Tecnologia medica “Bleeding edge” del 2019.

Timothy C. Hain, MD – Ultima pagina modificata: 20 agosto, 2020

Labirinto membranoso normale	Dilatato labirinto nella malattia di Meniere (Hydrops)

Hydrops significa che la pressione nel compartimento endolinfatico dell’orecchio interno è elevata. Il dogma afferma che tutte le persone con la malattia di Meniere hanno l’idrope.

Di recente la risoluzione della risonanza magnetica è diventata abbastanza buona che è possibile visualizzare l’orecchio interno e diagnosticare l’idrope dal normale utilizzando l’imaging. Il colorante deve essere usato in questa situazione. Il colorante può essere somministrato per via endovenosa, o collocato all’interno dell’orecchio medio in modo che possa diffondersi attraverso la finestra rotonda. Quest’ultimo metodo è usato raramente, ma potrebbe aumentare in quanto lavori recenti suggeriscono che il gadolinio non è ototossico (nei topi), (Nonoyama et al, 2016). L’imaging 3D-Flair viene utilizzato per ridurre al minimo i fantasmi indesiderati del flusso del CSF (Yamazaki et al, 2012)

Al momento della scrittura (2018), è chiaro che la risonanza magnetica 3T può essere utilizzata per identificare l’idrope, e potrebbe essere utile nella diagnosi della malattia di Meniere. In pratica, però, la maggior parte delle strutture di radiologia non sono in grado di fare questo test, e in questo momento è un’area “bleeding edge” della medicina. Come abbiamo discusso altrove, è molto insolito che la risonanza magnetica scopra un tumore in una persona con la “classica” malattia di Menière, quindi neanche questo è un buon motivo per fare la risonanza magnetica.

L’attuale metodo “standard” sembra includere l’imaging a 4 ore dopo l’iniezione IV in uno scanner 3T, utilizzando altamente T2 pesato Flair. Il Flair è un recupero di inversione attenuato dal fluido. Il contrasto si accumula nella perilinfa che appare luminosa su Flair. Il compartimento endolinfatico appare scuro.

Alcuni gruppi suggeriscono di usare gadolinio a doppia dose. Il metodo di iniezione di gadolinio attraverso il trabecolato o attraverso la tuba di eustachio, anche se più sensibile, è meno utilizzato. Quando viene utilizzato, l’imaging viene fatto 24 ore dopo.

Questo metodo sembra avere molto successo nel documentare l’idrope nei pazienti di Meniere (Ito et al, 2016). Questo metodo è “emergente” e non è offerto dalla maggior parte dei reparti di radiologia.

Dr. A Sephardi (2015), è stato così gentile da fornire le immagini qui sotto che sono esempi di risonanza magnetica in pazienti con Meniere. Hanno usato una tecnica di sottrazione ora che mostra il segnale della perilinfa come bianco, l’endolinfa come nero, e l’osso circostante come un grigio medio. Questo rende più facile distinguere il labirinto membranoso dalla capsula ottica in alcune aree. Il testo qui sotto e le immagini sono del Dr. Sephardi:

Sacculo e coclea normali (immagine dal Dr. A. Sephardi)	Utricolo normale. Sephardi)

Dotti cocleari dilatati nella malattia di Meniere e sacculo dilatato.(immagine dal Dr. A. Sephardi)	Utricolo dilatato nella malattia di Meniere. (immagine dal Dr. A. Sephardi)

Nei pazienti normali, l’utricolo è ben visibile e occupa circa il 50% del vestibolo a livello del canale semicircolare laterale, mentre il sacculo e il condotto cocleare sono impercettibilmente piccoli. Queste aree appaiono virtualmente riempite interamente di perilinfa (bianca). Con l’idrope, la saccula riempie il vestibolo anteriore/inferiore e il dotto cocleare si dilata fino a cancellare la scala vestibolare. L’effetto netto è la comparsa di bande bianche e nere alternate nella coclea. L’idrope dell’utricolo è meno comune e di solito si vede solo se c’è anche l’idrope della saccula e del dotto cocleare.

