Per due giorni questa bambina di 3 anni ha avuto uno scarso appetito, una febbre di basso grado, scarsa produzione di urina e dolore addominale con, nelle parole della madre, feci “rosa”, che ha spinto una visita all’ufficio del pediatra e poi al DE dell’ospedale locale, dove la bambina è stata ricoverata per reidratazione IV e controllo del dolore. Su scarico, Johns Hopkins pediatrico residente Madiha Raees ha riferito in una recente conferenza caso, l’appetito del paziente e feci di sangue era migliorata e lei stava urinando bene. Poi le cose sono peggiorate.

Nei giorni successivi la ragazza ha sofferto di un crescente dolore addominale – di nuovo con feci rosa – stanchezza e nausea, e il continuo problema della minzione infrequente, o anuria. È stata trasferita al Johns Hopkins Children’s Center, dove è apparsa irritabile e pallida con membrane mucose secche. La cosa più notevole nel workup era una bassa lettura della pressione sanguigna di 80/48. Con l’eccezione di una nonna con ipertensione, la sua storia era irrilevante: non soffriva di allergie, non prendeva alcun farmaco e le sue vaccinazioni erano aggiornate. Qualche esposizione ad animali? No. Cosa stava succedendo? Era più di un caso di gastroenterite acuta?

Insieme ai sintomi, un indizio è arrivato quando è stato chiesto alla madre se sua figlia avesse recentemente mangiato qualcosa di insolito. Ebbene, sì, sia la madre che la ragazza avevano condiviso una bevanda non pastorizzata in un mercato locale. È interessante notare che la madre aveva avuto un incontro simile con la diarrea, anche se si era risolto e ora si sentiva bene. Quindi, agli specializzandi in pediatria alla conferenza sul caso è stato chiesto: qualche idea sulla diagnosi differenziale? Quali ulteriori esami dovrebbero essere ordinati?

Nefrite interstiziale acuta, shock cardiogeno, disidratazione, glomerulonefrite, anemia emolitica e shock settico erano tra le risposte. Nella stragrande maggioranza dei casi, tuttavia, i residenti si sono orientati verso la HUS, o sindrome emolitico-uremica. La HUS si sviluppa tipicamente nei bambini dopo due-14 giorni di diarrea, spesso sanguinolenta e spesso dovuta all’infezione da Escherichia coli (E. coli), che si trova in carne o prodotti contaminati, o forse in una bevanda non pastorizzata. Nella HUS i globuli rossi sono danneggiati e cominciano a intasare il sistema di filtraggio nei reni, il che può portare a un’insufficienza renale pericolosa per la vita. Ma era HUS il colpevole in questo caso?

“C’erano così tante cose all’inizio che ci hanno portato a HUS subito, ma non si possono ignorare altre possibilità”, ha detto il nefrologo pediatrico Lauren Loeffler.

La conferma della HUS, ha spiegato Loeffler, richiede una triade di criteri diagnostici – anemia emolitica, trombocitopenia e insufficienza renale acuta – evidenziata da risultati elevati nei test di laboratorio di azoto ureico e creatinina, tra gli altri. Poiché la HUS è una malattia sistemica, Loeffler ha ordinato altri esami per ottenere una linea di base di altri organi colpiti.

“Quello che sta succedendo nel rene sta succedendo ovunque nel corpo”, ha detto Loeffler. “

Ha aggiunto che la classica storia clinica e la cronologia della HUS – disidratazione, diarrea sanguinolenta, risoluzione della diarrea seguita un giorno o due dopo dal peggioramento dei sintomi di dolore addominale e affaticamento – suggella una diagnosi di HUS.

“Questo è quello che è successo con questo bambino – tutti sono sollevati che la diarrea è finita, ma circa il 15 per cento di questi bambini esposti continuano ad avere HUS”, ha detto Loeffler.

Il direttore del Children’s Center ed ematologo George Dover, citando la domanda chiave ripetutamente sollevata dal pediatra-genetista Barton Childs della Johns Hopkins, ha chiesto, “Perché questo bambino ha avuto questa malattia in questo momento? Nel suo libro Genetic Medicine: A Logic of Disease, Childs, morto nel 2010, sostiene che in futuro tutta la medicina dovrà basarsi sull’individualità dell’interazione gene-ambiente.

Nella stessa ottica, Dover ha anche chiesto: “Perché solo il 15% delle persone esposte a questo batterio si ammala di HUS? E perché la madre è stata esposta agli stessi batteri ma sta bene?”

Le risposte, ha detto Loeffler, sono sconosciute, anche se alcune teorie suggeriscono un collegamento genetico alla disregolazione del percorso del complemento nel sistema immunitario che porta alla distruzione cellulare incontrollata, o lisi. Mutazioni nei regolatori del complemento fattore H, fattore I e proteina cofattore di membrana sono stati associati con HUS atipico, che si verifica senza esposizione a E. coli e successiva diarrea.

“La gente si chiede”, ha detto Loeffler, “i pazienti che ottengono la HUS diarroica hanno un’anomalia meno grave nel loro percorso del complemento?”

Per quanto riguarda la madre del paziente, che non ha sviluppato HUS, Loeffler ha aggiunto, “Forse la mamma non ha ricevuto una dose così alta di tossina come il bambino ha ricevuto? Devi avere abbastanza tossina per scatenare la HUS.”

In ospedale, il trattamento della HUS include la terapia dei fluidi e la gestione dell’ipertensione, dei disturbi ematologici e dell’insufficienza renale acuta – fino a due terzi dei pazienti richiedono la dialisi acuta. Per i pediatri della comunità, Loeffler ha detto, il messaggio da portare a casa in questo caso è un attento monitoraggio dei pazienti con malattia diarroica.

“I pediatri devono dare ai genitori consigli molto chiari su come monitorare la disidratazione e cercare assistenza medica se il loro bambino non migliora entro un paio di giorni dalla scomparsa della diarrea,” ha detto Loeffler. “Se migliorano e poi si sentono male il giorno dopo, potrebbe esserci qualcosa sotto.”
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