondo reale di questo sistema. Sfortunatamente, i politici e i burocrati non sembrano capire come un concetto ben intenzionato possa tradursi in seri problemi con i pazienti reali.

Ecco un esempio. C’è una donna che è stata ricoverata nell’unità di degenza di psichiatria geriatrica del mio ospedale per un totale di tre volte. La prima volta era comprensibile: soffriva di depressione resistente al trattamento. L’abbiamo trattata con successo con farmaci e ECT. È stata poi dimessa in una casa di cura con l’istruzione di continuare i suoi farmaci per la depressione. Dopo un certo periodo di tempo, però, la casa di cura ridusse significativamente la sua dose di antidepressivi. È stata poi dimessa a casa di un membro della famiglia, ma i suoi familiari non sono stati informati della riduzione della dose. Di conseguenza, ha avuto una ricaduta ed è stata nuovamente ricoverata nell’unità di degenza.

Quando stava di nuovo abbastanza bene per essere dimessa dalla nostra unità di degenza, su richiesta della sua famiglia abbiamo organizzato la sua dimissione nella stessa casa di cura dove la paziente era stata in precedenza, perché era così vicina a dove vivono i familiari. Questa volta, però, abbiamo parlato direttamente con un medico della casa di cura e le abbiamo spiegato che c’era un’alta probabilità di un’altra ricaduta se non avesse continuato a prendere questo farmaco alla dose che avevamo stabilito come ottimale. A causa della sua storia di episodi ricorrenti, abbiamo spiegato che aveva bisogno di prendere un antidepressivo per il resto della sua vita. Pensavamo di aver stabilito un rapporto di fiducia con la struttura, così l’abbiamo rimandata indietro.

Purtroppo, ha finito per essere ricoverata nella nostra unità psichiatrica di degenza ancora una volta con sintomi di depressione. Nonostante il nostro avvertimento, così come il monitoraggio da parte dei membri della famiglia, il medico della casa di cura aveva interrotto il suo antidepressivo a causa della preoccupazione di abbassare la valutazione a cinque stelle.

Questo è uno scenario fin troppo comune, che ha conseguenze devastanti a livello umano e di sistema.

Andare avanti e fare miglioramenti
Anche se so che il sistema di valutazione ha causato un problema nella mia comunità, non posso parlare di ciò che sta accadendo altrove.

Così, pongo la domanda ai colleghi, pazienti, familiari e assistenti di altre regioni: è un problema a livello nazionale? Se sì, cosa possiamo fare? Come possiamo migliorare il sistema di valutazione in un modo che permetta l’uso legittimo dei farmaci psicotropi?

Ecco un’idea: permettere alle case di cura di presentare più informazioni sulla storia della salute mentale di ogni paziente. In questo modo, l’uso dei farmaci può essere valutato caso per caso, senza influenzare negativamente la valutazione complessiva della struttura. Per esempio, se una persona ha una lunga storia di depressione e ha bisogno di farmaci per rimanere stabilizzata, questa informazione può essere presentata come parte del processo di valutazione e la struttura non perderà alcun punto.

In generale, il sistema di valutazione è un’idea nobile, ma ha bisogno di una messa a punto. Abbiamo il dovere di servire la nostra popolazione anziana nel miglior modo possibile. Per molti, questo include l’assunzione di farmaci psichiatrici. Nessuna struttura o medico dovrebbe essere punito per aver fornito prescrizioni alle persone che ne hanno bisogno.

Tocca a te

• Quali problemi hai trovato negli aggiustamenti delle case di cura dei farmaci psichiatrici per i loro residenti?
• Come dovrebbe il CMS tenere conto dei residenti delle case di cura che prendono farmaci psichiatrici per legittimi motivi di salute mentale?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, è professore di psichiatria clinica nel dipartimento di psichiatria della UC San Diego. Il Le onorificenze, i premi e i riconoscimenti del dott. Sewell attualmente ricopre una serie di ruoli presso la UC San Diego che includono: Direttore medico del Senior Behavioral Health Program, Direttore emerito del Geropsychiatry Fellowship Program, Co-direttore della Memory Aging and Resilience Clinic, e Direttore del corso di geropsichiatria elettiva per studenti di medicina del quarto anno. Dr. Sewell ha ricevuto onori, riconoscimenti e contributi al campo: essere nominato “Top Doc” nella contea di San Diego per gli ultimi 5 anni di fila, ricevere il premio UC San Diego Leonard Tow 2005 Humanism in Medicine; essere riconosciuto come Distinguished Fellow dell’American Psychiatric Association; servire come rappresentante ACROSS per l’Associazione Americana per la Psichiatria Geriatrica nell’Assemblea dell’Associazione Psichiatrica Americana, servire come membro del Consiglio di Amministrazione dell’Associazione Americana per la Psichiatria Geriatrica, 2010-2013; ricevere il 2014 American Association for Geriatric Psychiatry Educator of the Year Award ed essere votato il destinatario, della UC San Diego School of Medicine’s Third Year Class 2016 Kaiser Excellence in Teaching Award. Inoltre, il dottor Sewell è attualmente in servizio come presidente dell’Associazione americana per la psichiatria geriatrica ed è autore di oltre quattro dozzine di pubblicazioni scientifiche peer-reviewed.