Asimmetria nel segnale della perilinfa post-contrasto con un segnale più alto sul lato sintomatico nella malattia di Meniere unilaterale. (immagine del Dr. A. Sephardi)

Il Dr. Sephardi ha dichiarato — “Valutiamo anche abitualmente l’asimmetria del segnale di perilinfa post-contrasto. Spesso vediamo una maggiore intensità del segnale perilinfatico sul lato sintomatico nella MD unilaterale. Crediamo che questo sia dovuto all’aumento della permeabilità della barriera sangue-labirinto. Questo maggiore effetto post-contrasto (miglioramento del lato patologico) è stato originariamente pubblicato da Yamazaki et al, 2012.

Rassegna della letteratura 2012-2019:

• Shi et al (2019) hanno riferito di idrope endolinfatica parziale in pazienti sottoposti a imaging con gadolinio IV ritardato di 4 ore. Hanno riportato “Dei 338 pazienti raccolti con MD definito, 19 pazienti (5,6%) avevano ELH vestibolare unilaterale (N = 18) o ELH cocleare (N = 1), e 4 pazienti (1,2%) con ELH bilaterale avevano ELH cocleare controlaterale”. Questi dati sono un po’ difficili da interpretare dato che dipendono da una correlazione di criteri clinici con l’imaging. Ci si potrebbe chiedere cosa potrebbe rivelare l’imaging in un numero simile di pazienti senza sintomi dell’orecchio interno (cioè o udito o vertigini).
• Shi et al (2018). Questo studio ha riportato che il 96,1% di 154 pazienti con Meniere “definito” aveva idrope. Hanno usato un imaging ritardato di 4 ore Hanno anche notato un “effetto di contrasto elevato” sul lato interessato.
• Keller et al (2017) hanno riferito che l’idrope può essere rilevato dalla risonanza magnetica standard. .
• Wu et al (2016) hanno riferito che l’idrope su MRI è correlata all’udito. È stata usata un’iniezione intratimpanica bilaterale. .
• Sephardi et al (2016) hanno riportato l’inversione dell’idrope in seguito al trattamento diuretico. Questo è un importante progresso considerando la letteratura che suggerisce che il trattamento diuretico è inefficace nella malattia di Meniere.
• Ito et al (2016) hanno riferito che “L’EH cocleare era presente nel 3,3% di 30 orecchie di 15 controlli, nel 6,3% di 32 orecchie controlaterali (contro) di 32 uMD, nel 62,5% di 32 orecchie colpite di 32 uMD, e nel 55,6% di 18 orecchie colpite di nove bMD. EH vestibolare è stato osservato in 6.7% delle orecchie di controllo, 3.1% delle orecchie contra-uMD, 65.6% delle orecchie uMD affetti, e in 55.6% delle orecchie bMD interessati. O cocleare o vestibolare EH era presente in 10.0% delle orecchie di controllo, 6.3% delle orecchie contra-uMD, 81.3% delle orecchie uMD affetti, e 44.4% delle orecchie bMD affetti”. Questo mostra approssimativamente un ritrovamento di idrope 10 volte maggiore nei pazienti MD. Questo studio non menziona cecità.
• Sepahdari et al (2015) ha riferito che utilizzando 3D-Flair MRI, proiezioni 3D MIP erano superiori alle immagini 2D.
• Liu et al (2015) ha riferito che 3D flair eseguito su un’unità 3T 24 ore dopo l’iniezione IT di gadolinio. Commento: L’iniezione IT non è il metodo usuale. Pensiamo che questo potrebbe essere un po’ rischioso.
• Un altro Liu (2014) ha riportato in soggetti normali, sempre utilizzando 3D Flair e un’unità 3T, che 24 ore dopo l’installazione di gadolinio attraverso l’ET, che il valore normale dello spazio endolinfatico nella coclea varia tra 7-27%, e nel vestibolo, 17-39%. Non sono stati notati cambiamenti nell’udito o nella timpanometria dall’installazione del gadolinio.
• Hormann et al(2015) hanno riferito nuovamente utilizzando la risonanza magnetica 3T con sequenze FLAIR e T2DRIVE altamente pesate. Hanno riferito che lo spazio endolinfatico era più grande nei pazienti con Meniere prolungato.
• Nonoyama et al (2014) hanno riportato i risultati della scansione 3D Flair in pazienti con 0,2 mg/kg di GBCA. La risonanza magnetica è stata eseguita 4 ore dopo IV GBCA.
• Mukaida, T., et al. (2014). “Risonanza magnetica valutazione di idrope endolinfatica in casi con otosclerosi”. Otol Neurotol.
• Liu Y (2014) ha riferito che la chirurgia del sacco ha ridotto il volume endolinfatico. Questo è stato fatto con scansioni ritardate di 24 ore dalla somministrazione attraverso la tuba di eustachio.
• Homann (2014) ha riportato l’uso di HT2w-Flair 4 ore dopo il contrasto IV.
• Hagiwara, M., et al. (2014). Suggerito che la mappa a colori 3D era superiore alla risonanza magnetica in scala di grigi.
• Gu et al (2014) ha suggerito che un sistema di punteggio formale ha fornito accuratezza diagnostica. Questo ha un certo senso.
• Barath (2014) ha riferito che la sequenza di recupero di inversione 3D 4 ore dopo il contrasto IV è stata identificata con alta affidabilità in 53 pazienti.
• Uno et al (2013) hanno riferito che la chirurgia del sacco ha ridotto l’idrope come misurato da FLAIR 4 ore o 24 ore dopo il contrasto IV.
• Uno et al (2013) ha riferito che sia la somministrazione intratimpanica o IV Gd era equivalente. I criteri erano i seguenti: Lo spazio endolinfatico è stato rilevato come un’area a bassa intensità di segnale, mentre lo spazio perilinfatico circostante ha mostrato un’alta intensità con contrasto Gd. Quei casi in cui le aree a basso segnale corrispondenti al condotto cocleare potevano essere chiaramente notate, sono state classificate come idrope cocleare. Quando la maggior parte del vestibolo era occupata da un’area a basso segnale in più della metà delle immagini, è stata classificata come idrope vestibolare.
• Shimono et al (2013) hanno valutato 3T MRI 4 ore dopo l’iniezione IV o 24 ore dopo l’iniezione intratimpanica, in pazienti con SNHL acuta a basso tono.
• Seo et al (2013) hanno commentato che “l’idrope della coclea e l’idrope vestibolare (sacculare) sono facilmente visualizzabili con queste tecniche. Idrope, come visualizzato su MRI, può essere un mezzo affidabile per la diagnosi della malattia di Meniere; questo è supportato da correlazioni appropriate con test funzionali vestibolari uditivi” Hanno usato 3T contrasto MRI.
• Kato et al (2013) ha suggerito che idrope che predomina nel vestibolo hanno più sintomi vestibolari che idrope nella coclea.
• Lida et al (2013) hanno riferito che il contrasto intratimpanico e IV si localizza in modo diverso nell’orecchio, con una distribuzione più uniforme nel gruppo IV.
• Gurkov et al (2013) hanno riferito che il farmaco betahistine non ha avuto alcun effetto sull’idrope misurata da MRI. Commento: Questo si adatterebbe meglio con l’idea che la betaistina non ha effetto sull’idrope.
• Sano et al (2012) hanno trovato che il ritardo di 4 ore è più efficace di quello di 10 minuti. Hanno usato una dose di 0,1/kg. Questa è una dose bassa.
• Grieve et al (2012) hanno dichiarato che è possibile l’imaging dell’idrope utilizzando uno scanner da 1,5 T. Hanno usato 24 ore di imaging dopo l’iniezione IT.

Come ordinare una risonanza magnetica per l’idrope.

Rx: RM 3T dell’orecchio interno, 3D Flair, 4 ore dopo la doppia dose di gadolinio IV.

Non basta semplicemente ordinare questo test. Bisogna anche stabilire un “protocollo” con i vostri radiologi, che devono anche fare più lavoro per interpretarli. Pensiamo che idealmente i radiologi dovrebbero fornire il rapporto tra il volume dell’endolinfa e il volume della perilinfa, sia per la coclea che per il vestibolo. Maggiori informazioni su questo si trovano di seguito.

La variante FLAIR è a volte costante o ha un flip angle variabile.

Investigatori	Dose di Gad	Spessore (mm)	TR (ms)	TE (ms)	TI (ms)	Angolo di ribaltamento	Matrice	Bandwidth	Turbo	Misc
Barath et al (2014)	0.2 mmol/kg (doppio)	0.8	6000	177	2000	180	384	213	27
Yamazaki et al (2012)	0.2 mmol (doppio)	0.8	9000	458	2500	120	256
Ito et al (2016)	0.2 ml/kg (standard)				2250						Sottratto PEI da PPI
Sephardi et al(2015)	0.2 mmol/kg (doppio)	0.8	9000	534	2350	120	320×260			Fov 200×167

Ci sono molte opzioni come andare su questo come può essere visto dalla tabella sopra.

Il piano di imaging è assiale, non coronale o sagittale.

La maggior parte degli autori recenti usano il “costrasto a doppia dose”, che è 0,2 mmol/kg. Questo può creare un po’ di confusione perché la dose standard di ml/kg è 0,2 ml/kg, che può essere confuso con lo 0,2 mmol/kg. Una dose di 0,4 mL/Kg di peso corporeo equivale a 0,2 mmol/kg di peso corporeo. (Yamazaki et al, 2012; Nakashima et al, 2010).

Ci sono innumerevoli varianti di FLAIR con quasi ogni carta optando per una diversa combinazione di parametri. Sephardi et al (2015) hanno notato che le immagini hT2w-3D flair erano preferibili al T2 Flair standard.

Anche se spesso non viene menzionato, si ha anche bisogno di una sequenza MRI che mostri sia la perilinfa che l’endolinfa per aiutare a determinare l’area dell’intero labirinto.

Ito et al (2016) hanno usato “cisternografia MRI pesantemente pesata in T2 — (hT2W MRC) per questo scopo.

Barah et al (2014) hanno usato una sequenza T2 pesata “SPACE”. Sephardi et al (2015) hanno fatto lo stesso usando una cisternografia SPACE 3D turbo spin echo T2 (su uno scanner Siemans Skyra).

Un altro gruppo, Bykowski et al (2015) ha usato Fiesta come confronto. Fiesta è il nome GE per una sequenza di eco di gradiente a stato stazionario. La denominazione di questi protocolli varia a seconda del produttore del dispositivo MRI.

Come leggere una risonanza magnetica per l’idrope

Quindi quello che si sta cercando è la percentuale di endolinfa dello spazio fluido totale sia nella coclea che nel vestibolo.

Nei soggetti normali, Liu et al (2012) hanno trovato che l’endolinfa (area nera) in 20 soggetti normali rappresenta l’8-26% dello spazio fluido all’interno della coclea, e il 20-41% del vestibolo. Questo studio è stato fatto usando un colorante inserito attraverso la tuba di eustachio e 24 immagini ritardate – quindi un po’ come mele e arance rispetto all’attuale standard in evoluzione. Si potrebbe pensare che ci sarebbe più colorante e una migliore definizione rispetto agli studi successivi che utilizzano il contrasto IV.

Il problema con la metodologia attuale è che l’imaging è imperfetto (fuzzy), e la congettura è necessaria per stimare questi numeri.

Metodo di interpretazione della RM per l’idrope, secondo Barath et al (2014).

Il metodo generale è quello di fare immagini Flair assiali ad alta risoluzione dell’orecchio interno, ingrandirle digitalmente, trovare strutture note (cioè coclea, vestibolo, canali semicircolari), e determinare quanto di loro (cioè l’area) è bianco (perilinfa) vs nero (endolinfa). Più nero significa più idrope. Più grandi “strisce” nella coclea, e una più grande area nera nel vestibolo, e la perdita delle anse previste dei canali semicircolari significa più idrope. Ci sono alcuni problemi pratici in quanto questi protocolli possono richiedere 15 minuti (Bykowski et al, 2015) — circa 5 minuti per il FLAIR e altri 5 minuti per una sequenza di confronto non-flair. Inoltre, i radiologi impiegano più tempo per leggerli perché devono calcolare le aree.

Barath et al (2014) hanno usato tre serie di sezioni assiali — “sotto il livello midmodiolare”, “livello midmodiolare”, e “sopra il livello midmodiolare”. In altre parole, attraverso il centro, e (presumibilmente) una sezione sopra e sotto. Un esempio di questi è mostrato qui sotto. L’utricolo è più alto e la saccula è più bassa, e l’utricolo è più orientato orizzontalmente della saccula.

Poiché l’endolinfa è nera su questo tipo di imaging, ci si potrebbe chiedere – – come si può vedere l’endolinfa rispetto ad altre strutture nere come l’osso circostante? Anche se Barath (2014) non è esplicito, dalla loro figura 2, sembra che abbiano usato una sequenza altamente pesata in T2 (chiamata “SPACE”), alla risoluzione di 0,4 mm con l’obiettivo di vedere il fluido se ha o meno contrasto. Questo dovrebbe mostrare sia l’endolinfa che la perilinfa allo stesso tempo. Così sembra che usino due diverse risoluzioni d’immagine, e che abbiano confrontato il Flair con il T2 quando c’erano difficoltà a decidere cosa fosse endolinfa e perilinfa.

Sephardi et al (2015) hanno riferito riguardo al loro metodo che “è stata identificata un’immagine assiale attraverso il vestibolo a livello del LSC. Una regione di interesse a mano libera è stata disegnata intorno al VES e l’area ROI è stata registrata. Un secondo ROI a mano libera è stato disegnato intorno all’intero vestibolo che comprendeva sia la perilinfa vestibolare (segnale luminoso) che l’endolinfa vestibolare (segnale scuro). Il rapporto VES/vestibolo è stato poi calcolato. Così Sephardi et al hanno quantificato l’idrope vestibolare, ma non hanno misurato l’idrope cocleare. Questi autori hanno anche notato che l’endolinfa era a volte difficile da distinguere dall’osso ad alcuni livelli, e hanno raccomandato di calcolare l’idrope a livello del LSC.

Scale di valutazione:

Una caratteristica comune alle scale di valutazione è che differiscono tra la coclea e il vestibolo. Ciò è dovuto alla differenza di volume del compartimento endolinfatico in queste due strutture nei soggetti normali.

Criteri dell’ospedale di Nagoya da Nakashima et al, 2009.	Punteggio del vestibolo da Nakashima et al, 2009. Sulla destra, l’area della porzione più scura e di quella potenziata (perilinfa) del vestibolo sono delineate. Il documento afferma che il rapporto di area qui tra l’interno e l’esterno è del 67,5%.

Nakashima et al (2009) hanno usato la “scala Nagoya 2008”. Hanno confrontato il rapporto tra lo spazio endolinfatico e la somma dello spazio endolinfatico e perilinfatico. Si noti che le immagini di cui sopra sono state fatte con contrasto nell’orecchio medio piuttosto che con contrasto intravenoso – cioè è presumibilmente più alta concentrazione.

Per il labirinto vestibolare, nessun idrope è stato definito come < 1/3. Idrope lieve tra 1/3-1/2, e “idrope significativo”, maggiore del 50%.

Per la coclea, l’idrope lieve è stata definita come l’area dello spazio endolinfatico non superiore all’area della scala vestibuli, e in “idrope significativa”, lo spazio endolinfatico nell’area della coclea ha superato l’area della scala vestibuli. Come illustrato sopra, c’è chiaramente una certa opportunità di giudizio soggettivo nel decidere i confini dello spazio perilinfatico, così come nel decidere come separare la perilinfa come parte del vestibolo dalla perilinfa in altre strutture dell’orecchio interno.

Esempio di punteggio da Barath et al, 2014. A sinistra è la sequenza Flair dove l’endolinfa è nera e la perilinfa è bianca, a destra è la sequenza T2 dove il fluido, endolinfa o perilinfa, è tutto bianco.

Barath et al (2014) hanno anche suggerito 6 diverse valutazioni: Gradi 0-2 (normale, lieve e grave), e cochear o vestibolare.

Barath et al (2014) hanno dichiarato che più del 50% (nero) all’interno del volume totale della saccula e dell’utricolo era richiesto per il loro grado di idrope 1 (lieve). Il grado 2 (grave) era 100% nero. Rispetto ai criteri di Nagoya, il Barath “lieve” è equivalente al Nagoya “significativo” – quindi il sistema Barath è più conservativo in quanto richiede più idrope per essere valutato come anormale, per il vestibolo.

Barath et al non ha fornito criteri quantitativi per la valutazione dell’idrope cocleare, ma presumibilmente ci vorrebbero più “strisce” prominenti della coclea per essere valutato come lieve o grave. Poiché Barath et al non ha fornito criteri numerici, qui si dovrebbe presumibilmente utilizzare i criteri di Nagoya.

Scritto da: Timothy C. Hain, MD di Chicago Dizziness and Hearing.